臨床藥師主導(dǎo)老年2型糖尿病患者管理的效果分析

洪磊 林燕芳 蔡莉莉 周虹 林志強(qiáng)

[摘要]目的探討臨床藥師主導(dǎo)的老年2型糖尿病患者管理模式對(duì)改善血糖臨床指標(biāo)和藥物不良反應(yīng)的影響。方法選擇2019年1—9月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的100例老年2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（ n=50）和觀察組（ n=50），對(duì)照組患者采用本院傳統(tǒng)的慢性疾病管理模式，觀察組患者在原來慢性疾病管理模式的基礎(chǔ)上增加了臨床藥師的主動(dòng)干預(yù)，包括藥物重整、醫(yī)囑審核、用藥咨詢、用藥教育、用藥監(jiān)護(hù)，對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者在干預(yù)前后空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和低血糖等藥物不良反應(yīng)的變化情況。結(jié)果觀察組患者干預(yù)后的 FPG、2 h PG、HbA1c 和藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論臨床藥師主導(dǎo)老年2型糖尿病管理可提高老年患者用藥的有效性和安全性，為構(gòu)建新的慢性疾病管理藥學(xué)服務(wù)模式提供了參考。

[關(guān)鍵詞]臨床藥師;老年;2型糖尿病;慢性疾病管理

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）22-0125-04

Analysis of the effect of clinical pharmacist leading management of elderly patients with type 2 diabetes

HONG? Lei?? LIN? Yanfang?? CAI? Lili?? ZHOU? Hong?? LIN? Zhiqiang

Department of Pharmacy， Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fujian， Quanzhou 362000，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of the clinical pharmacist leading management mode for elderly patients with type 2 diabetes （T2D） on improving the clinical indicators of blood glucose and the adverse drug reactions. Methods A total of 100 elderly T2D patients who were hospitalized in the endocrinology department of Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University from January to September 2019 were selected as the study subjects and divided into the control group （n=50） and the observation group （n=50） according to the random number table method. The control group used traditional chronic disease management mode of our hospital， while patients in the observation group also received active intervention of clinical pharmacist in addition to the original chronic disease management， including medication reconciliation， medical order review， medication consultation， medication education， and medication monitoring. All patients were followed up for 6 months to observe the changes fasting plasma glucose （FPG）， 2-hour postprandial blood glucose （2 h PG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， and the hypoglycemia and other adverse drug reactions before and after intervention in the two groups. Results The levels of FPG， 2 h PG， HbA1c and total incidence of adverse drug reactions in the observation group after intervention were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion The clinical pharmacist leading management of elderly T2D patients can improve the effectiveness and safety of medication for elderly patients， and provide a reference for constructing a new chronic disease management pharmaceutical service mode.

[Key words] Clinical pharmacist; Old age; Type 2 diabetes; Chronic disease management

隨著我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年2型糖尿病患者數(shù)量日益增長。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上的老年人群糖尿病患病率已接近或超過20%[1-2]，糖尿病及其并發(fā)癥給患者的健康和社會(huì)的發(fā)展帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。老年糖尿病患者具有并發(fā)癥和伴發(fā)癥多、癥狀不典型、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、共病用藥多、自我管理能力差等特點(diǎn)，因此老年糖尿病患者的診治亟需專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員全程化管理。而臨床藥師作為兼具藥物知識(shí)和臨床知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員，可以充當(dāng)教育者和指導(dǎo)者，是為糖尿病患者提供慢性疾病管理的合適人選[3]。但目前尚未見到臨床藥師主導(dǎo)的針對(duì)老年2型糖尿病患者的管理。本研究選取我院內(nèi)分泌科住院治療的老年糖尿病患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，觀察組通過臨床藥師主導(dǎo)慢性疾病管理，提供全程化、個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，分析評(píng)價(jià)臨床藥師在參與老年2型糖尿病患者慢性疾病管理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1—9月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院接受治療的100例老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象，男53例（53.00%），女47例（47.00%），年齡60～80歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。其中對(duì)照組男26例，女24例，平均年齡（68.54±5.08）歲，體重指數(shù)（23.71±2.28）kg/m2，糖尿病病程（11.48±7.54）年;研究組男27例，女23例，平均年齡（69.12±5.48）歲，體重指數(shù)（23.96±2.24）kg/m2，糖尿病病程（11.50±7.54）年。對(duì)照組與觀察組的性別、年齡、體重指數(shù)、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲;②符合 WHO 對(duì)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);③糖化血紅蛋白（HbA1c）水平6.5%～13.0%;④2型糖尿病患者的病程大于3個(gè)月;⑤擁有智能手機(jī)，愿意接受臨床藥師糖尿病慢性疾病管理，愿意接受臨床藥師對(duì)其隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者;②合并重度心、肝、腎、肺功能不全者;③合并腫瘤、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;④合并急、慢性感染者;⑤有精神障礙或語言障礙者。

1.2方法

對(duì)照組患者采用本院傳統(tǒng)慢性疾病管理模式，由醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行用藥指導(dǎo)，臨床藥師不主動(dòng)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。觀察組患者在原來慢性疾病管理模式的基礎(chǔ)上，增加了臨床藥師的主動(dòng)干預(yù)，通過以下方面進(jìn)行全程糖尿病管理：（1）對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康教育。臨床藥師對(duì)入院的患者建立健康檔案并進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估，通過發(fā)放宣教手冊(cè)，觀看視頻資料，開展糖友講座，線上線下用藥咨詢等形式講解糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥防治等知識(shí)，以提高老年患者的自我管理能力。（2）對(duì)患者進(jìn)行糖尿病合理用藥指導(dǎo)。①口服降糖藥用藥指導(dǎo)（如用法用量、用藥時(shí)間、藥物相互作用等）;②胰島素、 GLP-1受體激動(dòng)劑注射制劑技術(shù)指導(dǎo);③糖尿病特殊人群用藥指導(dǎo)（如肝、腎功能不全者，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高者等）;④糖尿病慢性并發(fā)癥用藥指導(dǎo)（如糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、下肢血管病變等）;⑤其他慢性疾病用藥指導(dǎo)（如高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、腦血管病等）;⑥特殊情況用藥指導(dǎo)（如降糖藥漏服、錯(cuò)服等情況）;⑦應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)。（3）參與藥物治療方案的制訂與調(diào)整。臨床藥師通過藥學(xué)查房、用藥重整、醫(yī)囑審核協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化并制訂藥物治療方案，特別是要結(jié)合老年人的病程、并發(fā)癥情況、體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、血糖特點(diǎn)等具體情況個(gè)體化給藥，并根據(jù)血糖變化情況，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換藥物。（4）開展微信、短信及電話隨訪。出院后加強(qiáng)對(duì)用藥過程中血糖監(jiān)測(cè)和藥物不良反應(yīng)等情況的監(jiān)管，了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖情況，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，并督促復(fù)查糖尿病相關(guān)臨床指標(biāo)，并將隨訪內(nèi)容記錄于個(gè)人健康檔案中。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者開展6個(gè)月的隨訪，觀察兩組患者干預(yù)前后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）、 HbA1c 變化情況，并對(duì)兩組患者使用降糖藥物后的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（ x ±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較

干預(yù)前，兩組患者的 FPG、2 h PG 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;干預(yù)后，兩組患者的 FPG、2 h PG 均較干預(yù)前降低，且觀察組降低程度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），見表1。

2.2兩組患者干預(yù)前后HbA1c水平比較

干預(yù)前，兩組患者的 HbA1c 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;干預(yù)后，兩組患者的 HbA1c 水平均較干預(yù)前降低，且觀察組降低程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生低血糖5例，腹瀉3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.00%;觀察組發(fā)生低血糖1例，腹瀉1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000， P=0.046），見表3。

3討論

隨著我國老齡化社會(huì)的快速進(jìn)展，老年人糖尿病患病率明顯增加，將成為糖尿病的主要人群[4]。多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”癥狀，同時(shí)老年糖尿病患者并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病較多。在我國老年糖尿病患者的知曉率、診斷率、控制率均不高，血糖總體控制水平不理想。有研究[5-7]表明，良好的自我管理水平對(duì)糖尿病血糖控制具有積極的促進(jìn)作用。老年患者智能和體能下降，常伴防護(hù)能力下降，跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，認(rèn)知障礙、抑郁及用藥增多[8]，用藥依從性差[9]等，這些都對(duì)老年糖尿病患者的自我管理帶來負(fù)面影響，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此加強(qiáng)糖尿病教育，提高用藥依從性在老年糖尿病的治療中具有重要意義。

近年來，隨著臨床藥師參與臨床藥物治療的逐漸深入，臨床藥師在慢性疾病管理中發(fā)揮著越來越大的作用，包括在糖尿病[10]、高血壓[11-12]、冠心病[13]、心衰[14]、慢性阻塞性肺疾病[15]等，同時(shí)血糖、血壓、血脂、BMI 等指標(biāo)均得到良好的改善。在老年糖尿病治療管理中，我院臨床藥師通過多種方式為老年患者提供飲食和用藥指導(dǎo)，提高老年患者的用藥依從性;通過用藥重整和用藥咨詢，發(fā)現(xiàn)老年患者的用藥錯(cuò)誤并及時(shí)糾正，同時(shí)解答老年患者的用藥疑惑;通過醫(yī)囑審核干預(yù)不合理用藥情況，優(yōu)化患者藥物治療方案;通過個(gè)體化的用藥監(jiān)護(hù)，減少降糖藥相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，并指導(dǎo)低血糖等藥物不良反應(yīng)的處理。同時(shí)臨床藥師定期對(duì)出院患者進(jìn)行電話、短信、微信隨訪，通過跟蹤患者的血糖情況，及時(shí)調(diào)整降糖藥用藥方案。針對(duì)老年特殊人群，臨床藥師還發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年糖尿病患者用藥進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)：對(duì)低血糖風(fēng)險(xiǎn)大的老年患者，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥，防止低血糖的發(fā)生;對(duì)多病共存的老年患者，避免選擇加重原發(fā)疾病的降糖藥;對(duì)多重用藥的老年患者，識(shí)別潛在的藥物相互作用，減少老年患者的藥源性損害。

本研究中兩組患者的 FPG、2 h PG 均較干預(yù)前降低，且觀察組降低程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。觀察組干預(yù)后的 HbA1c 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。同時(shí)觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。以上結(jié)果表明臨床藥師對(duì)老年糖尿病慢性疾病管理的藥學(xué)干預(yù)取得了明顯的成效。

綜上所述，臨床藥師主導(dǎo)老年2型糖尿病患者的管理，通過用藥重整、醫(yī)囑審核、用藥咨詢、用藥教育、用藥監(jiān)護(hù)等一系列藥物治療環(huán)節(jié)，提高了老年2型糖尿病患者的用藥依從性及自我管理水平，降低了老年2型糖尿病患者的血糖水平，同時(shí)減少了發(fā)生藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率，保障了老年人用藥的有效性和安全性。臨床藥師主導(dǎo)慢性疾病管理通過全程化藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中體現(xiàn)了自身價(jià)值，對(duì)老年糖尿病的防治具有重要意義，為構(gòu)建新的慢性疾病管理藥學(xué)服務(wù)模式提供了參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Wang L，Gao P，Zhang M，et al.Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013[J]. JAMA，2017，317（24）：2515-2523.

[2]Li Y，Teng D，Shi X，et al.Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association： national cross sectional study[J].BMJ，2020，369.

[3]李全志，甄健存，潘鵬玉，等.臨床藥師主導(dǎo)慢病管理對(duì)改善2型糖尿病患者臨床指標(biāo)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].臨床藥物治療雜志，2015，13（6）：29-33.

[4]中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝分會(huì)，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（解放軍總醫(yī)院），中國老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫組.中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(shí)（2018年版）[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（9）：626-641.

[5]American Diabetes Association.5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes： Standards of Medical Care in Diabetes-2020[J].Diabetes Care，2020，43（Suppl 1）：S48-S65.

[6]Powers MA，Bardsley JK，Cypress M，et al.Diabetes self-management education and support in adults with type 2 diabetes： a consensus report of the American Diabetes Association， the Association of Diabetes Care & Education Specialists， the Academy of Nutrition and Dietetics， the American Academy of Family Physicians， the American Academy of PAs， the American Association of Nurse Practitioners， and the American Pharmacists Association[J]. Diabetes Care，2020，43（7）：1636-1649.

[7]宋再偉，胡楊，李靜，等.藥學(xué)干預(yù)對(duì)2型糖尿病住院患者治療依從性的影響[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2020，36（15）：2340-2342.

[8]Laiteerapong N，Karter AJ，Liu JY，et al.Correlates of Quality of Life in Older Adults With Diabetes[J].Diabetes Care，2011，34（8）：1749-1753.

[9]賀洪梅，蔡恒，榮青蜂，等.影響老年慢性病患者用藥依從性的因素調(diào)查及應(yīng)對(duì)措施[J].中國藥物與臨床，2020，20（10）：1622-1624.

[10]凌心，周玉，黃金岳，等.臨床藥師主導(dǎo)的中青年2型糖尿病患者管理的效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（19）：210-213.

[11]嚴(yán)思敏，羅雪梅，楊賢，等.臨床藥師參與治療管理對(duì)門診2型糖尿病合并高血壓患者血壓控制的影響[J].藥學(xué)與臨床研究，2020，28（2）：153-156.

[12]何芳玲，袁意敬，符艷芬，等.臨床藥師利用智能血壓計(jì)對(duì)社區(qū)高血壓患者提供藥學(xué)服務(wù)的影響研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2019，22（11）：1194-1198.

[13]肖昌錢，忻尚平，廉洪，等.臨床藥師干預(yù)對(duì)老年冠心病患者康復(fù)治療效果的影響[J].中國藥師，2019，22（6）：1109-1111.

[14]陳亞芳，趙玉琴，董文彬，等.藥學(xué)干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭患者再住院及費(fèi)用的影響[J].中國藥業(yè)，2020，29（18）：29-31.

[15]潘興，王黎青，王慧鈴.患者教育對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者干粉吸入劑使用正確率及依從性的影響[J].臨床肺科雜志，2019，24（11）：1952-1956.

（收稿日期：2021-05-26）