當(dāng)人們談精神障礙病恥感時(shí)，人們談些什么？

楊蘊(yùn)萍 王向群 李子秋

在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的新時(shí)代背景下，物質(zhì)生活日益豐富的同時(shí)，也給人們精神生活帶來一定的挑戰(zhàn)。根據(jù)近期發(fā)表在《柳葉刀》精神病學(xué)子刊上的中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查，我國(guó)精神障礙患病率為9.32%?！吨袊?guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告（2019—2020）》指出，自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，隨著心理健康知識(shí)的宣傳普及，公眾的心理健康意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)。然而即使在這樣的背景下，人們對(duì)于精神障礙的病恥感依然顯著存在。

早在20世紀(jì)90年代，西方學(xué)者就指出病恥感將成為精神衛(wèi)生領(lǐng)域工作中最大的障礙。研究顯示，64.5%的精神障礙患者有病恥感體驗(yàn)，55.9%的患者確實(shí)經(jīng)歷過公眾的歧視。病恥感不僅干擾就醫(yī)行為，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，成為患者康復(fù)路上的攔路虎，甚至是自殺預(yù)防工作的絆腳石。那么該如何科學(xué)看待精神障礙，減少病恥感，提升國(guó)民心理健康素養(yǎng)水平，助力健康中國(guó)行動(dòng)？國(guó)內(nèi)精神心理衛(wèi)生領(lǐng)域知名前輩和美國(guó)執(zhí)照心理學(xué)家會(huì)有怎樣的觀點(diǎn)呢。

第一部分 精神障礙病恥感現(xiàn)象及其心理分析

20世紀(jì)60年代，社會(huì)學(xué)家歐文·戈夫曼認(rèn)為病恥感是患者對(duì)自身所患疾病產(chǎn)生的一種內(nèi)心的羞恥體驗(yàn)，是一種患病后的心理應(yīng)激反應(yīng)。病恥感作為一個(gè)涉及社會(huì)學(xué)、人文學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科范疇的復(fù)雜問題，引發(fā)了學(xué)界的討論。

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如何看待不同時(shí)代下精神障礙病恥感的演變？病恥感背后人們?cè)趽?dān)心什么？

楊蘊(yùn)萍：病恥感其實(shí)一直是存在的，它與一個(gè)人所處的社會(huì)文化背景有關(guān)聯(lián)。社會(huì)地位越高，能力越強(qiáng)的人，接受程度可能越差。社會(huì)地位與經(jīng)濟(jì)能力較困頓的人，如果本人或家人得了精神障礙，可能會(huì)有一種雪上加霜的感覺，甚至覺得命運(yùn)不公平。不同的社會(huì)經(jīng)歷，不同的家庭背景帶來病恥感的強(qiáng)度可能都不太一樣。

此外，病恥感與一種心理上的完整性被損害有關(guān)，就如同喪失了身體上的完整性一樣。精神障礙在某種程度上意味著一個(gè)人心理調(diào)節(jié)能力的部分喪失，這會(huì)給個(gè)體的自尊和自戀帶來沖擊。個(gè)體可能會(huì)覺得自己不完整了，渴望被看見、被保護(hù)的同時(shí)又害怕內(nèi)心的脆弱被發(fā)現(xiàn)，這兩種矛盾的情緒體驗(yàn)會(huì)導(dǎo)致心理上的沖突和糾結(jié)。一般來說，越是擔(dān)心被歧視和排斥，病恥感就會(huì)越強(qiáng)。

王向群：隨著社會(huì)的進(jìn)步，精神障礙越來越常見，且往往存在大量的軀體不適的癥狀，但很多人都還在綜合醫(yī)院就診。軀體癥狀的根源其實(shí)是神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂后出現(xiàn)的軀體反應(yīng)。經(jīng)過一系列檢查沒有可證實(shí)的軀體疾病，這個(gè)時(shí)候綜合醫(yī)院的醫(yī)生就會(huì)建議到精神心理科就診。早期有些人不得已來到精神科就使用非實(shí)名就診，現(xiàn)在有些人要求改病例等，這些都是病恥感的一種體現(xiàn)。

從社會(huì)學(xué)角度分析，人們對(duì)精神心理問題的接受程度往往先是抗拒。公眾常常認(rèn)為精神障礙就是意志不堅(jiān)強(qiáng)，或者受到很嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷等。特別是一些嚴(yán)重的精神障礙患者，在急性期很多言行表現(xiàn)會(huì)超出正常的范疇，可能給周圍人造成很大的影響，事后他可能就會(huì)覺得很沒面子而產(chǎn)生病恥感。

李子秋：首先，疾病本身的抽象性。對(duì)于精神障礙的理解通常是基于生物-心理-社會(huì)模型，在某種意義上來說，它的復(fù)雜性和抽象性就導(dǎo)致很難用單一的維度或指標(biāo)去評(píng)量一個(gè)人的心理疾病。一些文化和宗教將心理疾病說成是被魔鬼控制了等一些怪力亂神的理論，由于這種模糊性和不確定性讓大家對(duì)心理疾病有更多的恐懼，也更容易有一些羞恥感。

其次，認(rèn)為是可控的。大眾很容易將精神障礙和一個(gè)人的道德品質(zhì)、意志薄弱聯(lián)系在一起，認(rèn)為通過自己就可以調(diào)節(jié)好。研究表明，很多心理疾病都是有生物基礎(chǔ)的，并不可控。人們對(duì)于脆弱感的回避，認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)就是不去尋求幫助，這種偏見和早期的疾病模型也會(huì)強(qiáng)化病恥感。

最后，擔(dān)心被貼上標(biāo)簽或者失去特權(quán)。精神障礙其實(shí)是滲透在我們的語(yǔ)言當(dāng)中的，好比用“神經(jīng)病”或“精神分裂”去言語(yǔ)攻擊他人。其實(shí)這些用詞理想上應(yīng)該是中性的，但是由于這種系統(tǒng)性的偏見，很多人擔(dān)心一旦有這些標(biāo)簽的話，不管是個(gè)人生活還是職場(chǎng)生涯可能會(huì)遇到一些歧視，這也代表他可能會(huì)失去一些社會(huì)特權(quán)，這些都會(huì)增加個(gè)體的病恥感。

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怎么理解普通大眾在群體中“戲稱”自己“抑郁”“強(qiáng)迫”等精神障礙，是否會(huì)因此忽視真正精神障礙患者的痛苦？

楊蘊(yùn)萍：第一，恰恰是因?yàn)樾睦斫】?、心理衛(wèi)生知識(shí)的宣傳普及，大眾用這種自嘲的方式描述心情，這在一定意義上可能是一個(gè)群體的進(jìn)步。有的人知道自己輕度抑郁后導(dǎo)致學(xué)習(xí)和工作能力下降，心里反而有一種解脫。有的人在矛盾、沖突的關(guān)系中，可能采用這種防御性的姿態(tài)來保護(hù)自我。

第二，一定要放在具體的情境里去理解。是否會(huì)因此忽視真正的精神障礙患者的痛苦，這兩個(gè)之間不至于有那么大的關(guān)聯(lián)，但如果很多人都這么說的話，或許會(huì)讓患者困惑這些障礙的普遍性。

王向群：隨著社會(huì)的發(fā)展，大家可能對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)還是有一定的提高。當(dāng)壓力比較大時(shí)，他可能就會(huì)提到焦慮、抑郁等。但是真正的抑郁癥、焦慮癥等，還應(yīng)該在專業(yè)機(jī)構(gòu)由專業(yè)的醫(yī)生來進(jìn)行評(píng)估、診斷。

日常生活中，大眾可以公開地談?wù)摚覀€(gè)人認(rèn)為倒是社會(huì)發(fā)展的一種表現(xiàn)。但這也反映了一種現(xiàn)實(shí)的存在，很多人沒法應(yīng)付現(xiàn)實(shí)的壓力，或者處于焦慮抑郁狀態(tài)的時(shí)候，他的心理承受能力是下降的。其實(shí)都應(yīng)該提醒我們對(duì)于個(gè)體要給予足夠的關(guān)心、關(guān)注，不管是歧視還是偏見先放一放，就應(yīng)該到專業(yè)的機(jī)構(gòu)尋求專業(yè)的幫助，我覺得這個(gè)是非常重要的。

李子秋：隨著心理學(xué)的普及，原來只是教科書里面的用詞，慢慢地進(jìn)入到大眾文化當(dāng)中。雖然有時(shí)并不準(zhǔn)確，但它確實(shí)促進(jìn)了大眾開始用一些比較簡(jiǎn)單的詞匯去表達(dá)自己，試圖言語(yǔ)化一些體驗(yàn)，從這個(gè)層面上來說倒是一個(gè)積極的事情。

然而，一些流行用語(yǔ)確實(shí)也強(qiáng)化了刻板印象或者偏見，這可能會(huì)給真正有診斷的患者帶來一些影響。但我們無(wú)法控制流行文化的趨勢(shì)，所以個(gè)體可能更多的是關(guān)注如何為自己做一些心理建設(shè)。心理學(xué)工作者能做的就是做一個(gè)導(dǎo)向的功能，特別是一些用語(yǔ)如果嚴(yán)重偏離了科學(xué)的話，是需要做一些澄清或者心理健康科普工作的。

第二部分 如何科學(xué)應(yīng)對(duì)精神障礙病恥感

2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，公眾缺乏對(duì)精神障礙疾病特征的了解，而更多采用消極態(tài)度對(duì)待，病恥感也隨之產(chǎn)生。精神障礙患者因此面臨著疾病本身的痛苦和病恥感的雙重打擊和挑戰(zhàn)。

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不同文化群體對(duì)精神障礙的態(tài)度存在較大差異，病恥感可能會(huì)對(duì)人們的健康生活產(chǎn)生哪些影響？

楊蘊(yùn)萍：首先，影響及時(shí)就醫(yī)。有時(shí)患者即使特別痛苦，也拒絕就醫(yī)，治療依從性差，不愿服用精神科藥物等，這些都和病恥感是有直接關(guān)聯(lián)的。對(duì)家屬也是同樣的，有時(shí)候青少年父母比孩子的病恥感更強(qiáng)烈。

其次，影響人際交往。病恥感影響到一個(gè)人的自尊和自信之后，他的警覺性和人際中的敏感可能會(huì)影響他和周圍人交往的能力，特別是和權(quán)威的關(guān)系。

最后，影響社會(huì)功能。就是一個(gè)人職業(yè)發(fā)展的能力會(huì)受到直接或間接的影響，尤其是社會(huì)地位比較高的人，更難接受孩子或者本人已經(jīng)是精神障礙患者，甚至認(rèn)為是一種莫大的恥辱。這也許源于東方文化更強(qiáng)調(diào)面子，注重內(nèi)省。因?yàn)闁|方文化本身就是一個(gè)恥感文化，比西方人更在意別人的言行，在意社會(huì)地位和社會(huì)評(píng)價(jià)。

王向群：患者本身沒有及時(shí)尋求幫助，病情可能就會(huì)逐漸加重，貽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。因?yàn)榫裾系K一旦有生物學(xué)的改變，自我調(diào)節(jié)能力就會(huì)下降，對(duì)正常的工作生活就會(huì)產(chǎn)生巨大的影響。要是到了非自愿治療的程度，造成的損傷就比較大。如果孩子是患者的話，家長(zhǎng)的病恥感會(huì)影響患者的情緒，造成的心理壓力也是比較大的。所以我們也要向家屬普及患者的痛苦，有時(shí)候精神疾病導(dǎo)致的軀體癥狀的痛苦比軀體疾病還要嚴(yán)重，因此，大眾對(duì)真正精神障礙的了解非常重要。

此外，可能影響患者享受正常的社會(huì)福利，例如有患者提到保險(xiǎn)公司會(huì)限制一些保障險(xiǎn)種，我覺得這是有問題的，情緒波動(dòng)其實(shí)是受很多因素影響的。

李子秋：在個(gè)體層面上，病恥感是一種羞恥的情緒和內(nèi)在體驗(yàn)，更容易在黑暗和秘密當(dāng)中汲取能量，越不命名它、表達(dá)它，病恥感就會(huì)越強(qiáng)烈，很多時(shí)候可能會(huì)延誤個(gè)體尋求專業(yè)幫助。

在關(guān)系層面上，如果個(gè)體或家屬被病恥感淹沒的話，就很難在關(guān)系當(dāng)中做到真正地卷入，慢慢地在與外界的互動(dòng)過程中有意無(wú)意地保持一些秘密或者距離。因?yàn)樾邜u感本身就會(huì)耗損很多能量，整個(gè)家庭作為一個(gè)系統(tǒng)可能慢慢地也會(huì)被黑暗籠罩或者被孤立，很容易就陷入一個(gè)惡性循環(huán)。

在社會(huì)層面上，病恥感就像一個(gè)毒瘤一樣，如果越多個(gè)體有病恥感，可能會(huì)帶來一些不安定的因素。很多社會(huì)事件背后可能也有一些病恥感的驅(qū)動(dòng)，以致一些有心理疾病或困擾的人沒有及時(shí)求助，等到最后爆發(fā)的時(shí)候就會(huì)引起一些社會(huì)層面上的不安定。

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新時(shí)代背景下，人們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)病恥感和社會(huì)對(duì)精神障礙的偏見？

楊蘊(yùn)萍：對(duì)個(gè)體自身來說，要對(duì)病恥感有覺察，試著接受這個(gè)疾病帶來的喪失感。特別是在癥狀的緩解期，如果仍然覺得很羞恥，難以修通，阻礙康復(fù)、阻礙回歸社會(huì)的話，還是要尋求專業(yè)幫助，而不是獨(dú)自品嘗苦果。

對(duì)家庭來講，尤其青少年患者，最重要的是他的父母可能真的要經(jīng)歷一個(gè)很大的掙扎和顛覆，家長(zhǎng)其實(shí)也是需要支持的。精神障礙患者展現(xiàn)出的是人性中最脆弱的部分，需要善待、理解他們，至少不要歧視他，這個(gè)應(yīng)該是全社會(huì)倡導(dǎo)的。

從社會(huì)層面來講，怎么能給他們更多的空間和可能性，讓他們不被社會(huì)所淘汰和拋棄，可能這是在新時(shí)代背景下要去宣傳和提倡的。多做心理科普、健康宣教，讓我們身邊每一個(gè)人都能知曉、理解、包容，給他們一些支持，一些力所能及的幫助，可能病恥感就會(huì)少一點(diǎn)。

王向群：首先，個(gè)體自身應(yīng)該要認(rèn)識(shí)到病恥感帶來的影響，家人或者周圍的人也應(yīng)該有正確的認(rèn)識(shí)，才能使患者放下心理包袱積極求治。這個(gè)疾病經(jīng)過系統(tǒng)的治療，效果還是非常好的。

其次，社會(huì)層面的保障政策不能對(duì)這個(gè)群體有一些特殊的限制。精神疾病受干擾的因素太多，不光是環(huán)境，還包括自身生物代謝的影響，所以治療的時(shí)候一定要綜合干預(yù)。

最后，進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育。事實(shí)上精神障礙是一種現(xiàn)實(shí)存在的有生物學(xué)基礎(chǔ)的常見疾病，是大腦神經(jīng)內(nèi)分泌不穩(wěn)定的反應(yīng)。所以我真心希望大眾將來一談起精神障礙就將其和高血壓、糖尿病一樣對(duì)待。而且精神障礙是可以治療的疾病，要積極地治療癥狀才能很快緩解，并重新投入到正常的學(xué)習(xí)、工作和生活當(dāng)中。

李子秋：精神障礙和軀體疾病一樣，越早預(yù)防，越早求助，預(yù)后會(huì)越好。因此，個(gè)體應(yīng)該要鼓勵(lì)自己尋求專業(yè)幫助。對(duì)于患者身邊的重要他人，比如伴侶或者家長(zhǎng)的壓力也特別大，所以也會(huì)鼓勵(lì)他們要尋求一些支持，不管是比較正式的心理咨詢，還是一些非正式的支持性團(tuán)體，要先允許自己能夠去討論這些內(nèi)容。

如果把病恥感比作一個(gè)黑屋子的話，無(wú)論形成機(jī)制是由于歷史文化和社會(huì)的偏見，還是精神障礙本身的抽象性和復(fù)雜性，都很難一下子讓黑屋子里面布滿陽(yáng)光。但是每個(gè)人都可以嘗試著打開一個(gè)縫，不管是作為患者本人、家屬，還是社會(huì)中的一員，每個(gè)個(gè)體都可以貢獻(xiàn)一些力量，水滴石穿慢慢地讓這些影響力形成連鎖反應(yīng)。無(wú)論是心理痛苦還是生理痛苦都是值得被討論的，讓個(gè)體能夠有這樣的空間被看見，讓陽(yáng)光照進(jìn)病恥感的黑屋子。