齊瑋婷
(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051)
醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置中發(fā)揮著重要的杠桿作用。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式屬于按醫(yī)療服務項目付費,醫(yī)院可以通過增加醫(yī)療服務項目、檢查和診療次數(shù)來增加收入,在這種情況下,醫(yī)保管理機構對醫(yī)院的約束作用非常有限,導致醫(yī)院普遍存在過度醫(yī)療、重復檢驗、大處方等不合理現(xiàn)象,醫(yī)療費用持續(xù)上漲且難以控制,醫(yī)院缺乏降低醫(yī)療費用的內(nèi)生動力,醫(yī)療資源浪費嚴重。為進一步加強醫(yī)保資金預算管理、強化醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務行為的規(guī)范作用,2017年6月,國務院辦公廳印發(fā)了國辦發(fā)[2017]55號文件《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(以下簡稱指導意見),要求2017年起各地要逐漸實施按病種付費支付方式、開展按DRGs付費試點,結合按床日、人頭、項目付費及符合中醫(yī)藥服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務,主要按病種、按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,簡稱DRGs)付費;長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務,可按人頭付費;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費。
醫(yī)保支付方式的改革在經(jīng)歷了由“后付制”向“總額預付制”、由原來單一的按服務項目付費到多元復合式支付的轉變[1]。醫(yī)保支付方式的改革其最終目的是提升公立醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量,改變診療費用不斷增長的現(xiàn)狀,同時,也對公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營產(chǎn)生了一定的影響[2]。
新的醫(yī)保支付方式變?yōu)槎嘣獜秃现Ц斗绞綇浹a了傳統(tǒng)的按服務項目收費醫(yī)保支付方式的缺點,一定程度上規(guī)范了公立醫(yī)院的醫(yī)療行為,醫(yī)院收益的增長不能再僅依靠增加就醫(yī)人數(shù)、增加醫(yī)療服務種類、增加治療診次等方式來實現(xiàn),而是要提高醫(yī)療服務質(zhì)量,由規(guī)模增長向質(zhì)量效益擴張轉變。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革不斷深化,要求公立醫(yī)院取消藥品加成,嚴格控制藥占比、耗占比,藥品收入和衛(wèi)生材料收入也不再是醫(yī)院的收入來源,而是成本。傳統(tǒng)的醫(yī)院經(jīng)營管理模式受到了沖擊,這就更要求公立醫(yī)院主動拓展收入增長的內(nèi)涵,提高醫(yī)院經(jīng)濟運營效率,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,加大醫(yī)院有效產(chǎn)出,才能保證公立醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展。
有效產(chǎn)出會計就是以約束理論為基礎建立的,是基于約束理論的一種管理方法體系,有別于傳統(tǒng)管理會計。20世紀80年代,高德拉特博士創(chuàng)建、發(fā)展了約束理論,該理論認為復雜的系統(tǒng)有其固有的簡單性,在特定的時期,實際限制系統(tǒng)產(chǎn)出的只有少數(shù)的變量,甚至只有一個。有效產(chǎn)出會計體系有以下主要觀點:①經(jīng)營主體要確認瓶頸并消除生產(chǎn)經(jīng)營中的瓶頸來提高系統(tǒng)產(chǎn)出。②經(jīng)營主體要控制的成本只有完全可變成本,主要是直接材料成本。③控制耗費的原則是消除浪費。比如過多的存貨就是浪費,存貨不僅占用企業(yè)的資金,還隱藏著一部分已經(jīng)支付但未實現(xiàn)的費用。因此,經(jīng)營主體要注意存貨數(shù)量應控制在能夠維持其正常的經(jīng)濟運行的范圍內(nèi)即可,避免存貨過多的積壓。④有效產(chǎn)出會計以增加有效產(chǎn)出為優(yōu)先,強調(diào)整體效益最大化。
有效產(chǎn)出會計體系應用在醫(yī)院,完全變動成本包含藥品和材料,有效產(chǎn)出等于醫(yī)院的全部醫(yī)療收入減去藥品、耗材等完全變動成本。為了提高有效產(chǎn)出,醫(yī)院必須找到自身的瓶頸資源,保證瓶頸資源的供應,才能保證醫(yī)院經(jīng)濟運營高效進行;醫(yī)院要控制藥品和耗材這兩種可變成本。
筆者選取了內(nèi)蒙古自治區(qū)各盟市共13家公立醫(yī)院作為研究對象,對全區(qū)各盟市醫(yī)院2019年的醫(yī)療收入開展了有效產(chǎn)出分析。
由表1可見,全區(qū)公立醫(yī)院的門診收入占醫(yī)療收入比例平均值為32.24%,住院收入占醫(yī)療收入的比例平均值為67.76%,門診收入占比平均值仍處于比較低的水平。門診收入占醫(yī)療收入的比例和住院收入占醫(yī)療收入的比例可以反映醫(yī)院的合理診療情況。一般認為,門診收入的含金量更高,因為門診收入占比高則意味著住院收入少,患者的負擔較輕。因此,內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院應重點關注如何提高門診收入占比,提高醫(yī)療收入質(zhì)量。
表12019年全區(qū)各醫(yī)院門診收入、住院收入情況 單位:元
由表2可見,全區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫(yī)療收入比例平均值為25.49%,藥占比平均值為30.08%,耗占比平均值為14.01%。
表2 2019年全區(qū)各醫(yī)院醫(yī)療服務收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入情況 單位:元
結合該數(shù)據(jù)分析結果得出以下結論:①絕大部分醫(yī)院已達到了醫(yī)改對藥占比和耗占比的要求,但仍有個別醫(yī)院未達到要求。改革提出的要求是城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的醫(yī)用耗材降到20元以下,藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院藥占比平均值為30.08%,個別醫(yī)院還沒有達到醫(yī)改的相關要求。②醫(yī)院的有效產(chǎn)出收入占比不是很高。根據(jù)有效產(chǎn)出會計概念體系,公立醫(yī)院的有效產(chǎn)出等于全部醫(yī)療收入減去藥品和耗材這兩項變動成本。由表2可知,藥占比和耗占比合計44.09%,醫(yī)院的有效產(chǎn)出占醫(yī)療收入的比重為55.91%,也就是說每100元的醫(yī)療收入真正的有效產(chǎn)出只有55.91元,醫(yī)院收入的含金量不高,可支配收入偏低,內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院的有效產(chǎn)出仍有待提高。
筆者根據(jù)約束理論和有效產(chǎn)出會計概念體系的主要思想對公立醫(yī)院如何提高其有效產(chǎn)出提出了以下幾點建議。
有效產(chǎn)出會計的成本概念僅包含完全可變成本,直接人工被剔除出了成本的范圍而將其歸為“營運費用”,認為原材料是唯一的可變成本。應用于公立醫(yī)院,藥品和耗材就是原材料,是醫(yī)院的可變成本。因此,醫(yī)院和醫(yī)務人員應在預算額度內(nèi)精打細算,積極采取措施嚴格控制藥占比和耗占比,提高資源利用率,確保收支平衡。
有效產(chǎn)出會計重視資源約束而非成本約束,只有找到生產(chǎn)經(jīng)營中的瓶頸并且持續(xù)改善瓶頸,才能提高整個系統(tǒng)的產(chǎn)出。醫(yī)院中醫(yī)生、護士等人力資源是瓶頸,醫(yī)院的有效產(chǎn)出是某位病人為服務的付費減去為該病人而做檢查工作、供應商等的變動成本??偟挠行Мa(chǎn)出與給定時間內(nèi)接受治療的病人數(shù)量和每個病人的付費金額直接相關。醫(yī)療流程的質(zhì)量和可靠性直接影響醫(yī)生花費在管理治療病人上的時間量,從而影響接受治療并付費的病人數(shù)量。因此,優(yōu)化醫(yī)療服務流程是醫(yī)院提高有效產(chǎn)出的重要手段,通過優(yōu)化醫(yī)療服務流程,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,不僅能確保醫(yī)務人員的時間不會浪費,醫(yī)務人員能有效且高效地為病人提供診療,同時也能提升患者的滿意度,從而提高醫(yī)院的有效產(chǎn)出。
從約束理論的角度出發(fā),公立醫(yī)院可以將有效產(chǎn)出引入到公立醫(yī)院績效管理評價體系中,設計一套以約束理論為理論依據(jù)的醫(yī)院績效考核方案。保證醫(yī)院完成效益目標的前提下,提高醫(yī)生的工作積極性,提升醫(yī)院的醫(yī)療服務水平,進而優(yōu)化患者的就醫(yī)體驗,提高患者的就醫(yī)滿意度,實現(xiàn)公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。