多排螺旋CT結(jié)合等滲造影劑—碘克沙醇對(duì)腎功能不全的診斷價(jià)值研究

王 璐，滕隨毅

（秦皇島市第二醫(yī)院放射科 河北 秦皇島 066600）

腎功能不全（renal insufficiency）是由多種原因引起的腎小球嚴(yán)重破壞，使腎臟在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征，預(yù)后嚴(yán)重，是威脅患者生命的主要病癥之一[1]。腎功能不全即腎功能衰竭，目前臨床上通常使用生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)腎功能，但診斷敏感性和特異性均有欠缺，并且易受內(nèi)、外源性因素影響。

隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，多排螺旋CT可無(wú)創(chuàng)測(cè)量碘對(duì)比劑的濃度變化，不僅可用于評(píng)價(jià)腎臟功能，還可以獲得腎臟血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)信息，較其他方法有顯著優(yōu)勢(shì)[2]，然而常規(guī)造影劑會(huì)進(jìn)一步加重腎損害，如何做到安全高效地評(píng)價(jià)腎功能是臨床研究的重點(diǎn)。碘克沙醇屬于新型非離子型等滲造影劑，滲透壓為290～300 mmol/L，與血漿滲透壓相同，其滲透濃度更接近人體，減少了遠(yuǎn)端鈉的排泄和髓袢的負(fù)荷，可以避免或減輕腎損傷[3]。因此本研究將兩者結(jié)合對(duì)腎功能不全進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠更安全、更直觀地顯示腎功能不全及其病因，具有臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2018年12月—2020年12月收治的50例采用64排螺旋CT腎臟增強(qiáng)檢查的患者。觀察組25例腎功能不全患者中，男性15例，女性10例，年齡45～71歲，平均年齡（60.5±9.4）歲；其中21例一側(cè)腎功能不全，4例雙側(cè)腎功能不全；17例泌尿系結(jié)石，2例腎炎，1例腎癌，1例腎動(dòng)脈狹窄，3例糖尿病腎病，1例膽管癌術(shù)后腎衰竭。對(duì)照組25例腎功能正常患者中，男性13例，女性12例，年齡38～71歲，平均年齡（60.5±10.3）歲；其中1例腎柱肥大，19例腎囊腫或腎盂旁囊，3例腎癌，2例腎血管平滑肌脂肪瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，研究對(duì)象血肌酐水平小于442 umol/L的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期女性、重癥肌無(wú)力、對(duì)含碘對(duì)比劑過(guò)敏者、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾患、心衰、支氣管哮喘、肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重心肺疾病、慢性腎功能腎衰竭期及尿毒癥期等患者。本研究全部研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

全部研究對(duì)象均采用西門子64排螺旋CT機(jī)掃描。行雙腎CT平掃及增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描分為腎皮質(zhì)期、腎髓質(zhì)期、腎盂期三期掃描，層厚3 mm，對(duì)比劑為非離子型等滲造影劑-碘克沙醇造影劑100 mL，對(duì)比劑注射后行三期腎皮質(zhì)期（25～30 s）、腎髓質(zhì)期（60～80 s）、腎盂期（180～240 s）掃描，觀察腎皮質(zhì)期腎門水平腎皮質(zhì)CT值、腹主動(dòng)脈CT值，觀察腎盂期（240 s）腎盂內(nèi)造影劑顯影情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎皮質(zhì)、腹主動(dòng)脈及兩者CT值差值比較

觀察組腎門區(qū)水平腎皮質(zhì)CT值為23～110 HU，平均值小于100 HU，對(duì)照組腎門區(qū)水平腎皮質(zhì)CT值為144～225 HU，平均值大于100 HU，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組患者腹主動(dòng)脈CT值接近，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組圖像質(zhì)量顯示趨于一致，可作為與腎皮質(zhì)比較的參考值。觀察組腎皮質(zhì)CT值與腹主動(dòng)脈CT值差值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 腎皮質(zhì)、腹主動(dòng)脈及兩者CT值差值（± s）

表1 腎皮質(zhì)、腹主動(dòng)脈及兩者CT值差值（± s）

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2.2 兩組患者CT影像分析

兩組腎盂期（180～240s）腎盂內(nèi)造影劑顯影情況差異顯著（P=0.000＜0.005），見(jiàn)表2。

表2 腎盂期（240 s）腎盂內(nèi)造影劑顯影情況（例）

對(duì)照組25例腎功能正?；颊咧校谀I皮質(zhì)期腎皮質(zhì)CT值為144～225 HU，平均值大于100 HU；腎門區(qū)水平腎皮質(zhì)CT值與腹主動(dòng)脈CT值差值平均值為（142.24±19.50）HU，按照正常人眼能分辨的兩個(gè)相鄰組織間的灰階的CT值差為125 HU計(jì)算，兩者密度顯示接近；腎盂期（180～240 s），腎盂內(nèi)均可見(jiàn)造影劑顯影，如圖1所示。

圖1 55歲腎功能正常男性患者CT增強(qiáng)圖像

觀察組25例腎功能不全患者中，21例一側(cè)腎功能不全，4例雙側(cè)腎功能不全，于腎皮質(zhì)期腎皮質(zhì)CT值為23～110 HU，平均值小于100 HU（正常腎皮質(zhì)期腎皮質(zhì)CT值為145～185 HU）；如圖2b、圖3a左腎所示，其中21例一側(cè)腎功能不全的患者明顯低于對(duì)側(cè)腎臟，如圖2所示，左側(cè)明顯低于右側(cè)；25例患側(cè)腎皮質(zhì)CT值低于同水平腹主動(dòng)脈CT值，兩者平均差值為（226.16±37.18）HU，兩者存在明顯密度差異，如圖2b、圖3a所示；于腎盂期（180～240 s）2例腎盂內(nèi)可見(jiàn)造影劑顯影，23例腎盂無(wú)造影劑顯影，如圖2d、圖3c所示；3例糖尿病腎病患者腎臟形均有態(tài)不同程度萎縮，如圖3所示；17例泌尿系結(jié)石患者一側(cè)或雙側(cè)腎積水時(shí)伴有腎周條索影，即腎周橋隔增厚，如圖2所示。

圖2 46歲腎功能不全男性患者CT增強(qiáng)圖像

圖3 71歲女性糖尿病腎病雙側(cè)腎功能不全患者CT增強(qiáng)圖像

3 討論

腎功能不全即腎功能衰竭，是腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)，按其發(fā)作之急緩分為急性和慢性兩種，預(yù)后嚴(yán)重，是威脅患者生命的主要病癥之一。如何早期診斷腎功能不全，對(duì)臨床治療極為重要。腎活檢是腎功能不全檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷大，患者難以接受；核磁共振檢查、放射性核素檢查對(duì)腎功能評(píng)價(jià)同樣具有優(yōu)勢(shì)，但因掃描時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、圖像空間分辨率低等問(wèn)題，在臨床實(shí)踐中具有潛在局限性[4]；另外化驗(yàn)室檢查也較為常用，比如血肌酐檢查，但是化驗(yàn)室檢查易受內(nèi)、外源性因素影響，并且不能顯示出腎功能不全的病因。

以往學(xué)者依據(jù)病變位置，將腎功能不全分為：腎前性、腎性及腎后性。腎前性腎功能不全，比如腎動(dòng)脈狹窄，由于腎血流量減少，腎入球動(dòng)脈壓降低，使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，造成腎功能不全；腎性腎功能不全，比如腎炎、腎腫瘤等，由于腎臟自身病變壓迫或直接破壞腎單位，使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致腎功能不全；腎后性腎功能不全，比如泌尿系結(jié)石、輸尿管及膀胱腫瘤等，使逆行性壓力升高，導(dǎo)致腎小球囊內(nèi)壓升高，從而使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎功能下降。以上這些病因均可以通過(guò)多排螺旋C T結(jié)合碘克沙醇檢查得到清晰的圖像顯示。多排螺旋C T不僅可以快速地、無(wú)創(chuàng)性地監(jiān)測(cè)造影劑濃度變化，還可以獲得腎臟血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)信息，在腎功能的診斷方面較傳統(tǒng)的影像方法更具有優(yōu)勢(shì)，較實(shí)驗(yàn)室檢查更直觀、更準(zhǔn)確[5]。另一方面，腎臟CT增強(qiáng)檢查臨床常規(guī)使用的造影劑為低滲性造影劑（如碘海醇），雖然是低滲透壓造影劑，但是其滲透壓值為500～1 000 m m o L/L，是人體滲透壓的2～3倍，這也是造成造影劑腎病的主要原因之一[6-8]。本研究中應(yīng)用的造影劑碘克沙醇屬于新型非離子型等滲造影劑，其碘原子數(shù)目與溶解顆粒數(shù)目比值為6:1，滲透壓為290～300 mmol/L，與血漿滲透壓相同，其滲透濃度更接近人體，減少了遠(yuǎn)端鈉的排泄和髓袢的負(fù)荷，而且具有水溶性強(qiáng)、安全性高等特點(diǎn)，因此可降低造影劑腎病的發(fā)生率，本研究的后期隨訪結(jié)果與劉勇等[3]、田美云等[9]和邵曉光等[10]研究結(jié)果一致，因此等滲碘克沙醇在增強(qiáng)C T檢查中的應(yīng)用可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，安全性高。

本研究發(fā)現(xiàn)，在多排螺旋CT結(jié)合碘克沙醇檢查中，造影劑碘克沙醇在腎臟中的代謝過(guò)程可以間接體現(xiàn)腎臟代謝過(guò)程。當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，CT圖像影像有以下特征：①腎皮質(zhì)期腎皮質(zhì)CT值減小，本研究中，21例一側(cè)腎功能不全及4例雙側(cè)腎功能不全患者均有此表現(xiàn)，而且21例一側(cè)腎功能不全患者患側(cè)腎皮質(zhì)C T值明顯低于對(duì)側(cè)；②腎皮質(zhì)C T值與同水平腹主動(dòng)脈CT值差值增大，觀察組25例患者均符合此表現(xiàn)；③在腎盂期（180～240 s），腎盂內(nèi)造影劑延遲出現(xiàn)或不出現(xiàn)比例增大，本研究中，觀察組2例腎盂內(nèi)出現(xiàn)造影劑，23例腎盂內(nèi)未見(jiàn)造影劑；④慢性腎功能不全患者腎臟形態(tài)萎縮，3例糖尿病腎病患者均有不同程度萎縮；⑤腎后梗阻性腎功能不全時(shí)，出現(xiàn)腎周橋隔增厚的特征，17例泌尿系結(jié)石患者腎周脂肪囊可見(jiàn)條索影，即腎周橋隔增厚。以上這些就是腎功能不全的影像特征，能夠?yàn)榕R床診斷提供重要的參考價(jià)值。

本研究也存在一些不足：（1）入組的病例數(shù)較少，不能顯示出所有的腎功能不全CT特征；（2）在CT測(cè)量方面，盡管選取同時(shí)期同水平測(cè)量，但手動(dòng)選取范圍時(shí)很難達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一；（3）造影劑碘克沙醇比普通造影劑價(jià)格昂貴，略增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，通過(guò)多排螺旋CT結(jié)合等滲造影劑-碘克沙醇在腎功能不全的診斷研究，能在一定程度上反映出腎功能不全的病因，在腎功能不全的診斷及隨訪中發(fā)揮積極的作用，比傳統(tǒng)的影像及化驗(yàn)室檢查更直觀、更安全，具有臨床實(shí)用性，值得臨床推廣。