股骨轉子間骨折的研究進展

姚泓成

摘要：股骨轉子間骨折在臨床中較為多見，指的是股骨頸基底關節(jié)囊以下部分至小轉子下緣間的骨折。臨床常采用手術治療股骨轉子間骨折，動力髖、抗旋型股骨近端髓內釘（如PFNA）等是普遍應用的治療方法，而不同的治療方法有不同的優(yōu)缺點，為此如何采取有效的治療方式與內固定以改善患者預后逐漸受到臨床學者的關注?，F(xiàn)本文就股骨轉子間骨折的研究進行分析，為臨床后續(xù)干預與治療提供相關參考依據。

關鍵詞：內固定;股骨轉子間骨折;PFNA

【中圖分類號】R274.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-318-01

股骨轉子間骨折（IFF）又稱為粗隆間骨折，指的是發(fā)生在股骨大小轉子間部位的骨折，老年人是好發(fā)群體。由于國內人口老齡化現(xiàn)象的加劇、車禍與意外事件的增加，導致股骨轉子間骨折的發(fā)生率逐年上漲，嚴重威脅老年人的生命安全，由于股骨轉子間骨折的生理特征與解剖關系，決定了其治療方法的多樣化與復雜性。股骨轉子間的骨質主要為松質骨，其周圍有豐富的肌肉層且血運豐富，為此股骨轉子間骨折有較高愈合率，其骨折類型大部分是粉碎性骨折，臨床多采用Evans分型，但其由于骨折類型的復雜性導致出現(xiàn)骨折髖內翻、畸形愈合等多種后遺癥[1]。為此以患者病情狀況等綜合因素為依據，選擇一種恰當?shù)闹委熡葹橹匾?。故本文對股骨轉子間骨折的研究作如下簡要綜述。

1. 骨折分型

股骨轉子間骨折較為多見，臨床有較多研究，為此對其分型種類也呈現(xiàn)多樣化，當前骨科醫(yī)生常采用的有Evans分型和AO分型。Evans分型分為5型，上世紀有學者[2]初次提出股骨轉子間骨折分型，依照骨折線特征將其分為Ⅰ型順轉子間骨折與Ⅱ型反轉子間型，由于內收肌的作用，骨折遠端向內側移位，EVans分型定義了穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折，依照內側皮質連續(xù)性可Ⅰ型順轉子間骨折分成四型：1度無移位;2度移位但可復位;3度移位未復位;4度粉碎性。隨后有學者經研究發(fā)現(xiàn)股骨大小轉子的粉碎程度決定了骨折的穩(wěn)定性，為此其對Evans分型作出了改良，將骨折分型重新分為五型：Ⅰ型：無移位的兩部分骨折;Ⅱ型：有移位的兩部分骨折;Ⅲ型：缺乏外側壁撐持的三部分骨折;Ⅳ型：缺乏內側撐持的三部分骨折;Ⅴ型：內側與后外側均缺乏撐持的四部分骨折。此外馮衛(wèi)等[3]提出了有關外側壁3種分型：1.外側壁穩(wěn)定型骨折：順向的穩(wěn)定骨折，主要包含A1的3個亞型與A2.1亞型，其中A1的3個亞型屬于簡單的2部分骨折，單條的骨折線伸展至內側的骨皮質，其復位較為簡單，復位后能承受大部分負荷，A2.1亞型是小轉子無移位大轉子完整的骨折;2.外側壁危險型：順向的不穩(wěn)定骨折，主要有A2.2與A2.3型亞型，是波及了小轉子與部分大轉子骨折;3.外側壁破裂型：同樣屬于不穩(wěn)定骨折，是原發(fā)性外側壁破裂，主要包含A3的3個亞型，后內側與外側的支撐結構受到破壞，波及外側壁，骨折線從股外側肌嵴向遠處穿出，此分型是在AO分型的基礎上整理而來，體現(xiàn)了骨折是否穩(wěn)定。

2. 治療方式

2.1 保守治療

IFF保守治療方式各不相同，針對無移位與嵌插的骨折，采用“釘子鞋”等方式維持患者患肢30～40°外展，或通過皮膚牽引至6～7周后依照定期復查的床邊骨盆平片指導患者分期展開功能鍛煉;針對明顯移位可采取手法復位脛骨結節(jié)或股骨髁上牽引至8～12周，并強化臨床相關護理，輔以中醫(yī)骨折的三期辨證治療促使骨折盡早愈合[4]。但經保守治療的患者臥床時間過長，易發(fā)生諸多并發(fā)癥，極大威脅患者生命安全，且保守治療大多患者依從性較低，極易導致畸形骨折、骨折不愈合等不良結局。因現(xiàn)今社會生活的持續(xù)提升，保守治療已逐漸被手術替代，適用于大部分無絕對手術禁忌癥患者，為此針對大部分IFF患者，除絕對手術禁忌癥，應盡早采取手術治療，保守治療為備用方案。

2.2 動力髖螺釘治療

動力髖（DHS）具有滑動與加壓雙重作用，是治療IFF有效措施，其動力髖螺釘是依照機體股骨近端的解剖特征與生物力學特征設定的可有效對抗剪切與內翻力，消除對骨折的不穩(wěn)定因素。但動力髖螺釘也存在相應缺點，適用于Evans分型I型及II型，不適用所有的骨折類型，為此需依照患者骨折類型、經濟狀況及病情等綜合考慮一種適用于患者的手術方法與內固定材料。

2.3 股骨近端鎖定鋼板治療

解剖型鎖定鋼板是張力側固定，應力均勻分散，與生物固定原則相符。李宗澤等[5]表示IFF合并嚴重的骨質疏松、大轉子分離與粉碎及冠狀骨折患者宜采用股骨間斷鎖定鋼板治療，其能穩(wěn)固固定至股骨頭頸，避免應力作用下丟失復位，且使鋼板與骨折間經鎖定螺釘構成整體結構，具有較強抗拔出力的鎖定螺釘與鋼板蛇形膨大的頭部能較好的復位固定骨折部位，降低了螺釘滑脫的現(xiàn)象。針對EvansⅠ、Ⅱ型IFF均有明顯效果，在粉碎性骨折與骨質疏松中適用性較佳，但其偏心固定對抗股骨頭旋轉移位效果欠佳。同時股骨近端鎖定鋼板固定的缺點在于對股骨近端內側皮質不穩(wěn)定的骨折如（Evans III型 、IV型）有較高的鋼板斷裂風險，且開放復位手術創(chuàng)傷大，出血較多，但其在臨床上也有不少學者使用，在臨床上也獲得較為理想的效果，為此在術前需綜合考慮患者CT、三維重建、骨質狀況及X線采取適用于患者的一種內固定材料，以獲得理想的治療效果。

2.4 抗旋型股骨近端髓內釘（如PFNA）

抗旋型股骨近端髓內釘通過一枚螺旋刀片代替?zhèn)鹘y(tǒng)股骨近端髓內釘近端的兩枚鎖釘二實施改進，傳統(tǒng)股骨近端髓內釘改進成抗旋型股骨近端髓內釘后其抗旋能力與抗切出能力有所加強，成角穩(wěn)定性有所提升。抗旋型股骨近端髓內釘（PFNA）的手術操作大多患者通過牽引床復位能做到閉合復位，具有切口小的特征，繼而確保了較小的創(chuàng)傷性，手術時間短（大多可于1個小時內完成內固定安置），減少了對外骨膜的干擾，還有其所具備的生物力學優(yōu)點如中心固定利于早期負重鍛煉，這些均是利于骨折愈合的相關因素;有相關學者[6]在抗旋型股骨近端髓內釘手術后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，其治療不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折可能會發(fā)生螺旋刀片切除股骨頸、穿入髖關節(jié)囊的不良現(xiàn)象，經臨床研究后認為主要是由于骨折的復位與螺旋刀片置入股骨頸中部位不佳造成了這些并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 PFNA聯(lián)合鋼板固定

大轉子外側壁對骨折區(qū)域穩(wěn)定性的維持具有重要意義，正常解剖部位時外側壁對股骨頭頸骨塊支撐效果明顯，骨折后采用支撐輔助鋼板，能夠填充缺損，充分穩(wěn)定骨塊，對骨折的愈合有促進效果;支撐鋼板補充了骨折后外側壁的完整性，能防止骨塊滑動至外側，避免PFNA退釘現(xiàn)象，促使骨折穩(wěn)定;支撐鋼板與完整外側壁作用類似，可對抗股骨頭頸骨塊的旋轉與內翻，可明顯加強骨折端的穩(wěn)定，提高臨床固定效果。

2.6 人工髖關節(jié)置換術

人工髖關節(jié)置換術具有操作便捷、創(chuàng)傷性小及術后患者髖關節(jié)功能可較快恢復等優(yōu)點，患者能盡早下床負重與活動等，但其有出現(xiàn)髖關節(jié)脫位、關節(jié)附近骨質及感染等并發(fā)癥。IFF極少出現(xiàn)股骨頭壞死與不愈合現(xiàn)象，并不是人工髖關節(jié)置換術的手術適應癥;一期復位內固定也能早期愈合，早期功能訓練極少誘發(fā)髖關節(jié)功能障礙。多數(shù)學者針對骨折前患者已有嚴重髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，股骨頭缺血壞死采用人工髖關節(jié)置換術治療已達成共識，，但對于年齡超過80歲，骨折前體質較弱，合并系統(tǒng)內科、重要臟器疾病、預期生存期低于10年及EvansⅡ型以上的不穩(wěn)定骨折患者采用人工髖關節(jié)置換術治療[7]，仍存在一定的爭議。

3. 小結

IFF患者的手術方式與內固定物的選擇類型多樣化，隨著當前社會經濟的不斷發(fā)展與醫(yī)學技術的持續(xù)成熟，其手術方式與內固定物也在持續(xù)完善，如何采取最恰當?shù)闹委煼绞綄颊哒归_治療極為重要。這便要求臨床醫(yī)生應綜合考慮患者骨折的病情狀況與骨折類型，熟知各項內固定適應的骨折類型與其相應缺點;了解各類骨折類型的手術指征，與患者具體情況及醫(yī)院的相關設施設備的客觀因素相結合，為患者選擇最恰當?shù)囊环N治療方式;若患者無絕對禁忌癥，且身體耐受力尚可，建議盡早為患者展開手術治療，以期最大限度使患者生理功能得到恢復，使其預后得到改善。

參考文獻：

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