縣級(jí)醫(yī)院開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)淺談

張興良 侯金貴 劉龍銀

摘要：結(jié)直腸癌為現(xiàn)階段臨床較為常見的一種胃腸道惡性腫瘤疾病，多數(shù)患者在疾病早期沒有明顯特異性癥狀，隨著癌腫的不斷擴(kuò)大，患者將會(huì)逐步出現(xiàn)局部腹痛、腹瀉、習(xí)慣性便血、體重減輕等癥狀。手術(shù)切除癌組織是治療結(jié)直腸癌的有效手段，傳統(tǒng)縣級(jí)醫(yī)院因?yàn)槠餍?、技術(shù)等限制多采用開腹手術(shù)。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)水平的整體提升，縣級(jí)醫(yī)院也開始逐步引入腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用極大的改善了患者預(yù)后。為使縣級(jí)醫(yī)院更好的運(yùn)用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，本文就腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)和注意事項(xiàng)進(jìn)行了綜述，以供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)醫(yī)院;腹腔鏡;結(jié)直腸癌根治術(shù);經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R735.3 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-207-01

目前，腹腔鏡治療結(jié)直腸癌已在我國(guó)許多大型中心機(jī)構(gòu)及三級(jí)醫(yī)院成功開展，腹腔鏡技術(shù)已被證明是安全有效的。然而，目前縣級(jí)醫(yī)院結(jié)直腸癌外科治療的現(xiàn)狀不容樂觀，具有接觸晚、啟動(dòng)晚、操作次數(shù)少、操作技術(shù)有待提高等特點(diǎn)[1]。由上述特點(diǎn)造成的縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展相對(duì)滯后，需要不斷引進(jìn)新技術(shù)，進(jìn)一步提高臨床治療水平。但隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展和成熟，近年來縣級(jí)醫(yī)院也在逐步開展腹腔鏡在直腸癌治療中的應(yīng)用，并在該過程中積累了一定的治療經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)護(hù)合作經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就上述經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.縣級(jí)醫(yī)院開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)

與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，一百人的研究結(jié)果表明，開腹手術(shù)不利于結(jié)直腸癌患者胃腸功能的恢復(fù)，尤其是老年結(jié)直腸癌患者，選擇觀察組行腹腔鏡手術(shù)的臨床治療效果好，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后各項(xiàng)功能恢復(fù)快，尤其在改善胃腸功能、縮短恢復(fù)時(shí)間、有效提高胃動(dòng)素和胃泌素含量方面有突出優(yōu)勢(shì)。

此外，毛益虎[2]等研究也指出，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中出血少，組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快（2）能更準(zhǔn)確地定位盆腔筋膜壁與盆腔筋膜臟器之間的疏松結(jié)締組織間隙，腹腔鏡可擴(kuò)大局部視野，順利到達(dá)小骨盆狹窄部位;（3）腹腔鏡超聲刀能成功地到達(dá)小骨盆的狹窄部位，完全切除帶內(nèi)臟盆腔筋膜的淋巴結(jié)直腸系膜。

2.縣級(jí)醫(yī)院開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的注意事項(xiàng)

2.1術(shù)前分期

在結(jié)直腸癌的治療中，常用的方法有手術(shù)、放療和化療，其中，手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的最基本方法。當(dāng)前，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，除了傳統(tǒng)開腹手術(shù)以外，腹腔鏡開始用于治療結(jié)直腸癌之中。在開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)之前，一方面，外科醫(yī)生需要準(zhǔn)確了解病變的性質(zhì)和大小;另一方面，還要明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病灶浸潤(rùn)深度，提前制定合適的手術(shù)方式，做好術(shù)前準(zhǔn)備，從而有效避免在手術(shù)臺(tái)上臨時(shí)決定切除范圍，為改善患者預(yù)后提供良好的前提。

由此可見，術(shù)前分期可為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的開展提供重要依據(jù)。通常，大多數(shù)醫(yī)院習(xí)慣在在術(shù)后對(duì)腫瘤組織進(jìn)行病理檢查，以判斷結(jié)直腸癌的臨床分期，而這無疑對(duì)術(shù)前準(zhǔn)確、早期選取治療方法及手術(shù)方式造成了限制。目前，關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)治療結(jié)直腸癌的研究較多，但是關(guān)于其有效性和安全性還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。此外，在腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)中，是否會(huì)引起腫瘤的增殖或轉(zhuǎn)移尚未得到解決。有研究者選擇高危結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，可以更全面地分析腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的治療效果，該項(xiàng)結(jié)果還表明，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果更為顯著[3]。

2.2麻醉管理

通過查閱大量文獻(xiàn)資料可知，目前多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)建立人工氣腹后，患者PETCO2、HR、MAP和CVP等指標(biāo)會(huì)顯著升高。分析原因，可能有以下幾點(diǎn)：（1）機(jī)械因素：腹內(nèi)壓增加壓迫腹部和腹部器官、血管和主動(dòng)脈（2）非機(jī)械因素：氣腹后腎上腺素、血漿多巴胺、血管緊張素、腎素和去甲腎上腺素的增加導(dǎo)致外周小動(dòng)脈收縮。這提示臨床手術(shù)過程中應(yīng)盡可能降低氣腹壓力，不應(yīng)因追求手術(shù)條件而盲目增加氣腹壓力。雷響[4]等人也報(bào)告，當(dāng)腹內(nèi)壓低于10mmhg時(shí)，通過調(diào)節(jié)呼吸頻率，可以將PaCO2維持在合理范圍內(nèi)，如氣腹后RR可調(diào)整為12-16次/min，同時(shí)氣腹時(shí)間長(zhǎng)者應(yīng)定期復(fù)查血?dú)?，呼吸參?shù)根據(jù)PaCO2進(jìn)行調(diào)整。此外，對(duì)于術(shù)后仍需呼吸機(jī)支持的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征，增加PACU停留時(shí)間。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

（1）吻合口瘺

吻合口瘺是目前縣級(jí)醫(yī)院開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。張超等報(bào)道其發(fā)病率為2.8%～4.6%。主要發(fā)生在低位和超低位結(jié)直腸癌的前切除術(shù)后。其原因與近端和遠(yuǎn)端斷端血供不良、吻合口張力高、吻合口腸壁牽引過度導(dǎo)致縫合不準(zhǔn)確、局部挫傷、切割閉合器和吻合器使用不當(dāng)有關(guān)。如發(fā)生吻合口漏，可引起嚴(yán)重腹膜炎，應(yīng)盡快進(jìn)行腹腔灌洗和引流，必要時(shí)進(jìn)行回腸造口術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)。

（2）吻合口出血

吻合口出血也是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。丁明才[5]等報(bào)道發(fā)病率為1.5%～4.5%。主要發(fā)生在低位結(jié)直腸癌前切除術(shù)后1～3天，其原因與吻合口瘺相似。為了減少吻合口出血，術(shù)中應(yīng)盡量裸露吻合口周圍的系膜組織，并保持手術(shù)創(chuàng)面清潔，防止出血;術(shù)后，通過腸鏡或手指診斷常規(guī)檢查吻合口是否有活動(dòng)性出血。

（3）腸梗阻

腸梗阻是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率不同于剖腹手術(shù)。多為術(shù)后早期炎性腸梗阻。這可能與術(shù)中結(jié)腸鏡定位有關(guān)，導(dǎo)致小腸廣泛膨脹和腸血供阻塞。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后腸梗阻可由各種內(nèi)疝引起，需要二次手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)注意縫合和關(guān)閉骶前間隙及側(cè)腹膜，防止術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生。

3.結(jié)語

綜上所述，近年來微創(chuàng)和無創(chuàng)的概念在外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，反映了內(nèi)科外科、微創(chuàng)外科和微創(chuàng)精細(xì)化的發(fā)展趨勢(shì)。尤其是近年來，在國(guó)家政策的支持和亞專業(yè)專家教授的指導(dǎo)下，為基層醫(yī)院開展直腸癌腹腔鏡治療創(chuàng)造了條件?？偟膩碚f，在縣級(jí)醫(yī)院中開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)作用是切實(shí)可行的，且優(yōu)勢(shì)眾多，如：恢復(fù)快、成本低、創(chuàng)傷小、痛苦小等。但值得注意的是，盡管縣級(jí)醫(yī)院腹腔鏡治療直腸癌較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，但由于觀念、技術(shù)、儀器等原因的影響，相關(guān)人員還需要不斷加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷引進(jìn)新技術(shù)、新理念，以此確保手術(shù)優(yōu)勢(shì)最大化。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 毛益虎，楊建，蒲琦，等. 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本技術(shù)在縣級(jí)醫(yī)院腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志，2021，26（6）：419-422.

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[5] 丁明才. 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用效果[J]. 中華養(yǎng)生保健，2021，39（4）：50-52.