淺談人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控體系數(shù)字化建設(shè)思路

王震宇 中國人壽保險股份有限公司上海市分公司

隨著大數(shù)據(jù)、人工智能、云計算、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的不斷發(fā)展，科技賦能將中國保險業(yè)從粗放經(jīng)營和無序競爭中帶入數(shù)據(jù)智能和網(wǎng)絡(luò)協(xié)同的新時代。但在高速發(fā)展的同時，保險業(yè)“高賠付、低盈利”的現(xiàn)狀不容忽視，居高不下的賠付率直接影響保險業(yè)的盈利水平和發(fā)展的可持續(xù)性。與此同時，日益專業(yè)化、多樣化、團(tuán)伙化的保險欺詐行為也在蠶食保險公司并不豐厚的利潤。保險公司是經(jīng)營風(fēng)險的公司，風(fēng)險管理是保險業(yè)的核心，如何在技術(shù)發(fā)展和監(jiān)管政策的雙輪驅(qū)動下，探索和實踐出一套科學(xué)的風(fēng)險管控體系，有效打擊保險欺詐行為，是保險業(yè)長期持續(xù)健康發(fā)展的基石。

人身險業(yè)務(wù)以人為保險標(biāo)的，承保的風(fēng)險責(zé)任圍繞人的全生命周期——生、老、病、死、殘而動態(tài)變化。繳納的保費根據(jù)保障責(zé)任、職業(yè)類別、人的年齡、健康狀況等各有不同，投保保額的多少既是對保障責(zé)任的限額，也體現(xiàn)個人對風(fēng)險的認(rèn)知和自我“身價”的評估，這些信息一旦更新不及時或信息不對稱就會產(chǎn)生風(fēng)險隱患。另外，保險合同的成立不僅和被保險人相關(guān)，還涉及投保人和受益人。投保人在投保時，保險公司會展開反洗錢、非居民金融賬戶涉稅信息盡職調(diào)查、年收入調(diào)查等財務(wù)風(fēng)險防控。保險期間內(nèi)投保人的變更、婚姻狀況的變化會引發(fā)可保利益的風(fēng)險；受益人的指定和變更，同樣存在保險理賠金流向變動的風(fēng)險。因此，人身險業(yè)務(wù)除了普通保險業(yè)務(wù)所具有的風(fēng)險特征外，還具有由其本身特性導(dǎo)致的風(fēng)險因素?？梢哉f，人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控體系的建設(shè)與完善存在不小的難度，但在規(guī)劃建設(shè)中若對以下四個方面重點細(xì)化、深入探索實踐，也許更容易找到更為優(yōu)化的路徑。

一、找準(zhǔn)數(shù)字化描述對象

數(shù)字化轉(zhuǎn)型不能“眉毛胡子一把抓”，需要圍繞應(yīng)用能力和目標(biāo)確定數(shù)字化的范圍。人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險主要圍繞風(fēng)險主體和風(fēng)險行為這兩個對象展開，以這兩個對象為中心開展業(yè)務(wù)要素收集和數(shù)字化轉(zhuǎn)型，是風(fēng)險防控數(shù)字化體系建設(shè)的主要發(fā)展方向。

一是以風(fēng)險主體作為對象，包含投保人、被保險人、受益人、保險人、保險從業(yè)人員、保險中介機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員、鑒定機(jī)構(gòu)及人員等不同參與角色，每個參與角色風(fēng)險描述的維度不同。比如投保人有財務(wù)風(fēng)險，被保險人有健康風(fēng)險、職業(yè)風(fēng)險，保險從業(yè)人員有銷售誤導(dǎo)風(fēng)險，保險中介醫(yī)療人員或鑒定機(jī)構(gòu)人員有偽證風(fēng)險等。如果把風(fēng)險主體的描述想象成一張EXCEL表，那么保險活動的參與者就代表“行”，每個“列”描述著這個參與者扮演的不同角色的風(fēng)險描述信息。描述內(nèi)容的采集可擴(kuò)展到保險活動以外，只要圍繞與保險相關(guān)的風(fēng)險信息，描述來源和內(nèi)容越多，“列”的擴(kuò)展就越多，該參與者風(fēng)險特征的描述也就越清晰，從而形成以人為中心、與保險業(yè)務(wù)相關(guān)風(fēng)險為特征的“客戶風(fēng)險特征庫”，可應(yīng)用于保險業(yè)務(wù)的全流程風(fēng)險防控。然后，個人信息在進(jìn)行去標(biāo)識化技術(shù)處理后，可提供給反保險欺詐專業(yè)人員以利用大數(shù)據(jù)技術(shù)挖掘分析可疑信息、發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險線索，并進(jìn)行進(jìn)一步研判識別。

二是以風(fēng)險行為作為對象，對風(fēng)險場景進(jìn)行描述，緊密結(jié)合業(yè)務(wù)流程對風(fēng)險事件和風(fēng)險因子進(jìn)行參數(shù)設(shè)定，利用風(fēng)險事件主動識別方式進(jìn)行風(fēng)險防控。比如健康險核保流程中識別非標(biāo)準(zhǔn)體人群，互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用中攔截短期投保意外險保額較高的人員等。同時，這些事件被識別后，還可以讓以風(fēng)險主體為對象的“客戶風(fēng)險特征庫”學(xué)習(xí)，實現(xiàn)風(fēng)險描述“列”的增加與更新。這類智能風(fēng)險識別應(yīng)用在很多保險企業(yè)內(nèi)部已有成熟的應(yīng)用，大大降低了人工審核的成本，但由于目前各保險公司業(yè)務(wù)數(shù)字化能力、科技應(yīng)用水平，以及對不同風(fēng)險事件和風(fēng)險因子設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)與要求各有不同，因此，該應(yīng)用在行業(yè)內(nèi)普及還需要不斷地積累、探索和實踐。

二、收集數(shù)字化業(yè)務(wù)要素

數(shù)字化的終極目標(biāo)是進(jìn)化成“智能體”，實現(xiàn)的路徑是對業(yè)務(wù)要素進(jìn)行全量全流程的數(shù)據(jù)采集。當(dāng)前人身險業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)還存在數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、標(biāo)準(zhǔn)不一、相互割裂、要素缺失等問題，難以有效解決風(fēng)險防控的痛點，要進(jìn)行人身險業(yè)務(wù)風(fēng)控體系數(shù)字化建設(shè)，必須經(jīng)歷從數(shù)字化轉(zhuǎn)型到數(shù)據(jù)治理，再到數(shù)據(jù)智能的三個階段。

當(dāng)今，數(shù)據(jù)已成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)鍵生產(chǎn)要素，一場數(shù)字化轉(zhuǎn)型的行動正全面展開，“十四五”規(guī)劃綱要中，“數(shù)字化”這個詞出現(xiàn)過25次，“數(shù)據(jù)”一詞更是出現(xiàn)了60余次，數(shù)字化轉(zhuǎn)型成為企業(yè)提升效益的重要手段。在2021年7月召開的世界人工智能大會上，《推進(jìn)上海經(jīng)濟(jì)數(shù)字化轉(zhuǎn)型 賦能高質(zhì)量發(fā)展行動方案（2021—2023年）》發(fā)布，明確了經(jīng)濟(jì)數(shù)字化轉(zhuǎn)型是上海面向未來、提高經(jīng)濟(jì)發(fā)展質(zhì)量、打造發(fā)展新動能的必由之路。業(yè)務(wù)是內(nèi)核，技術(shù)是支點，將業(yè)務(wù)最大限度地數(shù)字化，才能運用技術(shù)的支點來撬動價值增長。業(yè)務(wù)即數(shù)據(jù)，業(yè)務(wù)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型依賴的不只是信息技術(shù)，而是業(yè)務(wù)怎么樣來描述對象特征的問題。人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控體系建設(shè)需要緊緊圍繞人身險風(fēng)險管控這個主題，對相關(guān)業(yè)務(wù)要素進(jìn)行全面數(shù)字化建設(shè)和收集，比如對鑒定機(jī)構(gòu)和人員、保險從業(yè)人員、被保人、投保人等風(fēng)險主體特征描述及其風(fēng)險行為事件描述進(jìn)行全要素數(shù)據(jù)收集。

在對業(yè)務(wù)要素數(shù)字化收集之后，還需要將這些數(shù)據(jù)進(jìn)行連接，由于不同企業(yè)或者獨立的信息系統(tǒng)間相同要素描述的約定不同，因此需要采用數(shù)據(jù)治理手段，對所有的描述進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化的約定，比如人身險業(yè)務(wù)的團(tuán)體投保單位信息描述中，營業(yè)執(zhí)照號碼、稅務(wù)登記證號、組織機(jī)構(gòu)代碼、社會信用代碼等各有不同，就連單位全稱都各有不同，難以確定投保單位的統(tǒng)一身份標(biāo)識，如果將這個維度接入國家統(tǒng)一社會信用中心平臺，使用平臺中的注冊信息，即可獲取投保單位的統(tǒng)一身份標(biāo)識。在反保險欺詐的案例中，就有團(tuán)體單位相繼投保在不同保險公司進(jìn)行傷殘騙賠的案子，所以，該維度的數(shù)字化統(tǒng)一對反保險欺詐也有著很現(xiàn)實的意義。

各維度要素的描述會隨著時間或業(yè)務(wù)發(fā)生動態(tài)變化，每個維度的數(shù)字化描述都需要有統(tǒng)一的約定條件，這樣才能實現(xiàn)跨信息系統(tǒng)、跨機(jī)構(gòu)之間的連接。因此，數(shù)據(jù)治理不僅是保險公司內(nèi)部各信息系統(tǒng)之間連接的手段，也是保險業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)連接的重要工作內(nèi)容。監(jiān)管機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會為推進(jìn)行業(yè)人身險業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)治理工作分別制定《人身保險業(yè)務(wù)要素基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范》《保險業(yè)務(wù)代碼集》等通用規(guī)范，形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)各保險公司業(yè)務(wù)數(shù)字化水平，提升行業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)連接的能力。數(shù)據(jù)治理是一項長期的工作，不可能一蹴而就，“盯著價值干”“圍繞主題干”，才能有的放矢、聚焦重點，逐步有效推進(jìn)人身險風(fēng)控數(shù)字化建設(shè)進(jìn)程。

業(yè)務(wù)要素數(shù)字化的收集和數(shù)據(jù)治理后的可靠連接，給最終實現(xiàn)數(shù)據(jù)智能應(yīng)用提供了可能，智能應(yīng)用通過決策模型的設(shè)計嵌入業(yè)務(wù)流程直接指導(dǎo)業(yè)務(wù)流的行動，比如在人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險管理體系中，實現(xiàn)智能拒保或拒賠、從業(yè)人員入職或銷售資格的智能核查等。

數(shù)字化轉(zhuǎn)型已成為時代“熱詞”，數(shù)字化的核心是實現(xiàn)人工智能，要用數(shù)據(jù)驅(qū)動人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控的變革，需要扎實地走好“數(shù)字、數(shù)治、數(shù)智”三步。

三、確定數(shù)字化應(yīng)用方向

人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控體系數(shù)字化應(yīng)用方向主要有兩種：系統(tǒng)功能型、平臺服務(wù)型。所謂系統(tǒng)功能型就是在企業(yè)系統(tǒng)內(nèi)部圍繞特定目標(biāo)，進(jìn)行全面數(shù)字化轉(zhuǎn)型，從而實現(xiàn)某一領(lǐng)域的智能應(yīng)用。比如，較多大型保險公司在核保業(yè)務(wù)流程中嵌入了風(fēng)險識別模塊，智能攔截高風(fēng)險人群投保健康險，降低了人工核保成本，加快了業(yè)務(wù)處理時效。當(dāng)這些在系統(tǒng)內(nèi)部實現(xiàn)的功能逐步應(yīng)用成熟后，就可以進(jìn)一步從其模塊中提煉出通用功能，打造成一個應(yīng)用平臺，比如百度、騰訊等公司就推出了“反保險欺詐”的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺。

為有效應(yīng)對高風(fēng)險、防范保險欺詐行為，各保險機(jī)構(gòu)表達(dá)了對共享同業(yè)風(fēng)險數(shù)據(jù)的強(qiáng)烈需求。雖然部分公司跨界融合使用第三方的數(shù)據(jù)服務(wù)進(jìn)行風(fēng)險排查，但合規(guī)性、穩(wěn)定性、長期性無法保證，由此產(chǎn)生的成本也較高，由此對人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控數(shù)字化應(yīng)用的行業(yè)型平臺化服務(wù)產(chǎn)生了剛需，風(fēng)險防控逐步從保險企業(yè)內(nèi)部單層防護(hù)擴(kuò)展到企業(yè)和行業(yè)共同發(fā)力的雙層防控。

當(dāng)前，在保險行業(yè)層面建設(shè)統(tǒng)一的人身險風(fēng)險管控服務(wù)平臺的條件已經(jīng)成熟，原因在于：一是必要性。風(fēng)險管控是保險業(yè)穩(wěn)健經(jīng)營的根基，數(shù)字化轉(zhuǎn)型不只是一家企業(yè)的事，而是全行業(yè)的事，實現(xiàn)全面的全要素數(shù)字化，將提升整個保險行業(yè)的科技管理能力。二是權(quán)威性。數(shù)字化轉(zhuǎn)型需要在行業(yè)對全要素制定統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并按照標(biāo)準(zhǔn)落實執(zhí)行，需要行業(yè)來協(xié)調(diào)，依靠其權(quán)威性作為背書。三是數(shù)據(jù)的連接能力。行業(yè)平臺可以形成業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的共建共享，相比企業(yè)可以更容易地對接政府公用信息，實現(xiàn)平臺數(shù)據(jù)維度的擴(kuò)展，利用信息的重復(fù)性和正交性提升智能決策的精準(zhǔn)度。

四、建立數(shù)字化安全機(jī)制

數(shù)字化正在將現(xiàn)實世界轉(zhuǎn)換成數(shù)字世界?，F(xiàn)實業(yè)務(wù)一旦被數(shù)字化處理，數(shù)據(jù)安全問題不可回避，一是防信息泄露，二是防非法復(fù)制。數(shù)據(jù)安全機(jī)制在任何業(yè)務(wù)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型中都是必須考慮的問題。

從政策法規(guī)上看，歐盟率先在2016年制定了《通用數(shù)據(jù)保護(hù)條例》，從法律上確立了數(shù)據(jù)所有權(quán)和保護(hù)個人數(shù)據(jù)權(quán)益的原則。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息交互的深入應(yīng)用發(fā)展，我國在數(shù)據(jù)安全方面也制定了相關(guān)法律法規(guī)。2021年4月，第十三屆全國人大常委會第二十八次會議對《中華人民共和國個人信息保護(hù)法（草案二次審議稿）》進(jìn)行了審議，就公民隱私和信息價值之間的平衡關(guān)系作出了法律上的闡釋。2021年6月，第十三屆全國人大常委會第二十九次會議通過了《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》，數(shù)據(jù)作為一種新型的、獨立的保護(hù)對象開始獲得立法上的認(rèn)可。此外，《移動互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用程序個人信息保護(hù)管理暫行規(guī)定》也已經(jīng)完成公開征求意見。繼續(xù)粗放型發(fā)展將可能觸碰法律紅線，處于灰色地帶的數(shù)據(jù)服務(wù)需盡快達(dá)到合法、合規(guī)要求。

從實現(xiàn)技術(shù)來看，大數(shù)據(jù)、人工智能雖然是數(shù)字化轉(zhuǎn)型中實現(xiàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用、智能決策的重要技術(shù)手段，但無法解決數(shù)據(jù)流通使用中的安全問題。現(xiàn)今主流數(shù)據(jù)安全技術(shù)有兩種：一種是隱私計算技術(shù)體系。它是一套可以在提供隱私保護(hù)的前提下實現(xiàn)數(shù)據(jù)價值挖掘的技術(shù)體系，基于協(xié)議、算法和硬件三類技術(shù)機(jī)制實現(xiàn)。另一種是區(qū)塊鏈技術(shù)。區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用遠(yuǎn)不只是在各種加密貨幣上，它可以適用于任何數(shù)據(jù)應(yīng)用，在數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)中既有加密功能，又有防復(fù)制的保護(hù)功能，這種技術(shù)能做到驗證數(shù)據(jù)、使用數(shù)據(jù)和擁有數(shù)據(jù)的分離。在這樣的技術(shù)保障下，數(shù)據(jù)所有權(quán)可以真正屬于提供者，并授權(quán)大數(shù)據(jù)平臺來管理及將數(shù)據(jù)價值變現(xiàn)，然后從使用者那里獲利，使數(shù)據(jù)成為資產(chǎn)變成可能。

我國已將發(fā)展區(qū)塊鏈技術(shù)作為國策，目前已由國家信息中心、中國移動通信集團(tuán)公司、中國銀聯(lián)股份有限公司、北京紅棗科技有限公司共同發(fā)起建成了區(qū)塊鏈服務(wù)網(wǎng)絡(luò)BSN（Blockchain-based Service Network）。它是一個跨云服務(wù)、跨門戶、跨底層框架，用于部署和運行區(qū)塊鏈應(yīng)用的全球性公共基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)，也是全球首個由中國自主創(chuàng)新并控制入網(wǎng)權(quán)的基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)，致力于改變目前區(qū)塊鏈應(yīng)用開發(fā)和部署的高成本問題，以互聯(lián)網(wǎng)理念為開發(fā)者提供公共區(qū)塊鏈資源環(huán)境，可極大降低區(qū)塊鏈應(yīng)用的開發(fā)、部署、運維、互通和監(jiān)管成本，從而使區(qū)塊鏈技術(shù)能得到快速普及和發(fā)展。一個應(yīng)用基于BSN部署，每年僅需兩三千元人民幣即可成鏈并開始運行，給中小微企業(yè)甚至包括學(xué)生在內(nèi)的個人提供創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的機(jī)會，大大激活了區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展前景。

從上述分析可以看出，人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控體系的數(shù)字化建設(shè)在解決數(shù)據(jù)安全痛點方面已經(jīng)有了可行的實現(xiàn)路徑和技術(shù)支持保障。

五、結(jié)語

人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控體系數(shù)字化建設(shè)是一項長期的工程，厘清思路有利于明確發(fā)展戰(zhàn)略，抓住以上四個重點有利于深化目標(biāo)落實，實現(xiàn)短期目標(biāo)和長期目標(biāo)之間的平衡，達(dá)成局部防控和整體防控的有效突破。保險的作用是管理風(fēng)險，保險行業(yè)更是管理風(fēng)險的行業(yè)。相信在政策支持、科技賦能的背景下，為有效應(yīng)對金融風(fēng)險和保險欺詐行為，保險企業(yè)和保險業(yè)必將利用數(shù)字化轉(zhuǎn)型的契機(jī)，讓人身險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控能力邁上新臺階，為打造數(shù)字經(jīng)濟(jì)新優(yōu)勢，建設(shè)數(shù)字經(jīng)濟(jì)、數(shù)字社會、數(shù)字中國添磚加瓦。