產(chǎn)前門診指導(dǎo)健康管理在妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用

高?；?，沈印芬，呂盼盼

(1.棗莊市立醫(yī)院 山東棗莊277100;2.棗莊市臺(tái)兒莊區(qū)人民醫(yī)院)

目前，隨著社會(huì)的進(jìn)展及國(guó)家政策的改變，高齡孕婦人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，飲食習(xí)慣、生活方式、年齡等因素誘導(dǎo)的妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病率也逐年上升，是妊娠期常見(jiàn)疾病[1]。GDM屬于高危妊娠，可誘發(fā)水腫、昏迷、蛋白尿、心腎衰竭等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，提高孕婦及新生兒病死率[2]。GDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與病情程度、血糖控制情況有密切關(guān)系，早診斷、早治療能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率及危險(xiǎn)程度[3]。在GDM患者孕期給予良好的管理措施，能夠有效控制病情，降低母嬰不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[4]。有研究顯示，設(shè)立?？谱o(hù)理門診并給予患者針對(duì)性健康管理能夠提高患者對(duì)疾病認(rèn)知情況及自我管理情況，使其積極配合治療，取得較好的臨床療效[5]。同時(shí)，?？谱o(hù)理門診能夠促使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，并在溝通過(guò)程中改善負(fù)性情緒，提升治療依從性[6]。2018年1月1日～2019年6月30日，我們對(duì)40例GDM患者實(shí)施產(chǎn)前門診指導(dǎo)健康管理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的GDM患者80例為研究對(duì)象，其中初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦32例，年齡23～44(30.25±4.13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者；②具有正常的認(rèn)知及行為能力者；③患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期并發(fā)癥者；②合并GDM急性并發(fā)癥者；③多胎妊娠及胎兒發(fā)育不全者；④具有妊娠合并癥者。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各40例。研究組初產(chǎn)婦25例(62.50%)，經(jīng)產(chǎn)婦15例(37.50%)，年齡(29.97±4.02)歲；孕周(25.61±2.78)周；受教育程度：小學(xué)及以下7例(17.50%)，中學(xué)16例(40.00%)，大專及以上17例(42.50%)。對(duì)照組初產(chǎn)婦23例(57.50%)，經(jīng)產(chǎn)婦17例(42.50%)，年齡(30.55±4.27)歲；孕周(25.17±2.54)周；受教育程度：小學(xué)及以下5例(12.50%)，中學(xué)20例(50.00%)，大專及以上15例(37.50%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)GDM健康教育，主要包括：GDM常規(guī)教育、常規(guī)產(chǎn)檢、飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)、生活指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)血糖等基礎(chǔ)性護(hù)理。

1.2.2 研究組 給予產(chǎn)前門診指導(dǎo)健康管理，具體內(nèi)容如下。①成立門診健康管理小組：組長(zhǎng)為產(chǎn)科門診護(hù)士長(zhǎng)，成員為產(chǎn)科、內(nèi)科及營(yíng)養(yǎng)科的資深醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)GDM相關(guān)事宜，同時(shí)與其他部門聯(lián)系給予全面的專業(yè)指導(dǎo)，在患者入院時(shí)進(jìn)行自我介紹，建立良好的護(hù)患關(guān)系。②設(shè)計(jì)健康管理課程：主要包括疾病管理、生活管理及情緒管理。a.在給予患者健康管理前了解其臨床資料，根據(jù)情況調(diào)節(jié)管理方法使其更適合患者，健康管理內(nèi)容應(yīng)通俗易懂。b.疾病管理。主要包括疾病相關(guān)知識(shí)、干預(yù)方法等健康教育，使其遵醫(yī)囑用藥，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，主要內(nèi)容為定期監(jiān)測(cè)血糖水平、定期產(chǎn)檢、自我數(shù)胎動(dòng)，便于時(shí)刻了解患者自身及胎兒情況；使用自行設(shè)計(jì)健康管理日記，日記包括健康知識(shí)的匯總、每日自我管理情況記錄、每次孕檢情況記錄。c.生活管理。根據(jù)患者個(gè)體差異制訂科學(xué)合理的針對(duì)性飲食方案，在滿足患者及胎兒營(yíng)養(yǎng)需求的基礎(chǔ)上盡量控制血糖水平在正常范圍，飲食需清淡，少量多餐，同時(shí)保持體重增長(zhǎng)在合理范圍內(nèi)；指導(dǎo)患者進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)，主要包括散步等舒緩的活動(dòng)方式，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。d.情緒管理。建立和諧的護(hù)患關(guān)系，在此基礎(chǔ)上給予情緒管理，聯(lián)合家屬給予患者支持，消除自身負(fù)性情緒，促使其以正向情緒應(yīng)對(duì)生活及疾病的各類事件，提升依從性，獲得良好效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，采取患者清晨空腹8 h靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。②遵醫(yī)行為：采用糖尿病患者遵醫(yī)行為評(píng)定量表[8]進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查各項(xiàng)不遵醫(yī)行為情況，該量表包括5個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～3分，分?jǐn)?shù)越低代表遵醫(yī)行為越好。③自我管理行為：采用糖尿病自我管理行為量表(DGEE)[9]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括6個(gè)項(xiàng)目，采用5級(jí)評(píng)分法，滿分130分，分?jǐn)?shù)越高代表自我管理行為越好。④生活質(zhì)量：應(yīng)用2型糖尿病患者生活質(zhì)量評(píng)定量表(DMQLS)[10]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括11個(gè)維度，共87個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～2分，總分0～174分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。⑤比較兩組妊娠結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、新生兒低血糖、巨大兒。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后血糖水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后血糖水平比較

2.2 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后遵醫(yī)行為、DGEE評(píng)分、DMQLS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后遵醫(yī)行為、DGEE評(píng)分、DMQLS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展及生活的改善，人們飲食出現(xiàn)較大變化，妊娠期患有糖尿病的患者數(shù)量逐漸增多[11]。GDM是指妊娠期出現(xiàn)的糖尿病，占糖尿病孕婦的80%及以上，發(fā)病率較高，對(duì)孕婦及胎兒均帶來(lái)嚴(yán)重影響[12]。通過(guò)護(hù)理干預(yù)，能夠有效控制患者血糖水平，改善母嬰結(jié)局，因此，探討更為全面有效的護(hù)理干預(yù)方法對(duì)GDM患者及胎兒均具有重要意義[13]。

健康管理是在科學(xué)設(shè)計(jì)的管理方法及系統(tǒng)基礎(chǔ)上，對(duì)患者的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估并給予干預(yù)，以達(dá)到良好疾病改善效果、提升患者健康意識(shí)、建立良好生活習(xí)慣目的的管理方法[14]。作為新興學(xué)科的健康管理，在糖尿病中尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)管理方法，存在較大探索空間[15]。產(chǎn)前門診指導(dǎo)健康管理是將門診指導(dǎo)及健康管理結(jié)合起來(lái)，具有妊娠專業(yè)知識(shí)及營(yíng)養(yǎng)師資格的護(hù)理人員，通過(guò)全面評(píng)估患者狀況，給予科學(xué)的健康管理方法。產(chǎn)前門診指導(dǎo)的主要職責(zé)包括：提供糖尿病相關(guān)知識(shí)、給予多形式的飲食及運(yùn)動(dòng)相關(guān)健康教育，對(duì)疑難患者的護(hù)理計(jì)劃及管理方法進(jìn)行指導(dǎo)，向患者提供咨詢并定期隨訪，為患者提供個(gè)體化干預(yù)[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，研究組FBG、2 hPG、HbA1c均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示產(chǎn)前門診指導(dǎo)健康管理能夠有效控制患者血糖。分析其原因，產(chǎn)前門診指導(dǎo)健康管理首先對(duì)患者疾病控制給予干預(yù)，當(dāng)患者及家屬對(duì)疾病了解不全時(shí)會(huì)導(dǎo)致依從性不佳，此時(shí)協(xié)助患者及家屬樹(shù)立有關(guān)GDM的正確認(rèn)知，利于疾病控制。同時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理，通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖及胎動(dòng)等掌握自身情況，對(duì)GDM患者來(lái)說(shuō)，定期監(jiān)測(cè)血糖是對(duì)一天生活的自我檢查方式，通過(guò)定期血糖監(jiān)測(cè)可時(shí)刻分析血糖升高的原因，如飲食不合理、進(jìn)食不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)不達(dá)標(biāo)等情況，并給予總結(jié)，不斷改進(jìn)飲食及運(yùn)動(dòng)方案，進(jìn)而控制血糖[17]。設(shè)計(jì)健康管理日記便于患者記錄，能夠監(jiān)督患者進(jìn)行自我管理，達(dá)到較好的血糖控制效果。有研究表明，80%～90%的GDM患者可通過(guò)生活干預(yù)將血糖控制在正常范圍內(nèi)[18]。本研究通過(guò)生活管理協(xié)助患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，根據(jù)患者情況及胎兒發(fā)育情況給予飲食指導(dǎo)，不僅控制患者體重，還提高靶組織對(duì)胰島素的敏感性，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)也可有效降低患者餐后血糖，改善脂代謝紊亂。患者因?yàn)閷?duì)自身疾病及對(duì)胎兒的過(guò)度擔(dān)憂會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，這類負(fù)性情緒對(duì)血糖控制具有負(fù)面影響，而情緒管理中的干預(yù)措施可緩解患者負(fù)性情緒，給予患者支持，使其能夠積極面對(duì)疾病并配合完成治療，維持良好的情緒狀態(tài)，進(jìn)而獲得較好的疾病控制效果[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，研究組遵醫(yī)行為評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，DGEE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，究其原因，健康教育可彌補(bǔ)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的空缺，提升治療及護(hù)理依從性[20]。在疾病的正確認(rèn)知基礎(chǔ)上，通過(guò)每日健康管理日記的監(jiān)督、積極治療心態(tài)的培養(yǎng)，使患者治療依從性提高，因此，自我管理行為較好。本研究后來(lái)顯示，研究組干預(yù)3個(gè)月后DMQLS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明良好的疾病控制情況、健康的生活習(xí)慣及心理狀態(tài)均會(huì)改善患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組發(fā)生率均低于對(duì)照組，但兩組妊娠結(jié)局中剖宮產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、新生兒低血糖發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于本研究樣本量較少，導(dǎo)致差異顯示不明顯。但研究組巨大兒發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，妊娠期體重的增加與巨大兒發(fā)生率相關(guān)，合理的飲食管理及運(yùn)動(dòng)管理能夠有效控制孕期體重增長(zhǎng)，因此，巨大兒發(fā)生率也得到有效控制，一定程度上可改善妊娠結(jié)局[21]。

綜上所述，產(chǎn)前門診指導(dǎo)健康管理在GDM患者中應(yīng)用效果良好，能夠有效控制血糖、改善遵醫(yī)行為及自我管理行為、提升患者生活質(zhì)量。