行為分階段轉(zhuǎn)變模式在乙型肝炎肝硬化患者中的應用

孫 月，錢湘云，黃慧懿，徐玉紅

(南通大學附屬南通第三醫(yī)院 江蘇南通226006)

乙型肝炎病毒(HBV)感染是我國最常見的疾病之一，我國約有2億人患有慢性乙型肝炎(CHB)，其中30%的患者會發(fā)展為乙型肝炎肝硬化(HBC)，甚至肝癌[1-2]。因此，幫助HBC患者掌握疾病相關知識，提高患者的健康素養(yǎng)水平，建立正確、持久的健康行為就顯得尤為重要。行為分階段轉(zhuǎn)變(SOC)模式認為人的行為變化是一個連續(xù)的過程，分為5個不同的階段，對不同階段的個體采取不同的行為變化策略，使其向行動和維持階段轉(zhuǎn)變，以利患者的行為改變得更加健康、穩(wěn)固、持久[3]。2019年7月1日～12月31日，我們將SOC模式應用于40例HBC患者中，有效提高了患者的健康素養(yǎng)及自我管理能力。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院肝病科同期收治的84例HBC患者作為研究對象。納入標準：①符合乙型肝炎肝硬化診斷標準[4]者；②年齡18～60歲者；③意識清，具有一定的表達和書寫能力者；④知情同意，愿意參加本次研究者。排除標準：①合并有肝硬化嚴重并發(fā)癥，如肝性腦病、消化道出血等者；②認知障礙、精神性疾病患者。肝病科分2個病區(qū)，取得統(tǒng)管科主任支持。本研究招募HBC患者84例，采用隨機數(shù)字表法分為干預組43例和對照組41例，兩組分病區(qū)收治。研究過程中，干預組2例因路途較遠退出，1例家庭搬遷退出；對照組1例意外突然死亡，1例不愿堅持退出。干預組男30例、女10例，年齡(49.63±5.53)歲；受教育程度：初中及以下11例，高中及大專17例，本科及以上12例；職業(yè)：自由職業(yè)5例，農(nóng)民17例，工人11例，干部7例；婚姻狀況：已婚32例，其他8例；個人月收入：<3000元27例，3000～5000元8例，>5000元5例；醫(yī)療支付方式：自費4例，醫(yī)療保險29例，商業(yè)保險7例。對照組男28例、女11例，年齡(50.82±4.59)歲；受教育程度：初中及以下13例，高中及大專19例，本科及以上7例；職業(yè)：自由職業(yè)4例，農(nóng)民15例，工人15例，干部5例；婚姻狀況：已婚29例，其他10例；個人月收入：<3000元24例，3000～5000元11例，>5000元4例；醫(yī)療支付方式：自費7例，醫(yī)療保險27例，商業(yè)保險5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.2 對照組 實施臨床路徑護理模式，按路徑做好用藥指導、飲食指導、活動、檢查指導。

1.2.1 干預組 應用SOC模式，具體措施如下。①建立干預小組，成員包括護士長擔任組長，1名省級消化?？谱o士擔任副組長，4名骨干護士、1名主任醫(yī)師、1名心理咨詢師、1名網(wǎng)絡工程師。②干預成員培訓：明確本次研究內(nèi)容，在實施干預活動前通過理論授課、提問及筆試等方式對干預組成員進行統(tǒng)一培訓，確保各成員均知曉SOC模式理論、干預方案及具體措施；明確工作制度、職責，小組成員知曉所負責項目內(nèi)容，責任到人。③建立患者健康素養(yǎng)檔案，包括患者個人信息匯總表、調(diào)查原始表(慢性病患者健康素養(yǎng)調(diào)查問卷、肝硬化患者自我管理行為量表)、干預過程記錄表(包括實施具體內(nèi)容、實施時間、頻次、措施的落實情況及效果評價)等。④實施SOC行為干預模式：a.前意向階段。患者對自我日常健康行為正確與否缺乏基本認知，從未考慮改變或不認為有必要去改變，同時對外界新的健康知識及行為不能認可和接受，有反感、不信任甚至抵觸對抗的心態(tài)。在這一階段我們往往需要去喚醒對方的認知。主要采取的方法有：加強溝通以增強信任度，建立微信群，鼓勵護患雙方面對面或進行信息的互動，并對活躍度高的患者給予表揚或小禮品。b.意向階段?；颊邔ψ晕胰粘＝】敌袨橛胁淮_定、不認同，也有某種程度改變不健康行為的意識，但還不夠強烈，也不明白自己應該怎么做，不應該怎么做。在這一階段主要采取的干預方法有：評估患者對健康素養(yǎng)、自我管理重要性的認知及患者社會支持情況，鼓勵患者表達自己在疾病管理中的感受和存在的問題，講解提高健康素養(yǎng)及自我管理能力的重要性。c.準備階段?；颊邔θ粘＝】敌袨槭欠裼欣谧陨斫】狄呀?jīng)有某種程度的認識，甚至已經(jīng)開始建立一些基本的自我保健行為方式，但還不夠確定和堅持。在這一階段，需要干預人員的積極支持與鼓勵。主要采取的干預方法有：根據(jù)干預方案，制作相關教育資料及視頻，口頭理論教育與可視化教育結(jié)合；鼓勵患者社會支持體系督促患者維持已建立的健康行為；發(fā)放健康素養(yǎng)指導手冊。d.行動階段。患者對日常健康行為較為肯定，也已持續(xù)了一段時間，但還不是非常穩(wěn)定，需進一步鼓勵和支持。在這一階段主要采取的干預措施有：定期組織健康教育講座及活動，微信群定期推送自制微課，促進患者了解健康素養(yǎng)，建立良好的健康行為及自我管理能力，并對參與度高、執(zhí)行力強的患者予以肯定；對執(zhí)行中出現(xiàn)困難的患者及時給予指導、心理支持。e.維持階段。患者已具有較為穩(wěn)定的健康行為方式，在具體實施的過程中可能還會遇到一些困難，需要得到專業(yè)人士的幫助和鼓勵。在這一階段主要采取的干預方法有：鼓勵患者定期自我報告健康行為及自我管理情況；干預組持續(xù)追蹤，通過電話及視頻交流的方式對維持階段出現(xiàn)的問題給予指導，關注并引導家庭支持系統(tǒng)做好督促工作。

1.3 評價指標 ①健康素養(yǎng)：健康素養(yǎng)量表由Jordan等[5]于2010年編制，中文版由孫浩林等[6]研制，用于我國慢性病患者健康素養(yǎng)情況的調(diào)查。該量表共有24個條目，分4個維度，即信息獲取能力(第1、2、3、4、5、7、8、10、12條，共9個條目)、交流互動能力(第14、15、16、17、18、19、20、21、22條，共9個條目)、改善健康意愿(第24、25、26、27條，共4個條目)、經(jīng)濟支持意愿(第9、11條，共2個條目)，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.901。采用正向計分的評分方法，每個條目均有5個等級答案，分別為“沒有困難、有少許困難、有一定困難、非常困難、完全不能”，分值依次為5、4、3、2、1分。總分最高120分，得分越高者說明健康素養(yǎng)整體水平越好。本研究參照Jordan教授健康素養(yǎng)管理量表的評分標準，設定<96分為健康素養(yǎng)偏低，≥96分為健康素養(yǎng)充足，故總分≥96分者不列入此次研究對象。②自我管理能力：肝硬化患者自我管理量表由王倩等[7]在2014年研制，用于評價我國肝硬化患者的自我管理行為，也可為針對肝硬化患者自我管理行為進行干預提供參考工具。量表共24個條目、4個維度，即日常生活管理(第11、12、13、14、16、19、20條，共7個條目)、飲食管理(第1、2、3、5、6、7、9條，共7個條目)、病情監(jiān)測管理(第26、27、28、29、30條，共5個條目)、用藥管理(第8、22、23、24、25條，共5個條目)。采用Likert 4級評分方法，每個條目均有4個等級的答案，分別為“總是這樣、經(jīng)常這樣、很少這樣、從不這樣”，分值依次為4分、3分、2分、1分?？偡肿罡?6分，最低24分，分值越高說明自我管理能力越強。該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.80，各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.60～0.69。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后健康素養(yǎng)得分比較 見表1。

表1 兩組干預前后健康素養(yǎng)得分比較(分，

2.2 兩組干預前后自我管理能力得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后自我管理能力得分比較(分，

3 討論

美國醫(yī)學會(IMO)提出健康素養(yǎng)是指個體獲得、處理和理解基本健康信息和服務，然后做出正確健康決策的能力[8]。健康素養(yǎng)被公認為是維持全民健康的最經(jīng)濟有效的策略。低健康素養(yǎng)與高額衛(wèi)生費用相關[9]。有研究證明，健康素養(yǎng)水平的高低與健康結(jié)局有相關關系[10]。與自我管理能力也有密切的相關性[11]。自我管理是通過患者的行為，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、人際關系等的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[12]。近年來，隨著我國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，生活水平得到顯著提高，但慢性病患者健康管理水平并未得到同步發(fā)展。健康素養(yǎng)水平低及自我管理能力的缺乏不僅給患者身體帶來極大痛苦，降低其生活質(zhì)量，縮減患者生命周期，甚至危及生命，還給患者及其家庭、社會及醫(yī)療衛(wèi)生工作帶來沉重的負擔。

本研究中干預組應用SOC理論模式對HBC患者的健康行為進行干預，首先對患者所處的行為階段進行準確評估，以使后續(xù)應對措施有效。我們通過團隊合作模式，根據(jù)每例患者自身行為特點，由2名護士進行分析、考量，共同確定該患者目前所處的行為階段。在干預策略方面，對前意向階段及意向階段的患者，我們側(cè)重于對患者心理狀態(tài)的調(diào)整及未來健康信心的建立；針對處于準備階段及行動階段的患者，不僅在言語溝通交流方面給予正面的鼓勵和引導，對有良好行為轉(zhuǎn)變意向和行動的患者及時予以獎勵，如贈送日常生活用品、發(fā)放微信小紅包等，起到了積極的促進作用。干預組成員除按干預計劃常規(guī)實施現(xiàn)場授課、面對面交流等，還充分利用微信平臺不定期推送理論知識相關視頻，延展了知識傳遞的深度及廣度，在提高干預效果的同時，對維持階段患者的健康行為鞏固情況也能夠進行實時、持續(xù)的追蹤。通過上述干預措施的落實，患者在建立更加準確的自我認知的基礎上逐步產(chǎn)生正確而迫切的認知需求，使患者產(chǎn)生從思想到行為的轉(zhuǎn)變，逐步用健康行為取代不健康行為，同時借助家庭、社會支持系統(tǒng)促進患者將已建立的健康行為逐步固化為自然而然的生活方式，從而有效提高患者健康素養(yǎng)及自我管理水平，促進其健康飲食、規(guī)范用藥、自我病情監(jiān)測等健康行為的建立。本研究結(jié)果顯示，干預后，干預組健康素養(yǎng)及自我管理水平得分高于對照組(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，SOC模式可有效提高HBC患者的健康素養(yǎng)和自我管理能力，符合慢性病管理的要求。但本研究仍存在不少問題，首先研究區(qū)域較為局限，樣本量小，對研究結(jié)果的準確性存在一定程度的影響；再者研究中也發(fā)現(xiàn)部分患者建立健康行為的意識較強，但落實于行動的能力仍有待提高；另外，我們也發(fā)現(xiàn)干預的效果受醫(yī)護理論水平及患者受教育程度的高低、病情、病程長短、社會支持水平等多方面因素影響，需將各種影響因素加以綜合分析研究。