營養(yǎng)治療對妊娠糖尿病患者母嬰妊娠結局的影響

王晶 左小霞 范敏 閆旭 趙瑞瑞

摘 要：目的：觀察個體化營養(yǎng)治療（IMNT）對妊娠糖尿病（GDM）患者母嬰妊娠結局的影響。方法：經(jīng)我科會診以及門診55名GDM患者進行全程IMNT干預，同時選取同期未進行正規(guī)營養(yǎng)治療的48名GDM患者作為對照組，觀察IMNT對GDM患者血糖水平、孕期增重以及母嬰結局的影響。結果：合理的營養(yǎng)治療可明顯降低試驗組患者血糖、孕期增重值;與對照組相比，試驗組妊娠高血壓、早產(chǎn)、感染、羊水過多、巨大兒、低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥、畸形等并發(fā)癥的患病率明顯下降（P<0.05），而剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。結論：對GDM患者實施積極的IMNT干預可良好控制血糖和體重增長，并明顯減少母嬰并發(fā)癥發(fā)病率。

關鍵詞：妊娠糖尿病;營養(yǎng)治療;妊娠結局

妊娠期糖尿?。℅DM）是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常[1]，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾獲得診斷、僅在此次孕期被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。隨著生活水平的不斷提高、不良的飲食習慣、運動缺乏以及生育年齡增大等因素，GDM患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢[2-3]，目前我國GDM發(fā)生率已高達17.5%[4]。GDM大多發(fā)生在妊娠中晚期，屬于高危妊娠的范疇，已成為嚴重威脅母嬰健康的妊娠期常見并發(fā)癥，是母親和嬰兒致病和致死的主要原因之一[5]。GDM對母體和胎兒的影響不僅僅包括圍生期的短期影響，對母體及子代的遠期健康也產(chǎn)生不利的影響[6]。因此，早期診斷、早期治療是防治GDM，促進母嬰健康的關鍵。而個體化營養(yǎng)治療（IMNT）是治療GDM的最基本且最重要的方法。本研究對GDM患者實施全程IMNT干預，加強對其飲食調(diào)整及血糖監(jiān)測，探討合理營養(yǎng)治療對母嬰結局的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年9月—2019年9月來我院門診及病房收治的103例GDM患者作為研究對象。納入標準：（1）符合國際糖尿病與妊娠研究組擬定的GDM診斷標準[7];（2）單胎妊娠。排除標準：（1）孕前糖尿病史;（2）采用胰島素以及口服藥物治療者;（3）合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者;（4）患者內(nèi)分泌、甲狀腺等疾病者。其中，55例自愿接受系統(tǒng)化、個體化的營養(yǎng)治療并嚴格執(zhí)行的GDM患者納為試驗組，其余48例為對照組。試驗組：年齡24～42歲，平均（30±5.82）歲;對照組：年齡23～43歲，平均（29±5.05）歲。兩組患者的社會背景、年齡、孕產(chǎn)次、治療前血糖、孕前體重等方面無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 診斷標準

葡萄糖耐量試驗（OGTT）孕24～28周行OGTT，試驗前禁食8～12 h，次日清晨測試。將75 g葡萄糖溶于300 mL溫開水中，于5～10 min內(nèi)服完。檢測空腹血糖（FPG）、糖負荷后1 h血糖（1hPG）、糖負荷后2 h血糖（2hPG），3項血糖的切點分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L。根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組擬定的GDM診斷標準，任何1項及以上達到或超過切點即診斷為GDM。

1.3 血糖控制標準

血糖控制達標：FPG≤5.3 mmol/L且餐后2hPG≤6.7 mmol/L。特殊情況下可測餐后1hPG≤7.8 mmol/L;夜間血糖不低于3.3 mmol/L，妊娠期糖化血紅蛋白（HbA1c）宜<5.5%。任意1項或2項不達標均為血糖控制不達標[8]。

1.4 方法

1.4.1 健康教育 針對對照組GDM患者，進行健康教育，收集患者基本資料，了解其日常飲食習慣，并告知飲食治療原則。

1.4.2 制定飲食方案 針對試驗組GDM患者，由我科專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)孕婦孕前的身高、體重，以及目前體重、血糖水平、孕周、勞動強度、胎兒情況制定個性化飲食方案，建立GDM孕期檔案。參考美國醫(yī)學研究會（IOM）的推薦數(shù)據(jù)[9]，根據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）制定每日能量攝入，并對體重進行干預（表1）。

1.4.3 具體方案 （1）碳水化合物占總熱量的50%～55%，每日碳水化合物不得低于150 g，粗細搭配，盡可能地選擇血糖指數(shù)較低的粗糧、薯類和雜豆類;（2）蛋白質(zhì)占總能量的20%～25%，攝入量按照孕前體重計算1.2～1.5 g/（kg·d），孕中期每天增加15 g，孕晚期每天增加30 g，優(yōu)質(zhì)蛋白應占總蛋白的1/3以上，如魚、肉、蛋、奶、大豆及豆制品等;（3）脂類占總能量的20%～25%，烹調(diào)油每日25～30 mL，烹調(diào)方式多選擇蒸、煮、汆、燉、拌等，減少油脂攝入量，適量食用核桃、開心果等堅果;（4）合理安排加餐，少食多餐，一般6餐/d，于兩餐間及睡前加餐。能量分配比分別為15%～20%、5%、25%～30%、10%、25%～30%、10%。加餐以黃瓜、西紅柿、GI值低的水果（<200 g）、牛奶、堅果等為主。孕婦做好每日飲食記錄。每2周隨訪1次，并根據(jù)血糖和體重變化情況隨時調(diào)整，使患者在維持血糖正常的同時保證體重正常增長。特殊情況者結合患者病情、飲食習慣等調(diào)整。GDM確診至生產(chǎn)前全程進行IMNT干預。

1.4.4 運動 在身體條件允許的前提下，每餐餐后可進行最少30 min身體活動。

1.5 觀察指標

比較兩組產(chǎn)前最后1次FPG、1hPG、2hPG、孕期體重增長值、新生兒體重，并分析經(jīng)IMNT干預后GDM患者與對照組GDM患者在早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊高征、感染等孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)病率及巨大兒、胎兒生長遲緩、新生兒低血糖、新生兒畸形等圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)病率的差異。

1.6 統(tǒng)計方法

使用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 干預前后兩組患者血糖水平和達標率比較

由表2可見，兩組干預前FPG、1hPG、2hPG相比無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組產(chǎn)前FPG、餐后2hPG、孕期體重增長、新生兒體重均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2 兩組GDM患者母嬰體重情況比較

試驗組孕婦孕期體重增長明顯低于對照組，試驗組新生兒體重也明顯低于對照組新生兒（P<0.05）（表3）。

2.3 兩組GDM患者妊娠結局比較

由表4可見，試驗組GDM患者其合并妊娠期高血壓、感染、羊水過多、早產(chǎn)的發(fā)生率與對照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 兩組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥比較

由表5可見，試驗組的新生兒巨大兒、低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥、畸形等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），而兩組胎兒窘迫發(fā)生率沒有顯著差異（P>0.05）。

3 討論

女性懷孕期間，血容量增加，血液稀釋導致胰島素相對不足，同時體內(nèi)甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等激素的上升，使胰島素敏感性下降，胰島素呈現(xiàn)相對不足的狀態(tài)，進而易出現(xiàn)血糖異常以及GDM[10]尤其在妊娠中晚期胎盤分泌的各種抗胰島素激素于24～28周時快速上升。因此，應在24～28周時行葡萄糖篩查試驗，及早發(fā)現(xiàn)及診斷GDM。IMNT是糖尿病預防、治療、自我管理和教育的一個重要組成部分[11]。GDM對母嬰健康均有嚴重影響，近20年來，有多篇大樣本回顧性病例對照研究表明，孕婦血糖水平增高，其GDM相關并發(fā)癥的風險將相應上升，若血糖水平得到控制則相應風險會下降[12-14]，且研究證明，妊娠期血糖水平與不良妊娠結局呈連續(xù)線性正相關，且無風險閾值[15]。同時，GDM對母嬰的影響不僅僅是短期的，同樣會影響自身以及后代的遠期健康。國外研究還指出，GDM患者在產(chǎn)后未來10年約30%～40%會發(fā)展成2型糖尿?。═2DM）或心血管疾病為主的代謝綜合征[6]。因此，積極地進行IMNT干預對于母嬰的近期和遠期健康都是非常有必要的。

本研究經(jīng)IMNT干預后，試驗組孕婦孕期體重增長明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且試驗組的新生兒出生體重平均[（3.37±0.45）kg]低于對照組[（3.87±0.55）kg]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究對55名GDM患者進行全程IMNT干預，結果顯示，與對照組相比，IMNT可有效控制患者血糖，顯著降低GDM患者妊娠高血壓、早產(chǎn)、感染、羊水過多等并發(fā)癥的發(fā)病率（P<0.05），但兩組剖宮產(chǎn)率沒有顯著差異（P>0.05）。對新生兒的影響方面，研究結果顯示，營養(yǎng)治療可顯著降低巨大兒、低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥、畸形等并發(fā)癥的患病率（P<0.05），而胎兒窘迫沒有顯著差異（P>0.05），但因本研究樣本量少，且GDM影響因素較多，仍需要開展大樣本、多中心的前瞻性研究進行驗證。

由此可見，IMNT既能維持妊娠的熱量和營養(yǎng)素需要，又可有效控制GDM患者的血糖及孕期體重增長，使孕產(chǎn)婦獲得良好的妊娠結局，降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。飲食的管理成效不僅體現(xiàn)在孕期，對于預防或推遲分娩后2型糖尿病的發(fā)生以及預防子代成年期代謝綜合征的發(fā)生同樣具有重要的作用。因此，IMNT是一項理想、低成本、高效益的健康干預措施。

參考文獻

[1]American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus [J]. Diabetes Care，2009（32）：62-67.

[2]Khin M O，Gates S，Saravanan P.Predictors of metformin failure in gestational diabetes mellitus（GDM）[J]. Diabetes Metab Syndr，2018，12（3）：405-410.

[3]楊振宇.膳食營養(yǎng)干預預防妊娠期糖尿病[J]. 中華預防醫(yī)學雜志，2018，52（1）：101-106.

[4]Zhu WW，Yang HX，Wei YM，et al.Evaluation of the value of fasting plasma glucose in the first prenatal visit to diagnose gestational diabetes mellitus in China[J]. Diabetes Care，2013，36（3）：586-590.

[5]Lowe WL Jr，Lowe LP，Kuang A，et al.Maternal glucose levels during pregnancy and childhood adiposity in the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Follow-up Study [J]. Diabetologia，2019，62（4）：598-610.

[6]Peter Damm，Azadeh Houshmand-Oeregaard，Louise Kelstrup，et al.Gestational diabetes mellitus and long-term consequences for mother and offspring：a view from Denmark[J]. Diabetologia，2016（59）：1396-1399.

[7]Weinert LS.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy：comment to the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel[J]. Diabetes Care，2010，33（7）：e97.

[8]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組、中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南（2014版）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（8）：561-568.

[9]Institute of medicine.Weight gain during pregnancy：re-examining the guidelines [M]. Washington，DC：National Academies Press，2009：l-4.

[10]Roth JL，Park JY，Park CI.Prevention of postoperative hypocalcemia with routine oral calcium and vitamin D supplements inpatients with differentiated papillary thyroid carcinoma undergoing total thyroidectomy plus central neck dissection [J]. Cancer，2009，115（2）：251-258.

[11]李光輝，張為遠.妊娠期糖尿病個體化營養(yǎng)治療的臨床實踐及循證依據(jù)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2011，14（4）：196-199.

[12]Sermer M，Naylor CD，Gare DJ，et a1.Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3 637 women without gestational diabetes-the toronto tri-hospital gestational diabetes project[J].Am J Obstet Gynecol，1995，173（1）：146-156.

[13]Sermer M，Naylor CD，F(xiàn)arine D，et a1.The toronto tri-hospital gestational diabetes project-a preliminary review[J].Diabetes Care，1998，21（2）：B33-B42.

[14]Yogev Y，Xenakis EMJ，Langer O.The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes：the impact of glycemic control[J].Am J Obstet Gynecol，2004，191（5）：1655-1660.

[15]常立文，李文斌.宮內(nèi)感染與早產(chǎn)兒疾病[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28（14）：1041-1043.