營養(yǎng)干預的經(jīng)濟學評價研究進展

肖湘怡 唐振闖 楊禎妮 任廣旭 程廣燕

摘 要：基于國內(nèi)外文獻，提出營養(yǎng)干預、經(jīng)濟學評價基本方法的概念，分析其基本內(nèi)涵和類型并從成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析等評價方法的角度綜述近年國內(nèi)外營養(yǎng)干預經(jīng)濟學評價開展的研究進展，并基于營養(yǎng)經(jīng)濟學發(fā)展背景，根據(jù)我國營養(yǎng)干預經(jīng)濟學評價研究現(xiàn)存評價指標單一、評價方法體系較不成熟等問題，對我國營養(yǎng)干預經(jīng)濟學評價研究方向提出展望。

關鍵詞：營養(yǎng)干預;干預政策;經(jīng)濟學評價;營養(yǎng)經(jīng)濟學

國民營養(yǎng)與健康狀況是反映一個國家或地區(qū)經(jīng)濟與社會發(fā)展、衛(wèi)生保健水平和人口素質(zhì)的重要指標，營養(yǎng)狀況不僅直接影響個人健康發(fā)展，而且關系到國家的社會經(jīng)濟及人力資源發(fā)展[1]。據(jù)聯(lián)合國糧農(nóng)組織（FAO）、國際食物政策研究所（IFPRI）等機構(gòu)統(tǒng)計，目前全球8.2億人長期面臨食物匱乏造成的饑餓和營養(yǎng)不良問題、6.7億成人肥胖、1.5億兒童發(fā)育遲緩、3.4億學齡兒童和青少年超重[2-4]，全球44%的國家同時存在嚴重的營養(yǎng)不足和超重肥胖問題[5]。發(fā)育遲緩會導致身體發(fā)育和認知發(fā)展雙雙延遲，使得兒童無法充分發(fā)揮潛能[6]。超重肥胖所導致的心血管、糖尿病等慢性非傳染性疾病發(fā)病率和死亡率大于吸煙、飲酒和缺乏體育鍛煉[7-8]。同時受不良飲食習慣因素影響，2017年全球范圍內(nèi)有1 100萬人死亡和2.55億人損失健康生命年[9]。營養(yǎng)不良不但對個人健康收益造成影響，也直接和間接造成社會經(jīng)濟損失。據(jù)估計，全球每年營養(yǎng)不足和微量元素缺乏所產(chǎn)生的成本為全球國內(nèi)生產(chǎn)總值的2%～3%[10]，肥胖治療費用占一個國家醫(yī)療總支出的0.7%～2.8%[11]。如果考慮肥胖引起的膳食相關慢性疾病，營養(yǎng)不良的成本可高達全球GDP的5%。在非洲和亞洲等國家每年因營養(yǎng)不足損失11%的國內(nèi)生產(chǎn)總值，在低收入國家損失比重則達到16%[12]。

基于上述營養(yǎng)不良對個人健康收益及社會經(jīng)濟造成的影響，改善全球營養(yǎng)不良現(xiàn)狀不能僅通過經(jīng)濟增長來“自我修正”，亟需全球、地方等不同層面增加對營養(yǎng)干預措施的投資?！?014年全球營養(yǎng)報告》[13]估計營養(yǎng)干預收益成本比率為16∶1，即每投資1美元就可獲得16美元的投資回報，2016年世界銀行報告[14]相關研究表明，每投資1美元將產(chǎn)生4～35美元的經(jīng)濟回報。在“哥本哈根共識”17項潛在發(fā)展投資中，營養(yǎng)干預措施的回報率被認為超過了貿(mào)易自由化、瘧疾和水資源的投資[15]。由此可見，擴大營養(yǎng)干預投資是具有高度影響力、高回報的舉措。在營養(yǎng)干預前后進行評估是開展營養(yǎng)干預工作有效及可持續(xù)實施的重要前提，因此需要借助經(jīng)濟學評價方法對營養(yǎng)干預的實施過程、產(chǎn)生結(jié)果從資源投入（成本）和產(chǎn)出（效用或效益）兩個方面進行分析，為相關部門決策到實施規(guī)劃方案提出評價和決策的依據(jù)，避免和減少資源浪費，使有限的資源得到合理配置和有效利用。目前國內(nèi)外針對不同營養(yǎng)改善干預策略實施的研究較為成熟，但是國內(nèi)較少學者側(cè)重對營養(yǎng)干預進行經(jīng)濟學評價，因此，本研究從國內(nèi)外相關研究入手，系統(tǒng)梳理營養(yǎng)干預概念、經(jīng)濟學評價方法，同時結(jié)合我國在營養(yǎng)干預經(jīng)濟學評價方面現(xiàn)有研究，展望我國未來營養(yǎng)干預的研究方向。

1 相關概念

1.1 營養(yǎng)干預

世界衛(wèi)生組織將“干預”定義為糾正個人行為規(guī)范和習慣的行為。楊月欣等[16]指出，營養(yǎng)干預是針對人群中與營養(yǎng)有關的健康問題所采取相應對策進行改善健康狀況的有規(guī)劃活動。宏觀層面上，建立國家營養(yǎng)健康政策、農(nóng)業(yè)及食品工業(yè)營養(yǎng)引導、促進食物流通及貿(mào)易改善影響人群營養(yǎng)狀況都是營養(yǎng)干預的措施。微觀層面上，營養(yǎng)干預通常聚焦更為直接、更具可控性的食物營養(yǎng)干預和營養(yǎng)教育干預。王志宏等[17]指出，食物營養(yǎng)干預是指通過改變居民的膳食結(jié)構(gòu)預防和糾正與營養(yǎng)有關疾病，Cobiac等[18]則從全產(chǎn)業(yè)鏈角度提出通過改變食物生產(chǎn)、加工、零售以及消費者食物選擇等環(huán)節(jié)進行食物營養(yǎng)干預。王志宏、杜文雯等[19]認為，營養(yǎng)教育是通過普及營養(yǎng)知識等方法，改變個體或群體的飲食行為從而改善其營養(yǎng)與健康狀況所開展的一系列活動及過程，該干預行為被公認解決營養(yǎng)與健康問題最經(jīng)濟有效的措施。綜上，營養(yǎng)干預主要針對個體或群體采取對應手段改變其原有行為，從而改善其營養(yǎng)水平，營養(yǎng)干預既是一種靜態(tài)的手段，實施干預措施可分為多個類型，同時也是一個動態(tài)的過程，實施干預需要持續(xù)時間投入和觀察。

1.2 干預的經(jīng)濟學評價基本方法

在公共衛(wèi)生領域中評估干預措施方法主要有成本-效果分析（Cost-effectiveness Analysis，CEA）、成本-效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）、成本-效益分析（Cost-Benefit Analysis，CBA）。成本是在開展某項營養(yǎng)干預項目過程中所投入的財力、物質(zhì)和人力資源，主要以貨幣單位計算，具體可劃分為干預項目直接成本和間接成本、固定成本和變動成本、有形成本和無形成本、平均成本和邊際成本、機會成本和沉沒成本等不同類型[20]。干預結(jié)果則從效果、效用、效益不同角度通過不同指標衡量，效益和效果、效用的區(qū)別取決于能否用貨幣價值來反映。

1.2.1 成本-效果分析 成本-效果分析是測算干預投入與健康產(chǎn)出兩方面評價的一種分析方式。干預效果用非貨幣單位表示產(chǎn)出的結(jié)果，比如減少發(fā)病、減少死亡。在多方案中，當各方案成本基本相同時，比較效果大小，以效果大為優(yōu)選方案;各方案效果基本相同時，比較成本大小，以成本小為優(yōu)選方案;若各方案的成本效果都不同時，比較成本/效果的比例或增量成本/增量效果的比例，比值大者為優(yōu)。

1.2.2 成本-效用分析 成本-效用分析在測量效益時引入個體對項目帶來健康結(jié)果的偏好，將干預措施投入成本和經(jīng)調(diào)整后的健康效益產(chǎn)出進行評價[21]，所有的中間產(chǎn)出指標轉(zhuǎn)化為綜合的、可比較的指標，這是成本-效果分析方法的進一步發(fā)展[22-23]。效用指標常以質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）和傷殘調(diào)整生命年（DALYs）為主，即每增加1年壽命的成本或挽回一個DALYs的成本，用1～0刻度范圍表示個體每年的生命質(zhì)量，健康人效用值為1、死亡效用值為0[24]。

1.2.3 成本-效益分析 成本-效益分析是使用貨幣單位來衡量干預的效益和成本，通過比較不同方案的成本和效益進行評價。在計算效益與成本時不僅包括直接與項目有關的部分，還包括外部的或影響到第三方的間接效益與成本[25]。不同方案成本效益測量完成后，常用凈現(xiàn)值法、效益成本比率法、內(nèi)部收益法進行分析比較。靜態(tài)分析下不考慮貨幣時間價值，即不計利息、不計貼現(xiàn)率，直接利用成本和效益數(shù)額進行分析比較。動態(tài)分析下則要考慮貨幣的時間因素，將不同時間發(fā)生的成本和效益折算到同一時間進行比較，同時考慮成本和效益在整個壽命周期內(nèi)的變化情況[26]。

2 不同營養(yǎng)干預模式下經(jīng)濟學評價方法研究

近年來，為比較不同營養(yǎng)干預效果，上述三種經(jīng)濟學評估方法已被運用于全球較為常見的營養(yǎng)干預模式利用和決策研究上，如評估國家營養(yǎng)干預行動（如推廣學生飲用奶、學生營養(yǎng)餐）、評估以需求為主的個體化營養(yǎng)干預（臨床營養(yǎng)治療、母乳代乳食品）、評估特殊人群或地區(qū)的營養(yǎng)干預（幼兒園的營養(yǎng)干預和貧困地區(qū)的營養(yǎng)干預）、評估倡導性營養(yǎng)干預（針對超重肥胖或慢性疾病等問題）項目。

2.1 關于成本-效果應用研究

目前國內(nèi)大量研究主要針對改善超重肥胖倡導性營養(yǎng)干預行為項目、特殊人群及特殊地區(qū)營養(yǎng)干預行為項目進行效果評價。選取效果指標大致分為兩類：一是衡量個體營養(yǎng)狀況的生理生化、生長指標。李麗祥等[27]、張倩男等[28]、丁小婷等[29]國內(nèi)學者使用身高、體重、年齡別體重、身高別體重、平均血紅蛋白、貧血患病率、生長遲緩率、低體重率、消瘦率等指標對營養(yǎng)干預對象的健康狀況進行干預前后的數(shù)據(jù)評估。二是運用知識、態(tài)度、行為技能及學習成績等指標進行效果評價。夏時暢等[30]、范彥娜等[31]、王情情[32]針對學齡前兒童、青少年、學生家長等不同群體營養(yǎng)干預后通過膳食調(diào)查方法評估其知識、態(tài)度、行為。史耀疆等[33]、羅仁福等[34]選擇貧困地區(qū)學生分析提供雞蛋牛奶、提供營養(yǎng)補貼、提供微量營養(yǎng)素三種干預對貧困農(nóng)村學生營養(yǎng)、健康和學業(yè)表現(xiàn)的影響。國外研究者則在生理指標基礎上繼續(xù)擴展評估指標，選取較為抽象的認知能力作為干預效果指標。Falkingham等[35]以記憶力、注意力評估補鐵對6歲或6歲以上人群認知的影響。Reginald等[36]則評估兒童每天接受8.8 g牛奶蛋白補充劑干預后的視覺記憶、注意力和執(zhí)行功能認知。Sandercock等[37]在評估早餐消費營養(yǎng)干預項目時采用閃光融合臨界頻率測定、視覺口語學習測驗、快速視覺信息處理、反應時間測定、注意力轉(zhuǎn)換測試等心理學的方法評估干預后的效果。

2.2 關于成本-效用應用研究

在關注基本營養(yǎng)健康狀況后，國內(nèi)外研究者逐漸開始關注質(zhì)量調(diào)整后的健康效益產(chǎn)出。Ma等[38]針對中國缺鐵人群營養(yǎng)素補充、食物強化、多樣化膳食三種營養(yǎng)干預手段進行經(jīng)濟學評價，結(jié)果表明，營養(yǎng)素補充成本效用最優(yōu)。有研究針對兒童肥胖問題評估不同營養(yǎng)干預措施，Magnus等[39]采用QALYs衡量取消澳大利亞投放高脂高糖食品飲料電視廣告后對兒童成長的健康收益。John等[40]分析含糖飲料消費稅、取消對兒童的電視廣告稅收補貼、早期護理和教育政策變化以及體育教育等四種兒童肥胖干預措施。多項研究發(fā)現(xiàn)，這種倡導型營養(yǎng)干預模式在不同程度上可以節(jié)約DALYs，同時能在整個生命周期內(nèi)避免產(chǎn)生直接醫(yī)療費用和生產(chǎn)力損失。同時，國外大量研究也針對營養(yǎng)教育干預項目進行成本效用評估，如對美國兒童健康協(xié)調(diào)干預項目（CATCH）[41]、美國星球健康課程（Planet Health）[42]、美國食物健康選擇課程（Food，Health & Choices）[43]、澳大利亞積極飲食健康計劃（Be Active Eat Well）[44]、澳大利亞“課余活動社區(qū)計劃（AASC）[45]、英國積極生活方式與學齡兒童健康飲食項目（WAVES）[46]等項目開展評估。

2.3 成本-效益應用

衡量項目成本效益最常用的方法是成本效益增量比（ICER），即凈干預成本與凈干預效益之比。澳大利亞[47]一項研究對學校食堂實施三種不同支持力度的營養(yǎng)健康干預措施，通過評估三種措施的增量成本效益比發(fā)現(xiàn)，“高”強度干預和“中”強度干預措施之間不存在成本效益差異。加拿大[48]一項研究運用Markov模型估計參與生活健康飲食項目干預的學校增量成本效益比，敏感性分析表明該計劃具有較高成本效益。德國[49]一項研究評估國家“健康促進計劃”在預防兒童腹圍增加方面具有成本效益。Dorothea等[50]運用決策分析模擬模型評估41種肥胖預防干預措施的長期成本效益。Afshin等[51]和Ashkan等[9]針對營養(yǎng)教育、營養(yǎng)標簽等不同營養(yǎng)干預措施研究表明，營養(yǎng)教育干預最具投入產(chǎn)出效應，可顯著改變居民食物消費選擇和營養(yǎng)攝入。Cobiac等[18]對這些干預措施的成本效益分析還發(fā)現(xiàn)，針對單一飲食因素消費干預效果更好，而且節(jié)省成本。國內(nèi)學者有徐海泉[52]、孟麗蘋等[53]、張倩等[54]率先在國內(nèi)針對兒童肥胖干預和貧困地區(qū)學生營養(yǎng)改善項目開展營養(yǎng)干預經(jīng)濟學評價研究。

3 結(jié)論與討論

3.1 營養(yǎng)干預的經(jīng)濟學評價方法對比

上述三種經(jīng)濟學評價方法存在各自的優(yōu)點和不足。成本-效果分析的指標選取相對簡單且便于測量，但是選用的指標也常常是一些中間產(chǎn)出指標，在準確反映不同方案健康改善結(jié)果方面存在一定的局限性。成果-效用分析作為成本-效果分析的發(fā)展，評價時既關注健康狀況，又注重生命質(zhì)量，開始提出人的生命價值問題，試圖加以計量分析衡量項目干預的效率，但是效用測量需要投入較多時間和經(jīng)歷，且效用計量方式與方法存在較多問題和爭議（附表）。相比之下，成本-效益分析不僅可以用于多個不同營養(yǎng)干預項目的分析和評價，而且也可以用于單個營養(yǎng)干預的分析和評價，但是成本-效益分析最終評價指標即為貨幣，如何選擇在進行貨幣轉(zhuǎn)化之前的中間指標以及如何將這些指標貨幣化，沒有客觀的、準確的標準作為依據(jù)是今后需要考慮進一步優(yōu)化的問題。除此之外，在成本效益方法中最具爭議的問題是如何將未來成本和收益折現(xiàn)為現(xiàn)值。貼現(xiàn)率的選擇會對經(jīng)濟評估的結(jié)果產(chǎn)生深遠的影響，尤其計劃產(chǎn)生的成本與未來健康效益之間存在較大時間差[55-56]。Haby等[57]將年度貼現(xiàn)率3%用于計算預測的現(xiàn)值，世界衛(wèi)生組織、比爾和梅林達蓋茨基金會項目[58]也建議假設經(jīng)濟評估成本收益折扣率為3%。

3.2 營養(yǎng)干預的經(jīng)濟學評價現(xiàn)有研究不足

綜上所述，通過回顧經(jīng)濟學評價在營養(yǎng)干預中運用研究進展發(fā)現(xiàn)，越多越多的國家通過政策、項目改善營養(yǎng)，大多數(shù)項目具有成本效益，甚至節(jié)省了成本。從研究內(nèi)容上看，目前研究主要是針對特定的營養(yǎng)項目改變行為干預前后的評估，但研究大多側(cè)重于預防肥胖、整體飲食改善，關于某類食物營養(yǎng)攝入項目是否具有經(jīng)濟效益的研究較少。同時，所用方法存在異質(zhì)性。從研究國家地區(qū)上看，當前經(jīng)濟評估主要集中在澳大利亞、美國、英國等發(fā)達國家。盡管近年我國營養(yǎng)干預項目不斷增加，如“學生飲用奶計劃”“學生營養(yǎng)午餐”等，但幾乎很少有研究對這些項目開展經(jīng)濟學評價，或僅僅局限于成本效果分析的單一指標，如知識、態(tài)度、行為技能、學習成績、生理生化指標等，少有研究采用新的指標對營養(yǎng)干預項目進行創(chuàng)新性評估以及少有研究關注干預措施所存在的成本收益比率，評估這些干預措施長期結(jié)果的花費價值，上述研究不足都有待進一步探究。

3.3 營養(yǎng)干預的經(jīng)濟學評價研究展望

如今人們?nèi)找嬲J識到營養(yǎng)對于個人健康、生活質(zhì)量和社會經(jīng)濟層面至關重要。社會發(fā)展過程中衛(wèi)生經(jīng)濟學和營養(yǎng)學學科之間逐漸出現(xiàn)新融合，學科間開始出現(xiàn)描述和評估營養(yǎng)行為對健康和經(jīng)濟方面影響的理論，Lenoir等[59]根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學現(xiàn)有準則首次構(gòu)建交叉學科框架，營養(yǎng)經(jīng)濟學作為衛(wèi)生經(jīng)濟學的一個新興分支出現(xiàn)，致力于研究健康和經(jīng)濟成果以造福社會。

經(jīng)濟學評價已日益成為營養(yǎng)經(jīng)濟學的焦點，尤其在發(fā)展中國家中從經(jīng)濟角度決定如何將資源分配至國民營養(yǎng)至關重要。不斷完善經(jīng)濟學評價方法使其作為工具評估營養(yǎng)行為對健康和經(jīng)濟的影響，在營養(yǎng)干預領域更好地發(fā)揮評價作用是今后營養(yǎng)經(jīng)濟學的一大發(fā)展趨勢。我國《國民營養(yǎng)計劃（2017—2030年）》明確指出，要開展營養(yǎng)與健康、營養(yǎng)與社會發(fā)展的經(jīng)濟學研究。因此，我國應在總結(jié)前期經(jīng)驗和借鑒國外營養(yǎng)干預經(jīng)濟學評估先進做法的基礎上，結(jié)合我國營養(yǎng)干預項目發(fā)展現(xiàn)狀，進一步探索和完善經(jīng)濟學評價體系，以促進我國營養(yǎng)經(jīng)濟學發(fā)展。

未來可從研究方法和研究對象兩大方面完善營養(yǎng)干預的經(jīng)濟學評價研究：一是研究方法上因地制宜。在借鑒國際已有成熟的理論方法基礎上根據(jù)國內(nèi)不同地域、不同人群的實際情況選擇合適的營養(yǎng)干預項目，對其采取更有針對性的干預方法和經(jīng)濟學評估指標;二是研究對象上細分人群。嬰幼兒、孕婦及哺乳期婦女、老人、城鄉(xiāng)貧困人口等人群是最容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、有特殊營養(yǎng)需求的群體，未來仍需持續(xù)關注上述弱勢群體，設計和實施包含營養(yǎng)和健康的干預措施并對項目進行有效評估。

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