超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用進展綜述

李瀟

超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯（quadratus lumborum block QLB）是一種在腰方肌周圍筋膜內(nèi)注射局部麻醉劑，阻滯胸腰段神經(jīng)，提供腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)[1]。本文目的是回顧相關(guān)解剖及潛在的起效機制，闡明腰方肌阻滯的方法和技術(shù)，總結(jié)目前的臨床應(yīng)用。

QLB的解剖學(xué)基礎(chǔ)

理解腰方?。≦L）的相關(guān)解剖對其有效和安全的使用至關(guān)重要。QL屬背部肌肉，起源于髂腰韌帶和髂嵴內(nèi)側(cè)緣，頭端通過腱膜纖維附著于第十二肋的內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)通過肌腱附著于L1-L4的橫突尖。QL的腹側(cè)面是腰大?。≒M），背側(cè)面是豎脊肌群（ES），由多裂肌、最長肌和髂骨肌組成。QL和PM分別穿過膈肌的外側(cè)和內(nèi)側(cè)，參與形成弓形韌帶的后部。包圍著腰方肌的筋膜組織被稱為胸腰筋膜（TLF）。胸腰筋膜由多層筋膜和腱膜組成，對姿勢、負(fù)荷轉(zhuǎn)移和腰椎的穩(wěn)定起重要作用。對于胸腰筋膜，目前常用的是三層模型學(xué)說：胸腰筋膜分為三層，后層覆蓋于豎脊肌表面，中層位于豎脊肌與腰方肌之間，前層的一部分在腰大肌與腰方肌之間，另一部分在后腹膜。在頭側(cè)，胸腰筋膜前層在膈肌處，又分為兩層，其中一層與胸內(nèi)筋膜相連，成為藥液向胸椎旁間隙擴散的橋梁;另一層在膈肌處增厚形成弓狀韌帶。在尾側(cè)，胸腰筋膜與髂筋膜相互聯(lián)系。覆蓋于腰方肌腹側(cè)的筋膜，能夠與胸內(nèi)筋膜，內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶以及膈肌的主動脈裂孔等結(jié)構(gòu)相互溝通起來。另外，腹內(nèi)斜肌-腹橫肌腱膜與豎脊肌外側(cè)緣表面的椎旁支持帶鞘，共同圍成了一個三角區(qū)域，被稱為腰內(nèi)筋膜三角（LIFT）。以上這些結(jié)構(gòu)為藥物在腰背部筋膜間隙-胸椎旁間隙-腹膜后間隙，以及腰背部筋膜間隙-腹壁肌肉筋膜間隙之間的擴散，提供了解剖學(xué)依據(jù)[2]。

QLB的操作方法

行QLB時，患者可選用側(cè)臥位、坐位或俯臥位，這很大程度上取決于醫(yī)生的偏好、患者的活動能力和計劃的進針方向。將低頻超聲探頭與身體縱軸垂直放置于腋后線、髂前上棘與12肋緣之間的腹壁上。通過調(diào)整探頭，觀察到橫突聲影形似豎起的“大拇指”，“大拇指”指向的肌肉即為QL。也可先將探頭放置于腹壁腋前線，辨認(rèn)出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，再向背側(cè)移動探頭，三條肌肉逐漸變細(xì)終止的肌肉即為QL。

QLB的命名分類

QLB的命名包括四種：（1）1型腰方肌阻滯（QLB1）（外側(cè)入路）;（2）2型腰方肌阻滯（QLB2）（后入路）;（3）3型腰方肌阻滯（QLB3）（前入路或穿腰方肌入路）;（4）4型腰方肌阻滯（QLB4）（腰方肌內(nèi)注射）。QLB1型阻滯穿刺注射部位緊挨著腰方肌外側(cè)，將藥液注射在腹內(nèi)斜肌-腹橫肌腱膜與腹橫筋膜之間，注射藥液后可觀察到腹膜后脂肪下壓。QLB2型阻滯穿刺注射部位為LIFT三角，選擇從腹壁外側(cè)進針，注藥時，超聲下可見藥液可沿著胸腰筋膜中層擴散。QLB3型阻滯一般從患者背側(cè)進針，穿刺針需穿過腰方肌，將藥物注射至腰方肌的腹側(cè)面，腰方肌與腰大肌之間，注藥時超聲下可見藥物在QL與PM之間的筋膜內(nèi)擴散。QLB4型阻滯穿刺注射部位為腰方肌肌肉內(nèi)，操作簡單，但鎮(zhèn)痛效果目前還存在爭議。除了單次注射外，腰方肌周圍也可以置入導(dǎo)管行連續(xù)阻滯。通常從腹壁前、外方穿過腹肌放置導(dǎo)管，優(yōu)點是固定的更牢靠且導(dǎo)管固定點在身體側(cè)面，不易受壓、移位、脫出及折斷。

QLB的作用機制

QLB的作用機制與局麻藥沿著TLF擴散，阻滯胸椎旁間隙及TLF內(nèi)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。Dam等人[3]在尸體上行髂嵴（L4）行QLB3，發(fā)現(xiàn)染色劑擴散至胸椎旁T9–T10水平。另一項尸體研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肋緣下入路，在腰方肌腹側(cè)注射染料30ml，染料經(jīng)由弓狀韌帶擴散至T6椎旁間隙聚集椎間孔與交感神經(jīng)節(jié)周圍，也可向外側(cè)擴散至腹橫筋膜，尾端擴散至髂筋膜將髂腹下，髂腹股溝神經(jīng)染色。當(dāng)局麻藥在TLF內(nèi)擴散時，TLF中的其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)，肋下神經(jīng)，腰叢神經(jīng)及其分支，髂腹下，髂腹股溝神經(jīng)，生殖股神經(jīng)等也可以被阻滯，從而產(chǎn)生廣泛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。也有學(xué)者提出，在QLB中局麻藥向椎旁間隙擴散的藥量較小，椎旁阻滯可能并不起主要作用。TLF不僅作為局麻藥向胸段椎旁間隙擴散的通路，其本身分布有大量支配機械性感受器及疼痛感受器的A類和C類神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)纖維。這些感受器直接參與腰背痛的產(chǎn)生，同時疼痛發(fā)生發(fā)展過程中，這些神經(jīng)纖維也會增生。而交感神經(jīng)則參與筋膜功能的紊亂的病理生理，并且這些交感神經(jīng)具有強烈的縮血管功能，阻滯交感神經(jīng)傳入纖維，可引起局部循環(huán)和自主神經(jīng)張力的改變。因此局麻藥物作用于胸腰筋膜及其內(nèi)穿行的多種神經(jīng)纖維，或許也是QLB（特別是QLB2）鎮(zhèn)痛的主要機制。

QLB局麻藥劑量、起效時間、作用時間及血藥濃度

多種因素都會影響QLB的起效時間、作用持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛效果，如：穿刺醫(yī)生的熟練程度，局麻藥的種類、容積、PH值及濃度等。較為理想的QLB阻滯應(yīng)該做到，起效時間迅速，鎮(zhèn)痛效果完善，持續(xù)時間較長，患者體驗滿意。大量數(shù)據(jù)表明，選用0.2%-%0.5%羅哌卡因或0.1%-0.25%布比卡因0.2-0.4ml/kg，局麻藥中毒風(fēng)險低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳。年老體弱的患者，應(yīng)酌情減量。兒童行QLB，一般選用0.2%羅哌卡因0.6ml/kg，或0.25%羅哌卡因0.5ml/kg。選擇0.5%的羅哌卡因行QLB時，起效時間約為15-20min，持續(xù)作用時間一般可超過24h。增加局麻藥PH值或添加右美托咪定、地塞米松等，是否能夠縮短起效時間、增強鎮(zhèn)痛效果，還需要大量臨床試驗的支持。關(guān)于腰方肌周圍置導(dǎo)管行連續(xù)給藥的藥物劑量，目前還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為采用低濃度（0.1%-0.2%）大容量（8-10ml/h）的方法泵入羅哌卡因安全有效。

QLB的臨床應(yīng)用

QLB目前臨床應(yīng)用廣泛，包括婦科手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、胃腸道手術(shù)、泌尿科手術(shù)，髖關(guān)節(jié)手術(shù)等均已有大量隨機對照試驗報道。

Ishio[4]將QLB3型阻滯用于婦科腹腔鏡患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。實驗組注射0.375% 羅哌卡因30ml，對照組注射等量生理鹽水。結(jié)果顯示，實驗組組在1、12和24小時VAS評分降低（分別為1.4、1.8、1.5 vs 3.1、4.0、4.4）。

Blanco [5]選擇50例行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，用0.125%布比卡因0.2ml/kg行雙側(cè)QLB2型阻滯，結(jié)果顯示實驗組產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24、48h的嗎啡需求量均明顯低于對照組（2.8mg vs 7.14mg）; 另外，實驗組術(shù)后4、6、12、48h靜息和運動時VAS評分均明顯低于對照組（5、6 、9 vs 8、13.5、17.5）。

Shaaban[6]對15名直腸癌術(shù)后疼痛明顯的患者行雙側(cè)QLB2型阻滯并置管，每側(cè)注射0.5%布比卡因15ml，之后持續(xù)泵注0.2%布比卡因8ml/h，患者的疼痛評分由8-10分，減少到2-3分。

Oksüz等人[7]選取了行腹股溝疝修補術(shù)的患兒53例，年齡2-8歲，選用0.25%羅哌卡因0.5ml/kg行QLB2，實驗組患者術(shù)后6、12、24hVAS評分顯著低于對照組（1.3，2.1，2.3 vs 3.9 ，4.1，3.2），術(shù)后6、12、24h舒芬太尼用量實驗組明顯少于對照組（3.2，5.2，5.8μg vs 51，36.7，8.5μg），鎮(zhèn)痛效果佳，麻醉滿意度高。

Suri[8]對37名開放性腎切除術(shù)的患者行QLB2型阻滯，選擇0.2%羅哌卡因20ml，產(chǎn)生了T5-L1的鎮(zhèn)痛平面。實驗組術(shù)中瑞芬太尼的用量（218.9±42.3μg vs 316.3±62.6 ）及術(shù)后24小時舒芬太尼的用量（52.9±2.7μg vs 78.3±8.8μg）明顯減少。

Parras[9]選取了96名股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，采用0.125%羅哌卡因30 ml行單側(cè)QLB1型阻滯，對照組采用等量羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯。實驗組在6、12、18和24ASA評分低于對照組（3.7、1.4、0.8、0.7對5.2、4.6、3.4、2.6）;實驗組24小時阿片類藥物消耗量低于對照組（9.7mg比16.9mg）。實驗組術(shù)后功能鍛煉時股四頭肌無力發(fā)生率更低。

QLB相關(guān)并發(fā)癥

行12肋下腰方肌阻滯時，由于在此位置腰方肌與胸膜和腎 臟很接近，因此存在氣胸與腎臟損傷的風(fēng)險。行QLB1型及QLB2型阻滯時，針尖有可能穿透腰動脈的腹壁分支，造成腹壁血腫。QLB3型阻滯注射位置較深，有腹膜后血腫的危險。也有病例報道稱，在行QLB阻滯后發(fā)生了顯著的低血壓，這可能與局麻藥擴散到椎旁間隙阻滯了交感神經(jīng)節(jié)有關(guān)。盡管在行QLB后局麻藥濃度峰值低于TAP，但考慮到QLB阻滯通常需要較大局麻藥容量及腰方肌周圍區(qū)域的血管分布，所以仍然有局麻藥中毒的潛在風(fēng)險。因此，無論選用哪種阻滯方法，都應(yīng)遵循2020年版神經(jīng)阻滯專家共識，謹(jǐn)慎操作，避免出血、感染、神經(jīng)損傷、消化道損傷、腎臟損傷、刺破大血管等并發(fā)癥的發(fā)生。

總結(jié)

QLB入路的選擇、針尖在筋膜間的位置都可能決定最后的麻醉及鎮(zhèn)痛效果。目前已有大量隨機對照臨床試驗和病例報告表明QLB可導(dǎo)致廣泛的感覺阻滯（T7–L2），同時阻滯交感神經(jīng)有一定的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用。與TAP比較，其鎮(zhèn)痛效果更好、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長。做為圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，QLB可以切實減少圍手術(shù)期阿片類藥物用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后患者疼痛評分，提高患者麻醉滿意度，值得臨床應(yīng)用與推廣。

參考文獻

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