復(fù)雜先天性心臟病心臟移植雜交術(shù)圍術(shù)期管理要點(diǎn)

肖翩

摘要：目的：探討復(fù)雜先天性心臟病心臟移植雜交手術(shù)的圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)的治愈率。方法：回顧性1例復(fù)雜先天性心臟病心臟移植雜交手術(shù)的患者臨床資料及手術(shù)前中后的配合過(guò)程，分析并總結(jié)圍手術(shù)期成功管理的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中過(guò)程平穩(wěn)有序進(jìn)行，術(shù)后不間斷排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)及隨訪，三者配合手術(shù)順利進(jìn)行。結(jié)論：充分的術(shù)前準(zhǔn)備，成熟的術(shù)中配合，術(shù)后不間斷排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)及隨訪是手術(shù)順利完成的有力保障。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病;移植心臟;圍術(shù)期;

目前終末期心臟疾病患者人數(shù)每年呈上升趨勢(shì)，對(duì)于終末期心臟疾病患者治療方法的研究也成為目前心臟病治療的熱點(diǎn)之一。終末期心臟病治療策略主要包括3個(gè)方面：以藥物為主的內(nèi)科治療，以心臟移植為代表的外科治療，以機(jī)械循環(huán)輔助為核心的多臟器保護(hù)，其中心臟移植是目前公認(rèn)較為有效的治療方法之一。世界上首例同種異體原位心臟移植術(shù)是1967年在南非首都開(kāi)普敦成功施行[1]，使心臟移植技術(shù)真正地運(yùn)用到臨床中，開(kāi)創(chuàng)了終末期心臟疾病治療的新紀(jì)元，給更多患者帶來(lái)了福音。心臟移植作為終末期心臟病的治療方法，從實(shí)驗(yàn)階段過(guò)渡到臨床應(yīng)用階段。隨著胸腔內(nèi)器官移植逐漸推廣。心臟移植技術(shù)日益成熟.已經(jīng)成為終末期心臟病患者有效的治療手段，被廣泛應(yīng)用于臨床，心臟移植數(shù)量呈逐年上升的趨勢(shì)。目前每年約有3500例心臟移植在國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)注冊(cè)登記，而我國(guó)每年心臟移植數(shù)量約為150例術(shù)后平均生存期為13年[2-3]。復(fù)雜性先天性心臟病導(dǎo)致的終末期心臟病，手術(shù)操作較為困難，容易引發(fā)術(shù)中大出血，從而影響手術(shù)效果。隨著科技的進(jìn)步，雜交手術(shù)的出現(xiàn)很大程度上解決上述問(wèn)題，從而減少術(shù)中操作引發(fā)的出血及排斥反應(yīng)，降低手術(shù)操作困難[4]。

1臨床資料

1.1研究對(duì)象

患兒，男，5歲?？人园榇?d于2015年1月3日入院。無(wú)異物吸入及嗆咳發(fā)作，否認(rèn)遺傳性疾病家族史，曾于2歲時(shí)接受雙向Glenn術(shù)，4歲接受全腔-肺動(dòng)脈連接術(shù)。體溫（T）37.2℃，脈搏（P）120次/min，呼吸（R）30次/min，體重23.5kg。意識(shí)清，反應(yīng)尚佳;發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。顏面及肢體正常，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)頸靜脈怒張。肝脾肋下未觸及腫大;脊柱四肢及外生殖器無(wú)畸形，下肢無(wú)腫脹。乙肝五項(xiàng)僅表面抗體（+）;免疫缺陷病毒抗體、丙型肝炎病毒抗體及梅毒螺旋體抗體均為陰性，肺炎支原體抗體陰性;降鈣素原0.13ng/mL，肝腎功能、心肌酶譜、尿常規(guī)無(wú)明顯異常;血漿白蛋白37.23g/L，總蛋白53.80g/L;血常規(guī)：紅細(xì)胞5.31x1012/L，血紅蛋白108g/L，白細(xì)胞11.3xl09/L，中性細(xì)胞比率0.49，淋巴細(xì)胞比率0.44，血小板計(jì)數(shù)238×107L。

1.2診斷及手術(shù)方法

做超聲心動(dòng)圖檢查提示：鏡像右位心，心房反位，內(nèi)臟反位，心室左祥，肺動(dòng)脈閉鎖，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，完全型心內(nèi)膜墊缺損（C型），共同房室瓣輕度返流.單心房。超聲診斷為：全腔-肺動(dòng)脈連接術(shù)后，完全型心內(nèi)膜墊缺損，共同房室瓣重度關(guān)閉不全，動(dòng)脈血氧分壓36.6mmHg。

此患者術(shù)后易出現(xiàn)灌注肺而脫機(jī)困難，故而經(jīng)會(huì)診討論決定行心臟移植+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)+行經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影術(shù)。

1.3手術(shù)配合

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備

l供心準(zhǔn)備：供者均為腦死亡器官捐獻(xiàn)，為男性，盡可能減少供心的冷缺血時(shí)間，心臟離體后放入準(zhǔn)備好的冰泥中繼續(xù)灌0-4℃HTK心肌保護(hù)液迅速灌注，再將心臟放入3層無(wú)菌標(biāo)本袋中逐層封扎，并置入無(wú)菌冰桶內(nèi)，保證運(yùn)輸全過(guò)程中供心的無(wú)菌狀態(tài)。進(jìn)入我院手術(shù)室后從升主動(dòng)脈根部灌注HTK液，并對(duì)供心進(jìn)行修剪，同時(shí)使用無(wú)菌冰鹽水及冰屑對(duì)心臟給予保護(hù)。

l術(shù)前討論：手術(shù)室組織心外科專科小組成員開(kāi)展術(shù)前疑難病例討論，共同評(píng)估手術(shù)過(guò)程中可能遇見(jiàn)的困難，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并制定應(yīng)對(duì)的護(hù)理措施。

l術(shù)前環(huán)境：保證環(huán)境適合心臟移植手術(shù)的無(wú)菌級(jí)別，設(shè)備器材的消毒充分，特殊器材的性能的檢查，醫(yī)生及護(hù)士的責(zé)任意識(shí)等。

1.3.2術(shù)中配合

對(duì)于患者，搖擺鋸進(jìn)胸，逐層游離胸骨下粘連組織，可見(jiàn)下腔靜脈通過(guò)人工血管連接于左肺動(dòng)脈，左上腔靜脈與左肺動(dòng)脈連接。升主動(dòng)脈插管，經(jīng)股靜脈置靜脈引流管，建立體外循環(huán)。首先剪除下腔靜脈與右肺動(dòng)脈處的人工血管與病變心臟，將供心稍向右下旋轉(zhuǎn)置入心包腔。按上述方法吻合左心房、主動(dòng)脈開(kāi)放后，切斷左上腔靜脈與左肺動(dòng)脈吻合，牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)左肺動(dòng)脈切口。人工血管于心臟背面連接供、受者下腔，人工血管跨過(guò)主動(dòng)脈根部連接供心右心耳與受者上腔靜脈，連續(xù)縫合縫閉供心上腔靜脈殘端。最后擴(kuò)大肺動(dòng)脈殘端開(kāi)口，人工血管重建供心肺動(dòng)脈及受者左肺動(dòng)脈殘端，自體心包擴(kuò)大人工血管及供心肺動(dòng)脈吻合口。

1.3.3術(shù)后護(hù)理

l免疫抑制方案：麻醉誘導(dǎo)時(shí)及移植后4天靜脈運(yùn)用巴利昔單抗行免疫誘導(dǎo)，例劑量為20mg，術(shù)中在主動(dòng)脈阻斷鉗開(kāi)放前靜脈注射甲潑尼龍20mg/kg，術(shù)后每6h注射一次，連用2d，2d后改用口服激素。受者在拔除氣管插管后，采用他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松的三聯(lián)免疫抑制方案。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)將血他克莫司濃度控制在10μg/L，術(shù)后1年內(nèi)控制在8～10μg/L，術(shù)后1年后為5～8μg/L。

l排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：根據(jù)受者癥狀與體征以及超聲心動(dòng)圖、心電圖、血清心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白I等檢查和指標(biāo)結(jié)果綜合判斷是否發(fā)生急性排斥反應(yīng)，并酌情行心內(nèi)膜心肌活檢。當(dāng)證實(shí)發(fā)生2級(jí)及以上的排斥反應(yīng)時(shí)，應(yīng)用甲潑尼龍10mg/kg靜脈沖擊治療3d，并提高口服潑尼松劑量至1mg·kg-1-d-1。

l隨訪：門診隨訪為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每2周一次，1年內(nèi)每個(gè)月一次，1年后每3個(gè)月一次，主要內(nèi)容包括：（1）心功能及生存質(zhì)量評(píng)價(jià);（2）空腹血糖、肝功能、腎功能、血他克莫司濃度、巨細(xì)胞病毒、血清心肌酶等檢測(cè);（3）心電圖、心臟超聲及胸部X片等檢查;（4）特殊病例需要配合肺部CT檢查和微生物培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行診治。

2小結(jié)

本例手術(shù)為常規(guī)手術(shù)配合雜交手術(shù)，具有更多的特殊性：患者為復(fù)雜先天性心臟病，心臟移植+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)+行經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影術(shù)，實(shí)施外科手術(shù)時(shí)操作困難，較常規(guī)心臟移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在手術(shù)進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控患者的生命體征等其它癥狀。對(duì)于術(shù)后排斥反應(yīng)較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)選擇好適宜的免疫抑制劑進(jìn)行服用及術(shù)后的隨訪。此次心臟移植雜交手術(shù)國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少，手術(shù)相關(guān)的配合和護(hù)理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化仍有待進(jìn)一步的探討。

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