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    運(yùn)動(dòng)對(duì)肥胖青少年心率變異性影響的meta分析

    2021-09-10 12:09:56魏建偉王國(guó)軍
    當(dāng)代體育 2021年24期
    關(guān)鍵詞:變異性異質(zhì)性心率

    魏建偉 王國(guó)軍

    目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)對(duì)肥胖青少年心率變異性的影響。方法:計(jì)算機(jī)檢索CNKI、維普、萬(wàn)方、PunMed等數(shù)據(jù)庫(kù),搜集運(yùn)動(dòng)對(duì)肥胖青少年心率變異性的影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,資料提取,質(zhì)量評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后,采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果:共納入RCT研究4項(xiàng),樣本量133例,運(yùn)動(dòng)可顯著提高HRV參數(shù)中nHF(MD=1.77,95%CI(0.51,3.03),Z=2.75,P<0.01)、降低HRV參數(shù)中LF/HF(MD=-0.49,95%CI(-0.83,-0.15),Z=2.80,P<0.01),在降低HRV參數(shù)中nLF(MD=-0.51,95%CI(-1.77,0.75),Z=0.79,P=0.43)方面無(wú)明顯效果。結(jié)論:運(yùn)動(dòng)可有效增加肥胖青少年迷走神經(jīng)張力、改善心臟交感-迷走均衡性。

    肥胖是青少年最普遍和最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一,已經(jīng)成為全球性的公共健康問(wèn)題,而肥胖青少年在以后的生活中患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高。在童年和青春期,肥胖會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥,如血壓升高、葡萄糖耐受不良、脂肪代謝紊亂、背痛、肝臟脂肪變性、皮膚病和精神疾病等,這些疾病在肥胖青少年中比在健康的同齡人中更常見(jiàn)。此外,這些青少年在成年后仍然超重,并在以后的生活中患上慢性心血管疾病,如冠心病的風(fēng)險(xiǎn)很高。有研究指出,肥胖和超重者交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活、迷走神經(jīng)張力下降,進(jìn)而導(dǎo)致心臟交感-迷走失衡,呈現(xiàn)交感優(yōu)勢(shì),致使心臟以及脈管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂。對(duì)于肥胖青少年來(lái)說(shuō),心肺健康(CRF)是一個(gè)有價(jià)值的臨床參數(shù),但是,在超重和肥胖的青少年中評(píng)估CRF很難實(shí)施,繁瑣且昂貴,而心率變異性(HRV)參數(shù)與CRF和心臟代謝危險(xiǎn)因素有很強(qiáng)的相關(guān)性,簡(jiǎn)單、可量化且精準(zhǔn)。

    自主心臟調(diào)節(jié)是心血管疾病和死亡率的一個(gè)強(qiáng)大和獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子,并且它在患有肥胖的青少年中降低,因此,交感神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)成為改善肥胖心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)的靶點(diǎn)。HRV參數(shù)是心血管健康的標(biāo)志,識(shí)別HRV是一種確定心血管風(fēng)險(xiǎn)的非侵入性測(cè)試。HRV是一種生理現(xiàn)象,竇房結(jié)瞬時(shí)心率及其變化是竇房結(jié)區(qū)域不同輸入的結(jié)果,主要的輸入來(lái)自交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng),從生化的角度來(lái)看,HRV分析基于副交感神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)在神經(jīng)傳遞上的差異,在HRV指標(biāo)中,nLF代表心臟交感調(diào)制,nHF代表心臟迷走調(diào)制,LF/HF代表交感-迷走均衡性,運(yùn)用上述3個(gè)指標(biāo)可很好的評(píng)價(jià)肥胖青少年自主神經(jīng)功能。

    較少的體育鍛煉被認(rèn)為是導(dǎo)致兒童肥胖的最重要因素之一,每天的靜坐時(shí)間每增加1小時(shí),肥胖的發(fā)生率就會(huì)增加2%。因此,在預(yù)防和治療青少年肥胖中,減少靜坐行為并進(jìn)行體育鍛煉是很有必要的。運(yùn)動(dòng)是減少兒童和青少年肥胖及相關(guān)并發(fā)癥干預(yù)措施的一個(gè)組成部分,運(yùn)動(dòng)可以減少身體脂肪、提高心肺功能,并改變心血管疾病的危險(xiǎn)因素。運(yùn)動(dòng)在促進(jìn)心血管健康方面有明顯的作用,但是在評(píng)估運(yùn)動(dòng)對(duì)肥胖青少年中誘導(dǎo)心血管最大益處所需的指標(biāo)尚不統(tǒng)一,而HRV參數(shù)作為量化指標(biāo),運(yùn)用其評(píng)估運(yùn)動(dòng)對(duì)于肥胖青少年患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的改善情況是一個(gè)很好的選擇。該研究分析運(yùn)動(dòng)對(duì)肥胖青少年心率變異性的影響,旨在為肥胖青少年制定特異性的運(yùn)動(dòng)處方提供依據(jù),并且為改善肥胖青少年HRV提供更全面的循證依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn);②研究對(duì)象:肥胖青少年;③干預(yù)措施:?jiǎn)渭冞\(yùn)動(dòng)組與空白組對(duì)照或者不同運(yùn)動(dòng)組對(duì)照;④評(píng)價(jià)指標(biāo):心率變異性(HRV)參數(shù)[標(biāo)準(zhǔn)化低頻功率(nLF)、標(biāo)準(zhǔn)化高頻功率(nHF)以及 LF/HF比值]。

    (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②不含上述評(píng)價(jià)指標(biāo);③重復(fù)發(fā)表、綜述類文獻(xiàn);④無(wú)法獲取全文、無(wú)法從文獻(xiàn)中提取出有效結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

    1.2 文獻(xiàn)檢索策略

    本研究主要在中國(guó)知網(wǎng)(China National Knowledge Inf

    rastructure,CNKI)、維普、萬(wàn)方、PunMed等中英文數(shù)據(jù)庫(kù),采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞有肥胖青少年、心率變異性、運(yùn)動(dòng)等;英文檢索詞有Adolescent、Obesity、Heart rate variability等。閱讀檢索文獻(xiàn)的摘要和全文,篩選并納入符合條件的文獻(xiàn)。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

    由2名評(píng)判員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,并提取相關(guān)信息。包括:納入研究治療組與對(duì)照組的干預(yù)措施及樣本量;納入文獻(xiàn)治療者的治療時(shí)間;納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo),包括心率變異性(HRV)參數(shù)[標(biāo)準(zhǔn)化低頻功率(nLF)、標(biāo)準(zhǔn)化高頻功率(nHF)以及LF/HF比值]。

    納入文獻(xiàn)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià),從隨機(jī)方法、分配隱藏、對(duì)研究者和(或)受試者實(shí)施盲法、對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源7個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)每條指標(biāo)采用“低風(fēng)險(xiǎn)”、“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”及“高風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評(píng)定。由2名研究者單獨(dú)進(jìn)行評(píng)價(jià),比對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果,如有分歧請(qǐng)第3名研究者再次評(píng)價(jià),最終達(dá)成一致。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析。首先對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),當(dāng) P>0.10,I2<50%,可認(rèn)為被納入的研究具有同質(zhì)性,使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)P≤0.10,I2≥50%,說(shuō)明納入的文獻(xiàn)具有異質(zhì)性,應(yīng)當(dāng)分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因,若不能通過(guò)亞組分析消除異質(zhì)性,應(yīng)使用隨機(jī)效應(yīng)量模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。其次,本研究?jī)H涉及連續(xù)性變量,采用加權(quán)均數(shù)差(mean difference,MD)合并統(tǒng)計(jì)量,對(duì)于各研究之間均數(shù)相差較大及單位不同的變量,選用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD),以消除各研究之間均數(shù)相差較大及單位不同對(duì)結(jié)果的影響,檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量使用95%可信區(qū)間(CI),當(dāng)P<0.05時(shí),各指標(biāo)存在差異,有顯著性意義。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

    共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)36篇,其中中文文獻(xiàn)2篇,英文文獻(xiàn)2篇。經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,納入Meta分析共計(jì)4篇文獻(xiàn),其中中文2篇,英文2篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

    圖1文獻(xiàn)篩選流程

    2.2 納入文獻(xiàn)特征

    共納入4篇文獻(xiàn),研究樣本量19~50例,共包括133例患者,其中對(duì)照組67例,試驗(yàn)組66例。報(bào)告組間患者在年齡、BMI等上差異無(wú)顯著性意義,具有可比性,納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

    表1納入研究基本特征

    注:nLF:標(biāo)準(zhǔn)化低頻功率;nHF:標(biāo)準(zhǔn)化高頻功率;LF/HF:標(biāo)準(zhǔn)化低頻功率/標(biāo)準(zhǔn)化高頻功率

    2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量

    所納入的研究均描述為“隨機(jī)分組”。所有研究均未提及分配隱藏方案。1項(xiàng)研究未提及對(duì)研究評(píng)價(jià)者、實(shí)研究者施盲法,其余研究均報(bào)告為簽署知情同意書。1項(xiàng)研究報(bào)告治療過(guò)程中有失訪,招募人數(shù)和結(jié)局指標(biāo)檢測(cè)人數(shù)有差距,其余研究數(shù)據(jù)完整性好。所有研究均未提選擇性報(bào)告及其他偏倚。在所有納入的研究當(dāng)中,盲法風(fēng)險(xiǎn)較高,其次是結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性風(fēng)險(xiǎn)也偏高,究其原因,實(shí)驗(yàn)性研究多數(shù)都需要簽署知情同意書,完全做到盲法較為困難,受試者失訪情況屬于不可控因素,也較常見(jiàn)。由圖2、圖3可以看出,納入研究雖存在一定的風(fēng)險(xiǎn)偏倚性,但文獻(xiàn)質(zhì)量整體較高。

    圖2納入文獻(xiàn)總風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況

    圖3納入文獻(xiàn)單篇風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況

    2.4 Meta分析結(jié)果

    2.4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肥胖青少年nLF的影響

    共納入4篇文獻(xiàn),采用SMD合并統(tǒng)計(jì)量。各研究間存在高異質(zhì)性(I2=91%,P<0.00001),逐篇剔除文獻(xiàn)后為找到異質(zhì)性來(lái)源,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,試驗(yàn)組nLF值與對(duì)照組沒(méi)有顯著性差異(MD=-0.51,P=0.43),提示運(yùn)動(dòng)干預(yù)在降低交感神經(jīng)興奮性上效果并不顯著,見(jiàn)圖4。

    2.4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肥胖青少年nHF的影響

    共納入4篇文獻(xiàn),采用SMD合并統(tǒng)計(jì)量。各研究間存在高異質(zhì)性(I2=88%,P<0.0001),逐篇剔除文獻(xiàn)后為找到異質(zhì)性來(lái)源,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,試驗(yàn)組nHF值與對(duì)照組有顯著性差異(MD =1.77,P=0.006),提示運(yùn)動(dòng)干預(yù)并可以增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力,見(jiàn)圖5。

    2.4.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肥胖青少年LF/HF的影響

    共納入2篇文獻(xiàn),采用MD合并統(tǒng)計(jì)量。各研究間存在低異質(zhì)性(I2=40%,P=0.20),采用固定效應(yīng)模型,試驗(yàn)組LF/HF值與對(duì)照組有顯著性差異(MD=-0.49,P=0.005),提示運(yùn)動(dòng)干預(yù)并可以改善心臟交感-迷走均衡性,見(jiàn)圖5。

    2.4.4 敏感性分析

    對(duì)涵蓋結(jié)局指標(biāo)(nLF、nHF、LF/HF)的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,剔除數(shù)據(jù)差異較大的文獻(xiàn)或逐篇剔除文獻(xiàn)后,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果仍為I2>50%,探索采用固定效應(yīng)模型分析,其結(jié)果與隨機(jī)效應(yīng)模型較一致,說(shuō)明剔除數(shù)據(jù)差異較大的文獻(xiàn)后并不影響分析結(jié)果。

    2.4.5 發(fā)表偏倚檢測(cè)

    將涵蓋結(jié)局指標(biāo)(nLF、nHF、LF/HF)的文獻(xiàn)做倒漏斗圖分析,可見(jiàn)倒漏斗圖基本對(duì)稱,提示發(fā)表偏倚不明顯(見(jiàn)圖7、8、9)。

    圖7 nLF漏斗圖

    圖8 nHF漏斗圖

    圖9LF/HF漏斗圖

    3 討論

    在過(guò)去的幾十年里,世界范圍內(nèi)兒童和青少年肥胖的患病率不斷上升,肥胖嚴(yán)重影響了青少年的心血管健康。心血管呼吸系統(tǒng)健康(CRF)等變量通常通過(guò)進(jìn)行規(guī)范化運(yùn)動(dòng)方案時(shí)的耗氧量來(lái)評(píng)估,盡管人們一致認(rèn)為心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)可被視為評(píng)估青少年CRF的黃金標(biāo)準(zhǔn)和該參數(shù)的相關(guān)性,但在特定的臨床部門之外實(shí)施它有很強(qiáng)的局限性。另外,哪一個(gè)是最合適的停止標(biāo)準(zhǔn),哪一個(gè)參數(shù)是最有意義的仍然存在爭(zhēng)議。為了克服這些限制,研究者們逐漸將目光投放到了心率變異性(HRV)上。HRV從靜息條件下獲得的心電圖(ECG)信號(hào),顯示出與CRF以及肥胖成人和青少年心血管代謝異常的中間機(jī)制有密切的關(guān)系,盡管評(píng)估HRV也有其復(fù)雜性,但它比心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試程序更容易執(zhí)行、更便宜、更容易實(shí)施。

    心率變異性是指觀測(cè)一定時(shí)間內(nèi)連續(xù)間期變化的變異數(shù),是用作評(píng)價(jià)心臟植物神經(jīng)活動(dòng)的指標(biāo)。HRV測(cè)試指標(biāo)分為時(shí)域和頻域HRV參數(shù),三個(gè)時(shí)間域指標(biāo)為:①神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)間隔(SDNN)的標(biāo)準(zhǔn)差(SD),②連續(xù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)間隔的根均方差(RMSSD),③和差值大于50ms的相鄰神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)間隔的百分比(PNN50)。三個(gè)頻域指標(biāo)分別為:①歸一化高頻功率(nHF)、②歸一化低頻功率(nLF),③低頻-高頻比(LF/HF)。使用快速傅立葉分析,該設(shè)備將心率頻譜分離成不同的成分,并量化交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)心臟的影響。SDNN是衡量HRV的整體指標(biāo);RMSSD、PNN50和HF功率代表HRV的副交感神經(jīng)分量,因此,通過(guò)RMSSD和HF功率的降低來(lái)量化副交感神經(jīng)的損失,LF功率提示交感神經(jīng)控制心臟功能,LF/HF比值升高提示交感神經(jīng)迷走神經(jīng)平衡增加。故該meta分析選用了nLF代表交感神經(jīng)功能、nHF代表迷走神經(jīng)張力、LF/HF代表交感-迷走均衡性,運(yùn)用上述三個(gè)指標(biāo)來(lái)反映肥胖青少年自主神經(jīng)功能。

    Parish等人通過(guò)分析肥胖青少年的心率變異性進(jìn)行了自主神經(jīng)功能障礙的研究,研究發(fā)現(xiàn),自主神經(jīng)功能障礙在肥胖青少年的早期就存在。王國(guó)祥等人進(jìn)行了更加細(xì)致的研究,通過(guò)對(duì)正常兒童和肥胖兒童安靜狀態(tài)下5分鐘的HRV指標(biāo)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),肥胖組SDNN和PNN50以及HF與正常組比較均明顯降低,提示肥胖主要影響反映迷走神經(jīng)的HRV指標(biāo),而表現(xiàn)為迷走神經(jīng)的張力降低;另一方面,肥胖組LH和LF/HF的降低,則可以認(rèn)為肥胖導(dǎo)致了交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的均衡性發(fā)生了改變。Subramanian等人根據(jù)脂肪、肌肉、脂肪等因素將青少年由瘦到胖分為內(nèi)形相、中形相和外形相,通過(guò)比較不同體型青少年的HRV發(fā)現(xiàn),副交感神經(jīng)活動(dòng)由高到低依次是外形相、中形相和內(nèi)形相,內(nèi)形相最低。同時(shí),交感神經(jīng)活動(dòng)由低到高依次是外形相、中形相和內(nèi)形相,內(nèi)形相最高。內(nèi)形相代表相對(duì)肥胖,研究結(jié)果表明肥胖個(gè)體的交感神經(jīng)活動(dòng)增加,副交感神經(jīng)活動(dòng)減少,提示內(nèi)形相的自主神經(jīng)張力較差。而交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)的減少與高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生有關(guān)。

    本次meta分析結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)干預(yù)在增強(qiáng)肥胖青少年迷走神經(jīng)張力方面效果顯著,并且可以改善交感-迷走神經(jīng)均衡性,該結(jié)果與王國(guó)詳?shù)热说难芯肯嗪魬?yīng)。研究其機(jī)制,運(yùn)動(dòng)可能通過(guò)改善體成分和胰島素敏感性,進(jìn)而下調(diào)脂肪因子釋放,此外還可能與心血管自主神經(jīng)中樞 (延髓腹外側(cè)區(qū))谷氨酸能神經(jīng)元和γ-氨基丁酸能神經(jīng)元結(jié)構(gòu)與功能重塑有關(guān),具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。然而,該meta分析發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)干預(yù)在降低肥胖青少年交感神經(jīng)興奮性上存在爭(zhēng)議,有針對(duì)健康人群的研究證實(shí):長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)雖然對(duì)迷走神經(jīng)影響顯著,但對(duì)交感活性無(wú)顯著影響;也有研究認(rèn)為:有氧運(yùn)動(dòng)既可以提高迷走神經(jīng)緊張性、又能降低交感活性,因此,該方面的影響結(jié)果與機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

    4 結(jié)論

    運(yùn)動(dòng)干預(yù)在增強(qiáng)肥胖青少年迷走神經(jīng)張力方面效果顯著,并且可以改善交感-迷走神經(jīng)均衡性,但在降低交感神經(jīng)活性方面尚存在爭(zhēng)議。此外,納入該meta分析的Farah的研究認(rèn)為,高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練比低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練在改善肥胖青少年自主神經(jīng)功能方面效果更加顯著,提示我們?cè)谖磥?lái),可以比較不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式的效果,進(jìn)而為肥胖青少年制定特異性的運(yùn)動(dòng)處方提供依據(jù)。

    (作者單位:1.株洲市全民健身服務(wù)中心;2.湖南工業(yè)大學(xué))

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