妊娠期惡性腫瘤與母子結局的研究進展

段娟 范文婷

妊娠期惡性腫瘤作為罕見的妊娠合并癥，發(fā)生率為0.02%～0.01%[1]。隨著生育年齡的延后[2]、惡性腫瘤發(fā)病的年輕化以及2016年中國“二胎政策”的全面實施，有理由推測，在將來的數(shù)十年中妊娠期惡性腫瘤可能成為一個重要的妊娠并發(fā)癥。妊娠期惡性腫瘤因為涉及妊娠與腫瘤的“二元”處理，且為重要的倫理問題，目前仍是一大臨床難題。近年來有關妊娠期惡性腫瘤的研究已引起越來越多的關注，擬結合近年來的相關研究，探討妊娠期惡性腫瘤對母子結局的影響。

【中圖分類號】R246.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）05-087-02

一、妊娠期惡性腫瘤

目前國內外研究中，妊娠合并各類惡性腫瘤的定義差異較大，尚無統(tǒng)一標準。多數(shù)研究的標準特定為在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或確診的惡性腫瘤，為產(chǎn)科罕見的合并癥。Pavlidis[1]報道，其中與妊娠相關的最常見的惡性腫瘤包括宮頸癌、乳腺癌、黑素瘤、淋巴瘤、白血病。? ?二、母子結局

1、歐美國家人群中的研究：一項多中心、前瞻性研究，觀察了妊娠期間診斷癌癥的婦女中子代的近期和遠期結局。將符合標準的129名兒童（年齡12月～42月）納入產(chǎn)前暴露組，其中96名兒童（74.4%）接受化療（單獨或聯(lián)合化療），11名（8.5%）接受放療（單獨或聯(lián)合化療），13名（10.1%）接受手術（單獨或聯(lián)合手術），藥物治療2名（1.6%），14名（10.9%）兒童未予治療。按照1：1匹配129名兒童作為對照組，納入標準：①母親妊娠期無癌且為正常妊娠及分娩;②相同種族及孕周;③相同的年齡（產(chǎn)前暴露組兒童認知評估后的實際年齡）;④心臟評估必須是同一性別。依靠醫(yī)療檔案和問卷調查收集兒童的一般情況，包括種族、性別、父母的受教育程度、母親年齡及腫瘤類型、新生兒妊娠周數(shù)及出生體重等。通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查及貝利嬰幼兒發(fā)展量表對所有兒童分別在18個月、36個月進行前瞻性評估。產(chǎn)前暴露組的127名兒童（2名兒童數(shù)據(jù)丟失），出生體重（M=2705g，R=720～4690g），28名（22%）低于同性別同胎齡平均體重的第10百分位數(shù);對照組125名兒童（4名兒童數(shù)據(jù)丟失），19名兒童（15.2%）低于同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)（22%vs15.2%，P=0.16，差異無統(tǒng)計學意義）。24名小于胎齡兒（24/95，25%）暴露于化療，4名小于胎齡兒（4/11，36%）暴露于放療。在24名暴露于化療的小于胎齡兒中，有17名于18個月進行追趕性生長，5名于36個月進行追趕性生長。由貝利嬰幼兒發(fā)展量表評估其認知發(fā)展，產(chǎn)前暴露組和對照組之間無差異（P=0.08）。對認知發(fā)展的協(xié)變量進行亞組分析，父母平均受教育程度（母親教育水平R=0.303，P<0.001;父親或教母R=0.211，P=0.02）、性別（女童104分vs男童97.5分，P=0.001）與認知水平相關。妊娠周數(shù)與BSID評分相關。產(chǎn)前暴露組妊娠周數(shù)每增加1周，BSID平均分值增加2.9分（95%CI：2.2～3.7， P<0.001）;對照組妊娠周數(shù)每增加1周，BSID平均分值增加3.1分（95%CI：2.0～4.1， P<0.001）。不同方案的化療、放療、手術并沒有導致兩組兒童認知發(fā)展的明顯差異[3]。

DACC（愛特森癌癥中心）一項隊列研究，57名乳腺癌婦女在孕中、晚期接受FAC（5-氟尿嘧啶、阿霉素、環(huán)磷酰胺）化療，未發(fā)生流產(chǎn)、死胎、圍產(chǎn)兒死亡等嚴重短期并發(fā)癥，而晚期毒副作用如遲發(fā)性心臟損害、生育能力下降需要較長時間的隨訪和評估[4]。而另一項長達20年的研究則對細胞毒療法可能引起的遲發(fā)性心臟損害給出了答案。研究選取年齡在5～29歲的81名兒童，胎兒期接受蒽環(huán)類等細胞毒性藥物進行心臟評估。前5年由心臟病專家每6個月做1次評估，若無異常臨床表現(xiàn)，可延至1年。所有兒童（實際入選年齡范圍為9.3～29.5歲）的超聲心動圖，參數(shù)包括左心室內徑、室間隔厚度、舒張末期的后壁厚度等無明顯異常，左室短軸縮短率（FS）隨訪無異常[5]。

2、亞洲人群中的研究：缺乏相對長期大樣本的臨床研究。其中一項回顧性研究，通過對妊娠合并惡性腫瘤的病例資料收集，分析妊娠合并癌癥對孕產(chǎn)婦及其新生兒的影響。根據(jù)在妊娠期是否終止妊娠，分為終止妊娠組和繼續(xù)妊娠組，對兩組孕產(chǎn)婦生存率進行分析;隨機抽取同期在院分娩的無妊娠合并癥的正常產(chǎn)婦作為對照組，與繼續(xù)妊娠組在產(chǎn)褥病發(fā)生率、分娩方式、產(chǎn)重等方面進行分析?！爸委熜粤鳟a(chǎn)”并無必要，因為孕期予終止妊娠并不能延長患者的生存時間（終止妊娠組五年生存率43.75%，中位數(shù)生存時間24個月; 繼續(xù)妊娠組五年生存率38.89%，中位數(shù)生存時間10個月;χ2=0.596，P=O.44）。妊娠合并癌癥孕產(chǎn)婦在剖腹產(chǎn)（χ2=21.117，P<0.01）、早產(chǎn)（t=4.233，P<0.01）、產(chǎn)褥?。é?=8.014，P=O.005）、產(chǎn)后出血（χ2=21.966，P<0.01）的比例較高。妊娠合并癌癥新生兒在低體重（χ2=4.182，P=O.041）、窒息（X2=5.904，P=O.015）、早產(chǎn)（χ2=29.165，P<0.01）的發(fā)生率明顯升高[6]。國內多為病例報道，但這些病例可能提示在遵循腫瘤規(guī)范治療的原則下，個體化的治療方案能最大程度維護母子健康。6例妊娠合并急性白血病患者在孕期接受化療（5例于孕周18W～36W，1例于孕8W），其中2例妊娠時達持續(xù)晚期緩解，2例達臨床治愈，且妊娠期監(jiān)測無復發(fā)跡象。新生兒平均出生體重（3 300±130）g，電話隨訪3個月～ 13年子代均發(fā)育正常。5例妊娠合并慢性髓細胞白血病，1例孕12W予伊馬替尼，2例分別于孕32W、33W口服羥基脲，1例孕40+2W行白細胞單采術，1例孕34W行血小板單采術，新生兒平均出生體重2460g，平均胎齡37周[7]。

三、圍產(chǎn)期管理

妊娠期惡性腫瘤臨床罕見，如何降低產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率，圍產(chǎn)期管理凸顯重要。隨著醫(yī)學模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物一心理一社會模式轉變，管理團隊應由多學科人才組成，包括?？漆t(yī)師、護士、藥劑師、職業(yè)治療師、營養(yǎng)師和其他社會工作者等。產(chǎn)前管理包括對孕婦生命體征、營養(yǎng)、癌痛及心理護理等。糖類抗原、癌胚抗原、AFP（甲胎蛋白）、糖鏈抗原等腫瘤標志物的水平檢測在腫瘤的診斷和復發(fā)上具有價值[8]，MRI有助于提高腫瘤轉移灶的檢出率[9]。超聲、染色體檢查及基因芯片用于產(chǎn)前診斷，了解胎兒發(fā)育、先天畸形和遺傳缺陷。產(chǎn)時管理包括加強妊娠的產(chǎn)時監(jiān)護和產(chǎn)程處理，超聲產(chǎn)程圖的繪制可能是未來發(fā)展趨勢[10]，對胎兒危險度和成熟度的判斷以減少早產(chǎn)、窒息、出血和羊水栓塞等。由于妊娠婦女合并癌癥的剖腹產(chǎn)比例較高，加之妊娠和腫瘤相互影響導致的生理、內分泌等改變，麻醉的選擇和管理必須謹慎。胎盤及胎兒病理檢查予以發(fā)現(xiàn)腫瘤是否轉移。妊娠合并癌癥患者分娩的新生兒均應按高危新生兒處理[11]。

四、展望

妊娠合并惡性腫瘤對母子結局的影響主要基于回顧性隊列研究[12]。目前尚缺乏有效可靠的數(shù)據(jù)來影響治療決策的做出，導致開始化療的“高門檻”和終止妊娠的“低門檻”。在妊娠和腫瘤的相互影響下，實施更個體化、人性化的方案以最大程度地保證母子健康，尚有待進一步研究探討。

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