低分子肝素預(yù)處理對髖關(guān)節(jié)置換中骨水泥填充后凝血指標(biāo)改變的影響

黃建新

摘要：目的 分析低分子肝素預(yù)防處理對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）中骨水泥填充后凝血指標(biāo)改變的影響。方法 將40例THR患者作為本次研究對象，均來源于我院2020年5月—2021年6月期間，按隨機(jī)數(shù)字表法將其歸納為實(shí)驗(yàn)組、對照組，各20例，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6h予以低分子肝素鈣治療，對照組未實(shí)施低分子肝素鈣，其余治療相同，分析2組骨水泥填充后凝血指標(biāo)改變。結(jié)果 治療后TT組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而實(shí)驗(yàn)組PT、APTT、D-D指標(biāo)明顯低于對照組，且FIB明顯高于對照組，（P<0.05）。結(jié)論 骨水泥填充后實(shí)施低分子肝素鈣預(yù)防處理，能夠有效降低凝血指標(biāo)波動(dòng)，規(guī)避血管內(nèi)凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對早期深靜脈血栓形成有著積極預(yù)防效果。

關(guān)鍵詞： 低分子肝素鈣;髖關(guān)節(jié)置換術(shù);骨水泥填充;凝血指標(biāo)

【中圖分類號(hào)】R816.8 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）05-013-01

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）技術(shù)早在20世紀(jì)40年代已在臨床得到應(yīng)用，經(jīng)過70年間不當(dāng)完善及發(fā)展，現(xiàn)在已成為一種十分成熟的關(guān)節(jié)外科技術(shù)[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折屬于臨床較為嚴(yán)重的骨折類型，其可直接危及患者生命安全，而THR應(yīng)用于該疾病治療中可獲得顯著價(jià)值，已被臨床歸納為對患者生活質(zhì)量干擾較低的手術(shù)方案[2]。骨水泥屬于固定股骨假體柄較為重要的粘合材料，于THR中扮演著重要角色。而深靜脈血栓（DVT）作為THR的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其可誘發(fā)不同程度的肺栓塞（PE），具有極大危害。若未予以對癥干預(yù)，THR術(shù)后DVT發(fā)生率可達(dá)到40%—60%，致命性PE發(fā)生率約0.5%—2.0%[3]。而早期預(yù)防是規(guī)避DVT發(fā)生的關(guān)鍵步驟，現(xiàn)階段臨床以藥物、機(jī)械為常用預(yù)防措施，其中藥物預(yù)防包括丹參、低分子肝素、奧扎格雷等，均可有效降低DVT發(fā)生率。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，雖低分子肝素能夠規(guī)避VDT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但常規(guī)應(yīng)用低分子肝素0.4—0.6ml，尚未依據(jù)凝血功能變化而調(diào)整用量，使DVT仍伴有6.67%發(fā)生率。鑒于此，本文選取THR患者術(shù)后預(yù)防性實(shí)施低分子肝素，探究預(yù)防DVT的最佳使用方案，詳細(xì)如下：

1資料與方法

1.1一般資料

將40例THR患者作為本次研究對象，均來源于我院2020年5月—2021年6月期間，按隨機(jī)數(shù)字表法將其歸納為實(shí)驗(yàn)組、對照組，各20例，男女比例分別為10：10、11：9;年齡分別為61—96歲，62—95歲，均值分別為（79.51±2.62）歲、（79.7±2.33）歲，實(shí)驗(yàn)組合并糖尿病6例、高血壓10例，慢性支氣管炎肺功能不全2例、腦梗死后遺癥2例;對照組合并糖尿病5例、高血壓9例，慢性支氣管炎肺功能不全3例、腦梗死后遺癥3例。兩組基礎(chǔ)信息無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選均為同一組手術(shù)醫(yī)師完成病例;（2）手術(shù)時(shí)間2—3h內(nèi)，體位為側(cè)臥位或仰臥位，靜脈全麻或椎管內(nèi)麻醉;（3）常規(guī)THR操作術(shù)式完成，術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)患者肌肉收縮練習(xí);（4）超聲檢查為中級(jí)技術(shù)職稱以上的臨床超聲醫(yī)師;（5）術(shù)后均常規(guī)實(shí)施足底靜脈泵;（6）所有病例均有術(shù)后1個(gè)月內(nèi)隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后已證實(shí)伴有DVT者;（2）合并無法糾正的內(nèi)分泌、心血管、血液等內(nèi)科疾病者;（3）臨床相關(guān)化驗(yàn)檢查、復(fù)診等病歷資料不完整者;（4）既往伴有關(guān)節(jié)置換術(shù);（5）長期實(shí)施低分子肝素等抗凝藥物者。

1.2方法

患者入院后需完善相關(guān)臨床化驗(yàn)檢查，擇期實(shí)施THR，術(shù)后盡可能早期活動(dòng)，應(yīng)用小腿足底靜脈泵。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6h開始予以低分子肝素鈣0.6ml皮下注射，1d/次，一日三次。對照組未實(shí)施低分子肝素鈣治療，于術(shù)前12h皮下注射0.2ml生理鹽水。每天需監(jiān)測凝血四項(xiàng)，依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)（INR）調(diào)整低分子肝素鈣用量，維持INR2.0—2.5。所有患者均于術(shù)后第2、7、14d實(shí)施雙下肢血管彩超，術(shù)后1周常規(guī)復(fù)查彩超多普勒，若臨床懷疑則再次復(fù)雜彩色多普勒，若多次報(bào)告陰性，但臨床仍高度懷疑，則實(shí)施下肢靜脈造影檢查確診。若疑診DVT患者，需邀請血管外科協(xié)會(huì)診，依據(jù)物理檢查和病史，進(jìn)一步確定病情。

1.3觀察指標(biāo)

觀察2組治療前、治療后24h凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）、血漿D-二聚體（D-D）水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前組間凝血功能各指標(biāo)差異均不顯著，且治療后TT組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組PT、APTT、D-D指標(biāo)明顯低于對照組，且FIB明顯高于對照組，（P<0.05），見表1，

3討論

現(xiàn)階段，患者對凝血機(jī)制常用指標(biāo)具有APTT測定、TT測定、FIB測定、D-D以及PT測定。其中APTT主要針對與內(nèi)源性凝血通路相關(guān)凝血因子，如Ⅸ因子、Ⅷ因子。而凝血酶時(shí)間主要針對與內(nèi)源性凝血通路相關(guān)凝血因子，且涉及凝血因子，如Ⅶ因子、V因子。

骨水泥通常于術(shù)前放置冰箱內(nèi)冷藏，在手術(shù)中臨時(shí)配置，于硬化期間諸多單體受到聚合，釋放單體被局部組織和血管吸收后，誘發(fā)組織凝血酶釋放，造成血小板和纖維蛋白聚集，進(jìn)而誘發(fā)不同程度的并發(fā)癥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在骨水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)中，血小板總數(shù)尚未增加，但釋放轉(zhuǎn)化因子和B血栓球蛋白逐漸在增加，可造成血小板活性上升，凝血機(jī)制受到一定變化[4]。動(dòng)物和人體試驗(yàn)證實(shí)，骨水泥單體不僅對血管內(nèi)皮細(xì)胞存在直接損傷，且靜脈注射骨水泥單體，加之骨水泥填入和假體插入骨髓前期間，均可誘發(fā)心動(dòng)脈壓上升，導(dǎo)致周圍動(dòng)脈壓降低，肺動(dòng)脈氧分壓減少，進(jìn)而干擾心肺功能，最終形成血栓[5]。作為常用的抗凝血藥物低分子肝素，其已在臨床得到廣泛應(yīng)用，主要由普通肝素解聚而成，具有顯著抗凝、抗血栓作用，且伴有較高的抗凝因子Xa（97IU/mL）活性和較低的抗凝因子Ⅱa或抗凝血酶活性（30IU/ml），該類活性比為3.2，而針對不同適應(yīng)癥，在實(shí)施預(yù)防劑量時(shí)，通常尚未改變APTT，凝血指標(biāo)均處于正常范圍內(nèi)，且具有顯著的抗凝作用，同時(shí)具有低出血率等優(yōu)勢。在臨床實(shí)施期間，具有安全性能佳、方便等優(yōu)勢。本次研究通過注入骨水泥后，分析不同時(shí)間段測定凝血機(jī)制和D一二聚體水平，探究注入骨水泥后凝血機(jī)制的規(guī)律、變化特點(diǎn)、預(yù)防方案，為臨床規(guī)避髖關(guān)節(jié)置換時(shí)的并發(fā)癥，奠定一定理論基礎(chǔ)。而研究結(jié)果顯示，低分子肝素實(shí)施干預(yù)，能夠有效規(guī)避凝血指標(biāo)的波動(dòng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床關(guān)節(jié)置換成功率。

綜上所述，骨水泥填充后實(shí)施低分子肝素鈣預(yù)防處理，能夠有效降低凝血指標(biāo)波動(dòng)，規(guī)避血管內(nèi)凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對早期深靜脈血栓形成有著積極預(yù)防效果。

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