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    30例腸造口患兒造口周圍皮膚皮炎護(hù)理體會

    2021-09-10 01:02:09付麗時小丁謝艷艷劉玉蘭周潔
    健康護(hù)理 2021年7期
    關(guān)鍵詞:護(hù)理體會新生兒

    付麗 時小丁 謝艷艷 劉玉蘭 周潔

    摘要:回顧了我科30例行腸造口合并造口周圍皮膚皮炎新生兒的臨床資料,并總結(jié)了30例腸造口周圍皮膚皮炎的護(hù)理體會。認(rèn)為對腸道造口合并造口周圍皮膚皮炎患兒實(shí)行評估、干預(yù)、監(jiān)測一體化護(hù)理指導(dǎo),有利于減輕患兒疼痛與不適、促進(jìn)傷口愈合、減少住院時間、增加家屬滿意度?,F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

    關(guān)鍵詞:新生兒;腸造口術(shù);造口周圍皮炎;護(hù)理體會

    小兒腸造口手術(shù)是治療肛腸先天性畸形、腸壞死合并休克及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術(shù)方式0。國內(nèi)有研究報道,小兒腸造口并發(fā)癥可高達(dá)10%~30%,其中造口周圍皮膚皮炎為最常見的并發(fā)癥,約占36.5%0。造口周圍皮炎臨床表現(xiàn)為造口周圍皮膚潮濕、紅斑紅腫、濕疹、出血、壞死,甚至出現(xiàn)大面積糜爛導(dǎo)致潰瘍。新生兒因皮膚角化層較薄、皮下血管豐富、皮脂腺功能旺盛、表皮與真皮結(jié)合不緊、受刺激后充血明顯易形成紅斑,造口與傷口相鄰,極易出現(xiàn)造口周圍皮膚皮炎問題。本研究回顧了我科2020年4月至2021年4月收治的30例行腸造口合并造口周圍皮膚皮炎患兒的臨床資料,總結(jié)了以AIM 指南0為依據(jù)的護(hù)理措施,包括評估(assessment,A)、干預(yù)(intervention,I)和監(jiān)測(monitoring,M)三方面內(nèi)容?,F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

    1. 臨床資料

    選取2020年4月至2021年4月在我科首次行腸造口術(shù)30例腸造口術(shù)后造口周圍皮炎患兒為研究對象,其中男18例,女12例,早產(chǎn)兒13例,足月兒17例。先天性肛門閉鎖12例,先天性腸閉鎖9例,先天性巨結(jié)腸2例,小腸穿孔并腸壞死7例。

    2. 護(hù)理措施

    2.1 造口周圍皮膚皮炎評估

    2.1.1 評估造口周圍皮膚皮炎嚴(yán)重程度

    使用造口周圍皮膚評估工具DET0,即變色(discolouration, D)、侵蝕(erosion, E)、組織增生(tissue overgrowth,T),對皮膚異常的三種癥狀(顏色變色、侵蝕/潰瘍、組織增生)的面積與嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。皮膚損傷的面積用百分?jǐn)?shù)(造口周圍皮膚損傷的面積/造口底盤所覆蓋的造口周圍皮膚)表示,0%計為0分,<25%計為1分,25%~50%計為2 分,>50%計為3分。皮膚損傷的嚴(yán)重程度用1分和2 分來表示。3種皮膚異常的分?jǐn)?shù)相加即為DET總分,得分范圍為 0~15分,0分代表正常皮膚,15分代表嚴(yán)重的皮膚損傷且受損的面積很大。根據(jù)得分可以將造口周圍皮膚損傷的嚴(yán)重程度分為輕度(DET<4分)、中度(4分~<7分)和重度(≥7分)。其中輕度22例,中度5例,重度3例。

    2.1.2 區(qū)別造口周圍皮膚皮炎類型

    新生兒造口周圍皮膚皮炎最常見的有:過敏性皮炎、糞水性皮炎、撕脫性皮炎、皮膚潰瘍。糞水性皮炎屬于化學(xué)性皮炎,多數(shù)是由于造口位置皮膚基礎(chǔ)差、皮膚褶皺多,造口底盤與皮膚貼合不嚴(yán)密導(dǎo)致腸液外滲,堿性腸液外滲刺激皮膚引起的皮炎,伴有紅疹,疼痛甚至是潰爛0。撕脫性皮炎屬于機(jī)械性損傷,一方面新生兒特別是早產(chǎn)兒自身皮膚菲薄嬌嫩等特點(diǎn),另一方面操作者帶有張力性撕扯、未使用或正確使用除膠內(nèi)產(chǎn)品、頻繁更換等原因,導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、表皮剝脫而致醫(yī)源性皮膚損傷;最嚴(yán)重的皮膚潰瘍,在前三種皮炎基礎(chǔ)上患兒合并早產(chǎn)、感染、水腫、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾病,出現(xiàn)造口周圍皮膚大面積糜爛、潰瘍、壞死。30例造口周圍皮膚皮炎有10例過敏性皮炎,14例糞水性皮炎,3例撕脫性皮炎,3例潰瘍性皮炎。

    2.2 造口周圍皮膚皮炎干預(yù)

    2.2.1 造口周圍皮膚皮炎處理

    處理步驟如下:腸造口及周圍皮膚的清洗。 減少化學(xué)性強(qiáng)及含藥物的皮膚用品使用,用棉簽或棉球蘸取溫生理鹽水,清洗造口及周圍皮膚,動作輕柔,干紙巾輕輕擦拭。22例DET<4分的輕度皮炎,局部涂少量的造口護(hù)膚粉,待其15S成膜后,噴灑3M無痛保護(hù)膜,等保護(hù)膜形成、干燥后,再重復(fù)涂粉及噴膜步驟3次0,按照“粉-膜-粉-膜-粉-膜”“三明治”法達(dá)到嚴(yán)密保護(hù)的效果。5例的DET4分~<7的中度皮炎,在皮膚損傷期間使用了改良版造口袋運(yùn)用。由于造口袋地盤面積大、直接接觸患兒皮膚多,一旦粘貼極易覆蓋在有異常皮膚問題上面。對于這類需要減小造瘺袋與皮膚接觸面積、頻繁滲漏更換的患兒,用PVC手套制作簡易版造口袋,剪裁出適當(dāng)大小的口,將口的四周粘貼雙面膠,需要和雙面膠接觸的皮膚粘貼3M水膠體輔料保護(hù)。3例的DET≥7分的中度皮炎,3例患兒均造口低平容易滲漏,采用了微量負(fù)壓吸引法與衛(wèi)生棉條吸引法相結(jié)合,將防漏膏圍繞造瘺口厚涂三圈,防漏膏的底部和皮膚緊密貼合,糞便排出較少者,用吸痰管調(diào)節(jié)微量的負(fù)壓將其吸引出來(固定好吸痰管,避開吸引到皮膚與造口處),糞便排出較多者,采用衛(wèi)生棉條放置在造口上,防漏膏將其固定,有效避免了大量堿性腸液對造口周圍皮膚的刺激,加速傷口愈合。

    2.2.2 加強(qiáng)營養(yǎng)支持與基礎(chǔ)疾病治療

    合并感染、腸道發(fā)育畸形、早產(chǎn)、水腫、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致造口周圍皮膚皮炎發(fā)生的高危因素。雖然30例患兒都積極在第一時間行腸造口術(shù),但術(shù)后恢復(fù)情況和臨床表現(xiàn)各有所不同:足月兒相比早產(chǎn)兒恢復(fù)時間更快,行小腸造瘺的患兒容易發(fā)生消化不良出現(xiàn)腹瀉情況高于結(jié)腸造瘺。聯(lián)合營養(yǎng)、消化等多學(xué)科,根據(jù)患兒的生長曲線制定個體化方案,特殊配方的營養(yǎng)液持續(xù)經(jīng)靜脈泵入,腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合,逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。積極治療腹瀉、水腫、電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾病,加強(qiáng)隔離與手衛(wèi)生預(yù)防感染,合理運(yùn)用抗生素抗感染,從而達(dá)到增強(qiáng)患兒抵抗力,促進(jìn)造口周圍皮膚增生。

    2.2.3 加強(qiáng)預(yù)防

    對于敷貼過敏的患兒,應(yīng)結(jié)合患兒自身情況,選擇適當(dāng)產(chǎn)品。在日常更換造瘺袋過程中,要將造口護(hù)膚粉均勻涂抹在皮膚表面,等待液體輔料自然帶干,按照“粉-膜-粉-膜-粉-膜”“三明治”法進(jìn)行更換,正確使用除膠劑或石蠟油充分溶解粘膠后,無張力性祛除敷貼與造瘺袋,減少造口皮炎發(fā)生。新生兒造口的理想位置應(yīng)避開臍部與傷口、造口周圍皮膚正常、平坦且無皺褶便于護(hù)理,在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中0顯示,如雙腔分離造口距離過近、袢式造口支撐棒未取、造口旁傷口、造口靠近臍孔或腹股溝,均容易造成造口袋粘貼不服帖、容易滲漏,造口低平、造口回縮等原因?qū)е略殳洿鼧O易發(fā)生滲漏,帶有大量堿性的腸液不斷刺激皮膚,從而頻繁更換更是加劇皮炎發(fā)生,有研究表明術(shù)前手術(shù)造口定位可降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率0。

    2.3 定時監(jiān)測

    根據(jù)患兒造口周圍皮膚皮炎嚴(yán)重程度、皮膚皮炎類型、患兒疼痛情況,對不同患兒采取并指定不同的造口袋更換頻率,由管床護(hù)士協(xié)助具有造口傷口處理資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行造口袋跟換,并涉及專門表格進(jìn)行記錄與追蹤,決定下次更換時間與處理方式。除此之外,造口周圍皮膚皮炎的發(fā)生并不只是單純在院內(nèi),患兒出院后將攜帶造口袋3-6月不等持續(xù)到第二期手術(shù),這個過程中家庭護(hù)理極為重要,30例患兒在出院前均行出院家屬準(zhǔn)備評估,在計劃出院之前,由專業(yè)的護(hù)理人員1對1指導(dǎo)家屬更換患兒的造口袋,并講解疾病相關(guān)知識,學(xué)習(xí)次數(shù)在2-7次左右后順利出院,出院后采用電話結(jié)合微信隨訪,體現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理0,在線指導(dǎo)家屬,增加滿意度。

    3. 小結(jié)

    新生兒腸造口雖然大多是暫時性造口,但一般需3~6個月后再行造口閉合術(shù)。造口周圍皮膚皮炎是造口常見并發(fā)癥,正確評估造口周圍皮膚皮炎嚴(yán)重程度、區(qū)別造口周圍皮膚皮炎類型、著重對造口周圍皮膚皮炎疼痛評估,強(qiáng)調(diào)個體化、制訂周全完整的皮膚保護(hù)計劃,聯(lián)合多學(xué)科合作、主張家長參與,形成評估、干預(yù)、監(jiān)測、隨訪為一體的延續(xù)化護(hù)理模式,能夠有效減輕患兒疼痛與不適,促進(jìn)傷口愈合,減少住院時間,增加家屬滿意度。

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