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    黃燕:乙肝抗病毒患者注意肝癌早篩

    2024-06-12 04:26:06張美玲
    肝博士 2024年3期
    關(guān)鍵詞:復(fù)查學(xué)分抗病毒

    張美玲

    專家簡介

    黃燕?教授? /? 主任醫(yī)師? /? 博士生導(dǎo)師? /? 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染病科主任

    中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會常務(wù)委員;

    中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會委員;

    湖南省醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會主任委員、肝病學(xué)分會 副主任委員;

    湖南省感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任。主持國家自然科學(xué)基金課題2項和省部級課題3項,參與國家自然科學(xué)基金課題5項、國家重大科技項目5項和多項省部級課題。獲湖南省科技進(jìn)步二等獎2項。已發(fā)表相關(guān)專業(yè)論文40余篇。參編醫(yī)學(xué)專著9部。

    記者:為什么乙肝患者在抗病毒治療中不能隨意停藥?

    黃燕教授:接受抗病毒治療的人群較為龐大,患者接受抗病毒治療的意愿也較強,但對于抗病毒治療的療程,尤其是長期治療的療程,患者認(rèn)知仍需要加強。一部分年輕患者,在開始接受抗病毒治療時可能存在肝功能異常或身體不適的情況。通過抗病毒治療肝功能很快恢復(fù)正常,身體的不適感消失,認(rèn)為病情已經(jīng)得到很好地控制,可以停止藥物治療。有些人甚至在沒有醫(yī)生建議的情況下自行停藥。更為危險的是很多患者停藥后不再定期復(fù)查。此后在某個階段,可能是半年或一年后,肝病突然惡化,轉(zhuǎn)氨酶明顯增高,出現(xiàn)黃疸,嚴(yán)重者發(fā)展為肝衰竭。我們在臨床上經(jīng)常遇到這樣的患者,這些患者往往需要住院治療?;鶎俞t(yī)院面對的患者群體少,可能不易觀察到這類患者。但在大型三甲醫(yī)院,患者來自省內(nèi)外各地,經(jīng)??梢允罩蔚酵K幒髮?dǎo)致肝衰竭的患者。部分患者病情非常嚴(yán)重,尤其是有肝硬化基礎(chǔ)的病人,停藥后出現(xiàn)肝衰竭預(yù)后更差,甚至付出生命的代價。

    慢性乙肝患者,接受抗病毒治療后一定不能隨意停藥,患者需要加強對于長期治療概念的認(rèn)知。醫(yī)務(wù)工作者和政府相關(guān)部門、社會媒體等需要加大科普教育的力度,讓患者充分理解長期治療的重要性,絕不能隨意停藥。

    記者:對于肝癌高危人群,醫(yī)生該如何指導(dǎo)他們進(jìn)行篩查和隨訪?

    黃燕教授:我在門診時經(jīng)常遇到這樣一些患者,他們愿意接受長期的抗病毒治療,但不太愿意規(guī)律復(fù)查,許多人認(rèn)為每3~6個月復(fù)查太頻繁了,他們往往以工作太忙沒時間或路途遙遠(yuǎn)不方便等理由1年才復(fù)查一次,有些甚至超過1年。在過去的三年中,由于疫情管控等原因,這樣沒有定期復(fù)查的患者明顯增多。但遺憾的是,每周我都可以遇到新發(fā)肝癌的患者,而且發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)不是早期,很多患者已經(jīng)失去了根治的機(jī)會。

    患者為什么對肝癌篩查不夠重視?一方面是患者的認(rèn)識不足,雖然部分患者知道乙肝會導(dǎo)致肝癌,但想著自己已經(jīng)接受了抗病毒治療,病毒控制得較好,肝功能也正常,應(yīng)該就不會出現(xiàn)肝癌了。另一方面是僥幸心理,他們自我感覺良好,認(rèn)為既往檢查沒有發(fā)現(xiàn)肝癌,隔一兩年不查應(yīng)該也沒有問題。直到某一天身體出現(xiàn)不適,才會去醫(yī)院做檢查,但此時通常已經(jīng)發(fā)展成為晚期肝癌,甚至出現(xiàn)門靜脈癌栓、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等情況,治療前景不容樂觀。

    過去10年,雖然肝癌的治療手段有了很大的進(jìn)步,但我國肝癌的5年生存率仍不足15%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于臨近的日本和韓國,也低于歐美人群。這個數(shù)據(jù)讓我感到有些震驚,但事實確實如此。原因很大一部分是我國肝癌早篩工作開展不理想,早期肝癌的發(fā)現(xiàn)率很低,大部分患者發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期,失去了根治的機(jī)會。

    我們一定要重視肝癌的篩查工作,尤其是一些高危人群,如已經(jīng)存在肝硬化,有肝癌家族史的患者,更是要縮短篩查的間隔,需要每3個月復(fù)查甲胎蛋白(AFP)、肝臟影像學(xué),如肝臟B超、CT等。臨床醫(yī)生也可以應(yīng)用一些評分模型,如aMAP、Reach-B,Page-B等模型,以有效地識別出肝癌的高危人群,從而提高復(fù)查頻率,有利于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)。

    記者:為什么許多堅持使用藥物的患者,最終還是發(fā)展為肝癌?

    黃燕教授:肝癌的發(fā)生發(fā)展是一個復(fù)雜的過程。大部分肝癌的發(fā)生與乙肝病毒的復(fù)制有關(guān),但遺傳背景在肝癌發(fā)生中也起著重要作用,存在肝癌和肝硬化家族史的人群更容易發(fā)生肝癌。與歐美人群相比,亞洲人在相同疾病狀態(tài)下,肝癌發(fā)生率較高。

    使用抗病毒藥物后,外周血HBV DNA檢測不到,不代表體內(nèi)就沒有病毒了,實際上肝細(xì)胞內(nèi)仍然存在大量的乙肝病毒,肝細(xì)胞核內(nèi)還存在cccDNA,形成病毒儲存庫。乙肝病毒基因還可以與人類的染色體DNA整合,這些都可以導(dǎo)致癌變的發(fā)生。對于病毒控制良好的病人,我們只能說肝癌發(fā)生的概率降低了,但肝癌的篩查仍要繼續(xù)。還有一部分患者抗病毒治療后HBV DNA持續(xù)或間歇陽性,稱為低病毒血癥。低病毒血癥可以促進(jìn)疾病的進(jìn)展,肝癌的發(fā)生率也高于持續(xù)病毒陰性的患者。因此在抗病毒治療過程中需要監(jiān)測HBV DNA,最好采用高敏檢測試劑(檢測下限10~20IU/ml)。如果治療口服抗病毒治療1年后,HBV DNA仍然陽性,需要更改治療方案,盡快讓HBV DNA檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。

    目前國內(nèi)抗病毒藥物已進(jìn)入國家醫(yī)保目錄或進(jìn)行國家集采,藥物的費用已不再成為負(fù)擔(dān),每年2次的肝癌篩查費用也并不高。我們尤其需要關(guān)注那些已經(jīng)存在肝纖維化或肝硬化背景以及有肝癌家族史的患者,他們是篩查的重點人群。

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