糖化清蛋白與果糖胺反映2型糖尿病血糖變化的比較

張欣欣，孔悠然，鮑冬青，王孌，袁鷹，孫曉方

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科,山東 青島 266071； 2 博興縣人民醫(yī)院內(nèi)二科)

糖化清蛋白(GA)和果糖胺(FRU)作為糖尿病病人短期血糖控制的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以反映2～3周內(nèi)病人的平均血糖水平[1]，近年來(lái)在臨床上逐漸得到推廣應(yīng)用。FRU是血中葡萄糖與血清蛋白(70%為清蛋白)發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。而GA檢測(cè)是在FRU檢測(cè)的基礎(chǔ)上對(duì)糖化血清清蛋白進(jìn)行定量測(cè)定，利用糖化血清清蛋白與血清清蛋白的百分比表示GA水平，排除了血清清蛋白水平對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，因此從檢測(cè)原理上，GA較FRU更精確[2]。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，兩者與短期血糖變化的相關(guān)性報(bào)道不多。本研究擬通過(guò)觀察住院2型糖尿病病人平均血糖、GA、FRU的變化，比較GA和FRU變化值與平均血糖變化值的相關(guān)性，以期為2型糖尿病病人短期血糖控制選擇更好的評(píng)價(jià)指標(biāo)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年3—9月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科病房住院的2型糖尿病病人84例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人依從性強(qiáng)，能規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病及其他類型糖尿?。虎谔悄虿〖毙圆l(fā)癥；③肝硬化等其他原因引起的低蛋白血癥；④腎功能異常；⑤貧血；⑥甲狀腺疾病；⑦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。84例病人，男性43例，女性41例；年齡30.0～85.0歲，平均(61.0±10.9)歲；住院時(shí)間5～25 d，平均(11±4)d。住院后應(yīng)用胰島素和(或)口服降糖藥物治療。將84例病人按照糖化血紅蛋白(HbA1c)水平分為HbA1c<9%組和HbA1c≥9%組，每組42例。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法

入院第2天，采集病人空腹靜脈血4 mL檢測(cè)HbA1c和空腹血糖(FPG)；以非抗凝真空采血管采集靜脈血2 mL，迅速低溫離心分離血清后-80°冰箱保存，以備GA和FRU檢測(cè)；檢測(cè)指尖血糖譜(包括三餐前、三餐后2 h和3:00共7個(gè)時(shí)間點(diǎn))。入院后根據(jù)病人病情調(diào)整降糖治療方案，出院前1 d復(fù)查上述指標(biāo)。計(jì)算指尖血糖譜均值(MBG)，以及出入院GA值下降幅度(△GA)、FRU值下降幅度(△FRU)、平均血糖下降幅度(△MBG)、FPG下降幅度(△FPG)、2hPG下降幅度(△2hPG)。

GA和FRU檢測(cè)采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀、GA測(cè)定試劑盒(液態(tài)酶免疫法，日本旭化成制藥株式會(huì)社)和FRU測(cè)定試劑盒(四氮唑藍(lán)顯色法，寧波瑞源生物科技有限公司)；HbA1c測(cè)定采用高壓液相法(VariantⅡ血紅蛋白檢測(cè)儀，BIO-RAD公司)；靜脈血糖測(cè)定采用氧化酶法(日立7600全自動(dòng)生化分析儀)；指尖血糖測(cè)定采用拜安康快速血糖檢測(cè)儀(拜爾公司產(chǎn)品)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同HbA1c水平組糖代謝指標(biāo)比較

HbA1c>9%組的糖代謝指標(biāo)(FPG、2hPG、MBG、GA、FRU、HbA1c)顯著高于HbA1c<9%組，差異有顯著性(t=2.613～11.157，P<0.05)；兩組年齡、住院時(shí)間、血尿素氮、肌酐、清蛋白等一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 入院第2天兩組一般資料及糖代謝相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2型糖尿病病人住院治療前后GA、FRU及血糖水平比較

所有病人經(jīng)住院降糖治療，血糖水平(FPG、2hPG和MBG)明顯下降(t=7.833～11.046，P<0.05)，GA和FRU的水平也明顯下降(t=6.176、4.265，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2型糖尿病病人治療前后GA、FRU及血糖水平比較

2.3 2型糖尿病病人△GA和△FRU與△FPG、△2hPG、△MBG相關(guān)性分析

2型糖尿病病人△FPG、△2hPG、△MBG與△GA具有相關(guān)性(r=0.247～0.406，P<0.05)，其中以△FPG與△GA相關(guān)性最好；2型糖尿病病人△FPG、△2hPG、△MBG與△FRU無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.131～0.184，P>0.05)。

3 討 論

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分。通常認(rèn)為，GA測(cè)定可反映病人近2～3周內(nèi)的平均血糖水平，是評(píng)價(jià)病人短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)，尤其是對(duì)于糖尿病病人(如短期住院治療的糖尿病病人)治療方案調(diào)整后療效的評(píng)價(jià)，GA可能比HbA1c更具有臨床參考價(jià)值[3]。BELLIA等[4]對(duì)81例4期和5期慢性腎衰竭的糖尿病病人GA和HbA1c與FPG變化的關(guān)系進(jìn)行比較，結(jié)果表明，GA是血漿FPG的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，GA的血糖變化預(yù)測(cè)比HbA1c更好。對(duì)于進(jìn)行血液透析等影響到紅細(xì)胞壽命的糖尿病病人，HbA1c測(cè)定常被低估，而此時(shí)GA測(cè)定則不受影響，所以，GA較HbA1c更能反映短期內(nèi)的血糖控制情況[5]。而且GA檢測(cè)有助于鑒別外傷、感染及心腦血管事件等所致的應(yīng)激性高糖血癥。GA和HbA1c聯(lián)合測(cè)定可輔助判斷高糖血癥持續(xù)時(shí)間，GA測(cè)定可以作為自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)和HbA1c的有效補(bǔ)充。

糖化血清蛋白是血中葡萄糖與蛋白(約70%為清蛋白)發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。各種血清蛋白質(zhì)與糖的結(jié)合過(guò)程基本相同，蛋白質(zhì)分子上非離子型的ε-或α-氨基與醛糖上的羧基形成不穩(wěn)定化合物，即席夫堿。這是一可逆反應(yīng)，席夫堿既可解離為蛋白質(zhì)與醛糖，又可通過(guò)轉(zhuǎn)位重排生成較穩(wěn)定的酮胺。因酮胺結(jié)構(gòu)類似FRU，故糖化血清蛋白測(cè)定又稱為FRU測(cè)定。由于清蛋白在體內(nèi)的半衰期較短(17～19 d)，所以FRU水平能反映糖尿病病人檢測(cè)前2～3周的平均血糖水平。由于FRU測(cè)定反映的是血漿中總的糖化血漿蛋白質(zhì)，其值易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等的影響，尤其是在低蛋白血癥和清蛋白轉(zhuǎn)化異常的病人中。同時(shí)，由于血清中非特異性還原物質(zhì)也可發(fā)生此反應(yīng)，加之不同蛋白組分的非酶糖化反應(yīng)率不同，故FRU檢測(cè)法特異性差，目前有逐漸被GA檢測(cè)取代的趨勢(shì)。GA檢測(cè)是在FRU檢測(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的定量測(cè)定，它利用血清GA與血清清蛋白的百分比來(lái)表示GA的水平，排除了血清清蛋白水平對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，因此較糖化血清蛋白檢測(cè)更精確[2]。

在本研究中，HbA1c>9%組病人的GA值顯著高于HbA1c<9%組，GA值隨著HbA1c的升高而升高。HbA1c是國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)糖尿病病人長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[6],既往研究結(jié)果也證實(shí)GA與HbA1c有較好的相關(guān)性[7]，所以GA也可以用于評(píng)價(jià)糖尿病病人血糖控制情況。本文研究結(jié)果還顯示，GA值治療前后變化與血糖變化指標(biāo)(△FPG、△2hPG、△MBG)存在明顯相關(guān)性，而FRU值治療前后變化與以上血糖變化指標(biāo)無(wú)相關(guān)性，提示GA在反映住院病人短期血糖變化上優(yōu)于FRU，可以用于評(píng)估降糖方案調(diào)整后的療效，指導(dǎo)糖尿病病人的臨床診療。

此外，幾種用于GA定量的方法包括色譜法、免疫測(cè)定法、硫代巴比妥酸比色法和無(wú)標(biāo)記的阻抗式免疫傳感器法。在2002年，KOUZUMA等[8]提出了一種用于GA定量的新酶法，即液態(tài)酶免疫法。該方法分析性能良好，且簡(jiǎn)單、快速，可在任何自動(dòng)生化儀上進(jìn)行檢測(cè)，且已實(shí)現(xiàn)批量快速檢測(cè)，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用。本研究就是采用液態(tài)酶免疫法進(jìn)行GA檢測(cè)。

目前，我國(guó)實(shí)行慢性疾病分級(jí)診療制度，大量糖尿病病人將在社區(qū)門診進(jìn)行治療、隨診、監(jiān)測(cè)血糖。傳統(tǒng)的多時(shí)點(diǎn)血糖測(cè)定，給病人帶來(lái)疼痛等不適感，依從性不高，且醫(yī)療費(fèi)用高。而GA值可反映病人近2～3周血糖控制情況，在全自動(dòng)生化分析儀上就可進(jìn)行測(cè)定，簡(jiǎn)便易行，醫(yī)療費(fèi)用低，易于在縣級(jí)醫(yī)院和社區(qū)門診普及。而且GA同樣適合糖尿病的篩查，GA≥17.1%時(shí)可以篩查出大部分未經(jīng)診斷的糖尿病病人[9]。多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的研究都支持將GA作為糖尿病的診斷指標(biāo)[10-11]，而且特定位點(diǎn)(如賴氨酸36、438和549，清蛋白)的糖基化可能成為糖尿病前期標(biāo)志物[12]。此外，GA異常提示糖尿病高危人群，應(yīng)完善口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢查以明確診斷，這對(duì)于FPG正常者的篩查意義更為重要。當(dāng)然，將GA作為糖尿病篩查指標(biāo)需進(jìn)一步的證據(jù)支持，如前瞻性流行病學(xué)研究資料。對(duì)GA的應(yīng)用，目前存在以下幾方面的問(wèn)題。①GA的正常值范圍尚未統(tǒng)一，缺乏公認(rèn)的正常值。近年國(guó)內(nèi)各地開展了GA正常參考值范圍的研究，2009年上海市糖尿病研究所采用全國(guó)10個(gè)中心的臨床協(xié)作研究資料，最終入選了380例20～69歲正常人并初步建立中國(guó)人GA正常參考值為10.8%～17.1%[13]；同期北京地區(qū)的研究結(jié)果顯示，GA正常參考值為11.9%～16.9%[14]。②雖然已有證據(jù)表明，GA作為一種重要的糖基化產(chǎn)物，與糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動(dòng)脈粥樣硬化等慢性并發(fā)癥具有良好的相關(guān)性[9,15]，但相對(duì)于HbA1c來(lái)說(shuō)，目前尚缺乏GA與糖尿病慢性并發(fā)癥關(guān)系的大樣本、前瞻性研究，因此GA預(yù)測(cè)糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的切點(diǎn)尚不明確。③GA不適合監(jiān)測(cè)具有清蛋白代謝異常的糖尿病病人的血糖。例如，在腎病綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血性庫(kù)欣綜合征、鐵劑治療和糖皮質(zhì)激素治療病人中，清蛋白代謝增加，半衰期縮短，GA值降低。相反，GA值似乎在肝硬化和甲狀腺功能減退癥病人中較高，因?yàn)檫@兩種疾病降低了清蛋白的代謝并延長(zhǎng)了其半衰期[16]。因此，清蛋白代謝異常的糖尿病病人不適合使用GA反映短期血糖變化。本文研究結(jié)果顯示，與FRU相比，GA與短期血糖變化有明顯相關(guān)性，更能準(zhǔn)確地反映糖尿病病人短期糖代謝控制情況，對(duì)調(diào)整糖尿病治療方案有很好的指導(dǎo)作用。目前，在糖尿病病人血糖監(jiān)測(cè)管理中，GA測(cè)定尚缺乏公認(rèn)的正常值，其控制目標(biāo)值缺少明確的切點(diǎn)，這限制了GA在臨床上的廣泛應(yīng)用。雖然有研究指出，GA與糖尿病慢性并發(fā)癥如糖尿病腎臟病變、視網(wǎng)膜病變、心血管病變等發(fā)病有關(guān)[17]，但尚缺乏GA與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)性的大樣本、前瞻性研究，因而需要進(jìn)一步的研究來(lái)解決GA應(yīng)用面臨的以上問(wèn)題。