低溫等離子技術(shù)治療腺樣體肥大療效及安全性分析

袁樹金

腺樣體位于鼻咽頂后壁，作為一種淋巴組織，是兒童重要的免疫組織器官[1]。腺樣體肥大是兒童常見多發(fā)病，主要由于鼻咽部或腺樣體自身長時間炎性刺激，腺樣體出現(xiàn)異常性增生。腺樣體肥大時，患者可能會出現(xiàn)上氣道阻塞現(xiàn)象，同時可合并慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等疾病，如不積極采取措施進行治療，延誤病情可導(dǎo)致兒童生長發(fā)育延遲，并出現(xiàn)腺樣體面容[2]。

目前手術(shù)治療為腺樣體肥大患者的主要治療方法。傳統(tǒng)腺樣體切除主要通過腺樣體切除器或刮匙對患者發(fā)生病變的腺樣體進行切除。在手術(shù)過程中，由于醫(yī)生術(shù)野障礙，故手術(shù)切除效果基本依賴于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，同時切除部位周圍正常組織出現(xiàn)損傷的可能性大幅度增加，致使患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如聽力下降、鼓室積液及咽鼓管咽口瘢痕閉鎖、狹窄等癥狀和體征。低溫等離子技術(shù)是近幾年發(fā)展的一項新技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)。王德雄等[3]報道該技術(shù)在減少手術(shù)用時、縮短術(shù)后恢復(fù)時間、減輕術(shù)后疼痛等方面較傳統(tǒng)手術(shù)方式更具優(yōu)勢；王元坦[4]報道等離子腺樣體切除術(shù)可以減少住院日，兒童患者可以減少父母陪護日，降低社會成本。為進一步探究等離子技術(shù)在腺樣體肥大手術(shù)中的應(yīng)用，本研究采用回顧性研究比較低溫等離子切除與常規(guī)術(shù)式，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2017 年8 月～2020 年1 月至宣城市人民醫(yī)院耳鼻喉科確診為腺樣體肥大患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腺樣體肥大相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并具有手術(shù)指征[5]；②鼻內(nèi)鏡檢查提示腺樣體肥大堵塞后鼻孔1/2 以上；③病歷信息完整；④隨訪時間≥2 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者先天中耳畸形；②具有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等器質(zhì)性病變者；③其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；④合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者；⑤未完成定期隨訪，資料收集不完整。共篩選95例病例，對照納入標(biāo)準(zhǔn)最終有79例病例納入分析。

2 方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

患者在入院后在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下完成纖維鼻咽鏡或鼻咽側(cè)位片等?？茩z查。術(shù)前做好體格檢查，確定手術(shù)部位。注意清潔口腔，用復(fù)方氯己定含漱液200 ml 或生理鹽水漱口。為減少手術(shù)時口腔分泌物過多的現(xiàn)象，術(shù)前半小時進行皮下注射東莨菪堿注射液0.3 mg 或阿托品0.5 mg，兒童用量按年齡及體重酌減。完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)器材。術(shù)前患者取仰臥位，以靜吸復(fù)合全麻、氣管插管方式完成麻醉，待患者肌肉松弛、麻醉起效后準(zhǔn)備手術(shù)。

2.2手術(shù)方法

低溫等離子手術(shù)組：使患者采取仰臥體位，麻醉方式應(yīng)用氣管插管靜脈進行復(fù)合麻醉。在內(nèi)鏡輔助下詳細的顯示咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)醫(yī)生需對患者的鼻咽部相關(guān)結(jié)構(gòu)進行詳細觀察。對患者的腺樣體、咽隱窩、咽鼓管圓枕以及周圍其他結(jié)構(gòu)等進行仔細辨認(rèn)。在口腔上Davis 開口器，通過患者兩側(cè)鼻腔插入細導(dǎo)管，在口腔內(nèi)拉出細導(dǎo)管一端，于前鼻孔處留置另一端，并且將兩端進行有效固定。然后向上前方提拉軟腭，使得鼻咽部充分暴露，于該位置處將30°或70°鼻內(nèi)鏡仔細插入，通過監(jiān)視器顯示患者的鼻咽部結(jié)構(gòu)，對腺樣體表面及后鼻孔處的分泌物進行吸凈，并仔細觀察腺樣體的大小及形態(tài)。為減少患者的術(shù)中出血量，將1‰腎上腺素和生理鹽水混合液5mL 注入腺樣體組織下。助手在一旁進行協(xié)助，術(shù)者一只手持鏡，另一只手持72 號刀頭，將0.9%氯化鈉液體進行外部連接，將切割功率調(diào)節(jié)至7 檔，其止血功率調(diào)至3 檔，通過腳踏開關(guān)控制并吸引切割、止血。在進行切割操作時，保持刀刃與腺樣體2 mm 的距離，并保持刀刃始終朝向腺樣體，將病灶切除，盡可能避免對鼻咽部等其他組織器官造成不必要損傷。待完全切除后，對出血部位采取紗布壓迫止血聯(lián)合電凝止血法進行止血。當(dāng)出現(xiàn)異常情況時，如患者的鼻腔與病灶部位之間的距離較近時，可以將刀柄進行適當(dāng)扳彎，然后進行操作。注意保護好咽鼓管圓枕及周圍組織結(jié)構(gòu)，出血時注意及時做好止血工作。術(shù)中及時吸引清理術(shù)腔，待到病灶完全切除后，對分泌物進行吸凈，待無出血后結(jié)束手術(shù)操作。

傳統(tǒng)手術(shù)治療組：本組患兒在鼻內(nèi)鏡輔助下進行腺樣體切除術(shù)。首先對患兒采取復(fù)合麻醉，置入鼻內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡輔助下對患兒鼻咽部結(jié)構(gòu)進行詳細觀察，通過口腔將腺樣體刮匙放置入鼻咽腔內(nèi)，使得刮匙末端緊貼鼻咽腔頂壁，隨后輕輕向下按壓，對相關(guān)組織進行3～5 次刮除。對相關(guān)組織刮除完畢后，采用紗布和電凝法聯(lián)合進行止血，如未探查到出血情況，可以結(jié)束手術(shù)，并對手術(shù)情況進行詳細記錄。

術(shù)后處理：在手術(shù)后患者禁食4～6 h，采取平臥姿勢，給予患者實時心電監(jiān)護以觀測其生命體征變化情況，低流量吸氧維持血氧飽和度。在手術(shù)結(jié)束后的6 h 可以酌情食用一定量的流質(zhì)飲食，手術(shù)結(jié)束后第1 d 可用流食，第7～10 d 可恢復(fù)正常飲食，2～3 d 酌情給予抗生素靜脈滴注，在術(shù)后幾天給予西帕依固齦液或復(fù)方氯己定液漱口。

3 觀察指標(biāo)

詳細記錄兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量。手術(shù)時間計算方式為從切開黏膜至腺樣體完全切除時間，包括術(shù)區(qū)徹底止血時間。術(shù)中出血量的計算方法為，止血紗球血量+術(shù)后吸血棉球吸血量+術(shù)后吸引器中的液體總量-術(shù)中生理鹽水沖洗量。

疼痛評估：由專人以相同方法記錄觀察患者術(shù)后疼痛狀況。疼痛評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）。評分范圍為0～10 分。0 分：無疼痛感；3 分以下：疼痛較輕微，患者基本可以忍受；4～6 分：疼痛感覺已影響到睡眠，但尚能忍受；7～10分：患者疼痛感強烈，基本很難忍受。

4 治療效果評價

依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]對兩組療效進行評定：①顯效：臨床癥狀及體征全部消失，腺樣體切除干凈徹底，且咽鼓管無損傷；②有效：相關(guān)臨床癥狀及體征有好轉(zhuǎn)，腺樣體切除干凈，咽鼓管無明顯損傷；③無效：臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，腺樣體切除不徹底或咽鼓管出現(xiàn)明顯損傷。評價時間為術(shù)后1 個月。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

連續(xù)性變量資料：①當(dāng)滿足正態(tài)分布時采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，假設(shè)檢驗組間比較采用t 檢驗，多時點測量資料采用重復(fù)測量資料方差分析；②當(dāng)不滿足正態(tài)分布時則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用非參數(shù)檢驗進行假設(shè)檢驗。分類變量資料組間比較采用卡方檢驗，等級變量資料比較采用非參數(shù)檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。所有統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件。

結(jié)果

1 術(shù)前基線情況比較

由表1 可知，術(shù)前低溫等離子組與傳統(tǒng)手術(shù)組在年齡、性別、病程、發(fā)病原因方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前行鼻內(nèi)鏡或鼻咽側(cè)位片檢查確診，等離子組堵塞鼻孔2/3 者14例，堵塞鼻孔3/4者21例，堵塞鼻孔4/5 者11例，兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩組患者在術(shù)前的基線情況基本一致，具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)前基線情況比較

2 兩組患者手術(shù)情況比較

等離子組手術(shù)時間為（22.71±7.30）min，住院時間為（5.52±1.16）d，術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間為（9.48±0.50）h，白膜形成時間為（8.96±0.51）h，咽痛持續(xù)時間為（4.60±0.62）d，鼻腔通氣恢復(fù)時間為（5.23±0.50）d，均較傳統(tǒng)手術(shù)組時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中出血量為（2.31±0.47）ml，相較于傳統(tǒng)手術(shù)組出血量少（P<0.05）；白膜脫落時間為（9.96±0.53）h，與傳統(tǒng)手術(shù)組比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后疼痛情況1d、3d 及7dVAS 均較傳統(tǒng)手術(shù)組低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用重復(fù)測量方差分析顯示，時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1643.130，P<0.001），處理效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=230.661，P<0.001），時間和處理交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.366，P=0.246），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

3 兩組患者療效評價

兩組患者術(shù)后顯效率分別為54.35%和27.27%，總有效率分別為93.48%和78.79%。經(jīng)比較，兩組間療效有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較（例，%）

4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后出血（4例vs6例）、術(shù)區(qū)感染（5例vs5例）及腺樣體殘留（3例vs4例）。經(jīng)比較，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P均>0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較（例，%）

討論

腺樣體肥大多由鼻咽部較長時間發(fā)生感染、強烈刺激所致，在寒冷及潮濕地區(qū)發(fā)病率相對較高。目前臨床上該病治療方法較多，如藥物治療（包括中草藥治療）、手術(shù)治療等。但使用藥物治療起效較慢，且只能對部分炎癥反應(yīng)進行緩解，難以徹底清除病灶[6]。手術(shù)切除治療可直接徹底清除病發(fā)部位，臨床效果較好。但常規(guī)手術(shù)治療術(shù)中出血量較多，術(shù)野不清晰，止血速度較慢，手術(shù)風(fēng)險較大，另外患者術(shù)后感染較多，對患者造成的創(chuàng)傷嚴(yán)重。低溫等離子體技術(shù)治療在近年來已成為應(yīng)用于扁桃體、腺樣體肥大患者的主要治療手段，相比而言其具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢。

低溫等離子技術(shù)體系，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下開展手術(shù)[7]。手術(shù)過程中通過提供高強射頻電場，將液體轉(zhuǎn)化為低溫等離子體狀態(tài)，以此自由帶電離子在高強射頻電場中獲得較大動能，可對分子鍵造成破壞，促進組織分解為碳水化合物和氧化物，進而實現(xiàn)靶細胞消融，對病變組織進行切割、切除，達到治療目的。在手術(shù)進行過程中可調(diào)節(jié)能量和行進方向，對消融深度及范圍進行合理科學(xué)化安排，以避免對周圍正常組織及細胞結(jié)構(gòu)造成不必要的傷害；同時，術(shù)中可以及時準(zhǔn)確地吸除組織的表面出血，可保持術(shù)野清晰，確保手術(shù)的可靠性和準(zhǔn)確性[8]。綜上所述，應(yīng)用低溫等離子技術(shù)治療可以達到治療效果滿意，手術(shù)創(chuàng)傷較小，減少出血量的目的，進而提升手術(shù)效率，縮短手術(shù)操作時間。

術(shù)后疼痛是腺樣體切除術(shù)后主要癥狀之一。其疼痛主要原因有：手術(shù)本身創(chuàng)傷、咽部肌肉纖維（腭舌肌、腭咽肌及咽上縮肌）及神經(jīng)末梢暴露及損傷。傳統(tǒng)手術(shù)方式在腺樣體切除過程中的操作如吸引、拖拽、牽拉等，易誤將周圍組織吸至刀鞘內(nèi)，進一步對鼻咽部與咽鼓管正常組織造成損傷[9]。在低溫等離子治療手術(shù)過程中，減少因鈍性分離操作對周邊組織及肌肉造成的損傷，對患者術(shù)后刺激較小，進一步降低術(shù)后咽喉部疼痛感[10，11]。

術(shù)中出血量可作為評價術(shù)式優(yōu)勢的指標(biāo)之一。傳統(tǒng)手術(shù)治療時，腺樣體手術(shù)刮除剝離時易損傷咽鼓管及其周圍組織，導(dǎo)致出血量較大。而低溫等離子技術(shù)在手術(shù)過程中以蠶食法進行推進，對病變腺樣體及其周圍組織逐步消融，術(shù)中遇到出血時，可使用電凝器械及時進行止血操作，降低出血風(fēng)險。Cao 等[12]研究表明，低溫等離子消融術(shù)可有效減少術(shù)中及術(shù)后出血，與我們研究結(jié)果一致。相比于傳統(tǒng)手術(shù)方法，低溫等離子法術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)面恢復(fù)快。

本次研究結(jié)果得出，使用鼻內(nèi)鏡輔助低溫等離子技術(shù)治療腺樣體肥大患者，可有效減少手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，促進鼻腔正常通氣功能恢復(fù)，縮短住院時間，有利于增強臨床療效，促進患者的術(shù)后康復(fù)，改善患者預(yù)后。