咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎的療效分析★

邱志利 蔣曉平

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性疾病。大部分OME 患者經(jīng)積極藥物治療或手術(shù)治療（鼓膜置管）后效果良好，但部分患者久治不愈。部分患者病情遷延不愈，經(jīng)過(guò)反復(fù)數(shù)次（3 次或3 次以上）置管，仍反復(fù)發(fā)作，病程逾2 年，臨床上稱之為為難治性分泌性中耳炎（refractory otitis media with effusion,ROME）[1，2]。其發(fā)病原因多為上呼吸道感染所致，亦可由頭頸部腫瘤放療后產(chǎn)生，目前認(rèn)為咽鼓管功能障礙（eustachian tube dysfunction,ETD）、中耳局部感染、變態(tài)反應(yīng)以及胃酸反流等因素為其主要病因[3，4]，但ETD 是ROME 主要病因[5，6]。成人OME 發(fā)病率為0.55%～1%[7]。治療難治性分泌性中耳炎，通常有藥物治療、鼓膜置管（tympanic tube insertion,TBI）等，中遠(yuǎn)期療效并不確切[8]。

可見，改善咽鼓管功能是治療ROME 的關(guān)鍵。隨著咽鼓管球囊擴(kuò)張（balloon dilation eustachian tuboplasty,BET）逐漸應(yīng)用于臨床，作為一種新的治療方法，對(duì)于ROME 的病因?qū)W治療，有其確切療效[9-12]。但對(duì)于ROME 患者，BET 的療效仍有待進(jìn)一步觀察[13-16]，部分疑問(wèn)仍有待解決，如是否同期置管、置管時(shí)間等等，沒有達(dá)成共識(shí)。本課題即針對(duì)ROME 患者，應(yīng)用BET+TBI 治療方案，分析其療效。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2017 年1 月～2019 年1 月我院收治的15例（15 耳）ROME 患者，年齡最小22 歲，最大67 歲。平均38 歲，其中男7例，女8例，隨訪1 年。所有患者術(shù)前經(jīng)規(guī)范藥物治療、鼓膜穿刺以及不少于3 次鼓膜置管手術(shù)治療，效果不佳，病程超過(guò)2 年。聲導(dǎo)抗B 型或C 型鼓室圖，術(shù)前咽鼓管壓力測(cè)定（TMM）均證實(shí)ETD；術(shù)前常規(guī)電子鼻咽鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫瘤、咽鼓管畸形等，耳內(nèi)鏡鼓膜琥珀色或者中耳腔可見液平；術(shù)前純音聽閾示傳導(dǎo)性聽力下降。

2 治療方法

手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，耳內(nèi)鏡吸除中耳腔內(nèi)黏液，地塞米松液沖洗中耳腔，并行鼓膜置管術(shù)。調(diào)整體位，在0°或者70°鼻內(nèi)鏡直視下，經(jīng)鼻將擴(kuò)張導(dǎo)管置于咽鼓管咽口處，將咽鼓管擴(kuò)張球囊通過(guò)導(dǎo)管送入咽鼓管內(nèi)，利用壓力泵向球囊注水加壓至10atm，保持2min，回抽壓力泵手柄并鎖止，使球囊泄壓并處于負(fù)壓狀態(tài)。30s 后稍退出導(dǎo)管和球囊，重復(fù)之前的加壓步驟，對(duì)咽鼓管咽口單獨(dú)擴(kuò)張2min，回抽壓力泵手柄并鎖止，使球囊泄壓并處于負(fù)壓狀態(tài)，30s 后撤出導(dǎo)管和球囊，清除分泌物后手術(shù)結(jié)束。記錄VAS 評(píng)分評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1、6、12 個(gè)月時(shí)患者的咽鼓管功能的改善情況。通過(guò)ETDQ-7 評(píng)分對(duì)比術(shù)前和術(shù)后1、3、6 和12 個(gè)月時(shí)咽鼓管的功能改善情況。術(shù)后第12 個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容主要為術(shù)后患者各個(gè)時(shí)期癥狀的改善水平，及治療過(guò)程總體滿意度等。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分予表示，配對(duì)t 檢驗(yàn)比較ETDQ-7 評(píng)分差異。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 手術(shù)情況

15例（15 耳）ROME 患者全部在全身麻醉下完成BET+TBI 手術(shù)。10例患者采用0°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下手術(shù)，從病變側(cè)鼻腔入路完成BET+TBI，另5例（5耳）因鼻腔結(jié)構(gòu)異常，患側(cè)鼻腔狹窄導(dǎo)致無(wú)法同時(shí)容納鼻內(nèi)鏡及擴(kuò)張導(dǎo)管，采用導(dǎo)尿管懸吊軟腭，70°鼻內(nèi)鏡從口咽顯露鼻咽部，再將球囊導(dǎo)管通過(guò)鼻腔導(dǎo)入咽鼓管咽口，從而完成手術(shù)。15例患者全部同時(shí)耳內(nèi)鏡下行鼓膜切開置管術(shù)。15例患者均無(wú)出血、咽鼓管過(guò)度開放及狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2 手術(shù)療效

2.1VAS 評(píng)分

全部15例（15 耳）患者術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分見表1?；颊咝g(shù)后1、6、12 個(gè)月較術(shù)前VAS 評(píng)分顯著降低（P＜0.05）。

表1 VAS 癥狀評(píng)分表

2.2ETDQ-7 問(wèn)卷

15例患者手術(shù)前后均進(jìn)行ETDQ-7 問(wèn)卷（見表2）。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月的ETDQ-7 評(píng)分較術(shù)前都顯著降低（P＜0.05），見圖1。

表2 咽鼓管功能障礙評(píng)分問(wèn)卷量表

圖1 術(shù)前與術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月ETDQ-7評(píng)分比較（*表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）

2.3患者滿意度問(wèn)卷結(jié)果

全部15例（15 耳）病人就行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示：術(shù)后1 月，滿意度100%，全部病人的主要癥狀均顯著改善；術(shù)后6 月，14例患者癥狀良好改善，其中僅1例（1 耳）癥狀輕微復(fù)發(fā)，予藥物治療后癥狀消失，總體滿意度為100%；術(shù)后12 月，2例（2耳）患者由于其它原因癥狀再?gòu)?fù)發(fā)，效果不佳，剩余13例患者均效果良好，總體滿意度為86.7%。

討論

咽鼓管功能障礙是分泌性中耳炎的主要病因，鼓膜切開置管術(shù)是其主要治療方法之一，手術(shù)治療原理是減輕鼓室內(nèi)負(fù)壓、引流中耳積液，從而達(dá)到治療目的。對(duì)于部分輕癥或病程短的患者，中耳黏膜炎癥的消除可能對(duì)咽鼓管功能的恢復(fù)有幫助。但ROME 患者由于病程長(zhǎng)、癥狀重，鼓膜置管治療效果有限，并且鼓膜通氣管容易脫落、復(fù)發(fā)率高，部分患者因?yàn)椴∏榉磸?fù)遷延，從而導(dǎo)致粘連型中耳炎、膽固醇肉芽腫、膽脂瘤，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致內(nèi)耳損傷，出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力下降。BET 通過(guò)改善咽鼓管功能，有希望從病因?qū)W上解決難治性分泌性中耳炎，但伴中耳積液的患者，僅僅使用BET 無(wú)法清除中耳腔粘稠積液，影響療效，已經(jīng)得到相關(guān)學(xué)者證實(shí)[10]。單獨(dú)使用鼓膜切開置管治療難治性分泌性中耳炎臨床治療效果欠佳，如馮曉華等[1]研究表明，ROME患者僅行鼓膜切開置管，術(shù)后其聽力提高率僅71.7%。因此，鼓膜切開后清理中耳腔黏液并置管，對(duì)于ROME 患者也是很有必要的。本組研究的病例均有3 次以上的鼓膜切開置管術(shù)史，單耳發(fā)病，且病程超過(guò)2 年，耳部癥狀反復(fù)并加重；同時(shí)，為了避免同一個(gè)球囊多次使用而降低療效，本研究組病例均選擇單耳發(fā)病患者。BET+TBI 對(duì)于此類患者將是一種全新的有效治療方法。但目前對(duì)于BET 治療一般OME 的文獻(xiàn)報(bào)道較多，針對(duì)于難治性分泌性中耳炎的有效治療方法研究較少。Ockermann 等[17]在2010年、Schroder 等[18]在2013 年及國(guó)內(nèi)戴嵩等[19]于2014年均報(bào)道咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)后，分泌性中耳炎患者耳部脹悶感和聽力下降等均明顯改善。等[20]在2015 年研究分析結(jié)果表明：OME 患者在施行BET 術(shù)后咽鼓管功能明顯改善，術(shù)后2 年時(shí)，大部分患者（約60%）對(duì)效果滿意，約近20%患者僅對(duì)半年內(nèi)效果滿意，其余約20%患者對(duì)治療過(guò)程不滿意。兒童分泌性中耳炎患者大部分伴有腺樣體肥大，故我們?nèi)虢M的病例都是成年患者。Tisch 等[21]及等[20]報(bào)道咽鼓管球囊擴(kuò)張應(yīng)用于兒童OME患者，同樣安全有效。但作者建議咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)不應(yīng)作為兒童OME 的首選治療方法，因?yàn)閮和哂信c成人不同的解剖生理特點(diǎn)。咽鼓管球囊擴(kuò)張用于治療ETD 的機(jī)制仍有待進(jìn)一步探索。相關(guān)研究表明，BET 作用位置在咽鼓管的軟骨段，通過(guò)球囊球囊壓力可發(fā)生軟骨部的微小骨折，但黏膜下上皮細(xì)胞很快恢復(fù)，表面形成菲薄的纖維瘢痕，咽鼓管腔從而擴(kuò)大，咽鼓管功能得到改善[14，22]。文獻(xiàn)結(jié)果表明，歐洲較早開展BET 手術(shù)，已逾萬(wàn)例，國(guó)內(nèi)近年來(lái)也逐步開展，針對(duì)于一般OME 患者，其近期療效90%～100%，遠(yuǎn)期療效為80%～98%[23，24]。因?yàn)閭惱韺W(xué)原因及患者自身對(duì)治療方案的選擇，本課題入選病例全部采用了自身對(duì)照研究，沒有設(shè)立對(duì)照組。研究數(shù)據(jù)表明，患者在接受BET+TBI 后的第1 個(gè)月，癥狀好轉(zhuǎn)，ETDQ-7 評(píng)分改善，術(shù)后半年繼續(xù)好轉(zhuǎn)，術(shù)后1 年，咽鼓管功能評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前?；颊邔?duì)治療的滿意度為86.7%，稍高于國(guó)外研究報(bào)道的平均80%的滿意度[20]。視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）在國(guó)內(nèi)臨床上使用比較廣泛，主要用于疼痛的評(píng)估，其基本的方法是利用一條游動(dòng)標(biāo)尺，長(zhǎng)約10 cm，表面標(biāo)有10 個(gè)刻度，左端為“0”刻度端，右端為“10”刻度端，“0”刻度端表示無(wú)痛，“10”刻度端代表疼痛劇烈，難以忍受。ETDQ-7 評(píng)分在2012 年由Mccoul E 等[25]提出并廣泛應(yīng)用，其作為評(píng)估咽鼓管功能障礙相關(guān)癥狀和治療結(jié)果的工具，可信度較高，其研究結(jié)果表明ETD 的平均臨界值為2.1。本課題研究結(jié)果表明，BET+TBI 治療ROME 效果良好，跟等的研究結(jié)果一致[20]。手術(shù)過(guò)程中我們使用T 形管(長(zhǎng)效管)同期置管，一般的啞鈴管置管后容易松脫。雖然部分學(xué)者認(rèn)為[26]：用BET 治療OME 時(shí)無(wú)需鼓膜置管，僅行鼓膜穿刺抽液即可，但并非針對(duì)于難治性分泌性中耳炎。在手術(shù)后置管時(shí)間上，目前文獻(xiàn)報(bào)道不一。Dalchow 等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)后3 個(gè)月咽鼓管功能才輕度改善，12 個(gè)月后才有顯著的提高。ROME 可能發(fā)病因素較多，BET+TBI 從物理學(xué)角度解決了通氣問(wèn)題，但是涉及免疫、細(xì)菌感染及胃酸返流等問(wèn)題，無(wú)法完全解決。因此建議對(duì)于難治性分泌性中耳炎，12月以后再考慮拔管，才可以取得可靠的長(zhǎng)期療效。綜上所述，咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜切開置管可以顯著改善難治性分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能，明顯減輕其癥狀，安全有效，以上是對(duì)其療效的的初步觀察，下一步會(huì)對(duì)更多病例進(jìn)行更多評(píng)價(jià)指標(biāo)的更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。