Silverman-Anderson評(píng)分與Downes評(píng)分在新生兒呼吸窘迫中的研究進(jìn)展

黃斐祺 綜述，包蕾 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有290萬(wàn)新生兒死亡，占全球 5歲以下兒童死亡病例的44%[1]。呼吸窘迫是新生兒在生后最初幾天內(nèi)最常見(jiàn)疾病之一[2]。新生兒呼吸窘迫是指生后以氣促、呼吸困難、呻吟、發(fā)紺為臨床表現(xiàn)的一大類疾病[3]，是造成新生兒住院的常見(jiàn)原因，也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高昂、病死率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高的一大類疾病[4]。新生兒呼吸窘迫可能會(huì)逐漸導(dǎo)致呼吸衰竭和心跳呼吸驟停[3]，因此及時(shí)有效的診斷及管理，能降低新生兒病死率。近年來(lái)，臨床一直都在尋找一種可靠、簡(jiǎn)潔、無(wú)創(chuàng)的方式快速地評(píng)估患兒病情，通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在不能立即取得血?dú)夥治?、胸片等檢查結(jié)果的情況下，Silverman-Anderson(SA)評(píng)分[5]及Downes評(píng)分[6]對(duì)患兒病情評(píng)估的可靠性較高，是目前各種無(wú)創(chuàng)體格檢查評(píng)分中使用最廣、最便捷的方式，對(duì)于新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)及呼吸衰竭的診斷有指導(dǎo)意義。目前，這兩種評(píng)分在呼吸支持方案的制定與調(diào)整中均具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)綜述如下。

1 SA評(píng)分

SA評(píng)分發(fā)表于1956年，最初用于新生兒RDS的臨床診斷，近年來(lái)在國(guó)外也被廣泛應(yīng)用于其他引起呼吸窘迫疾病如肺炎、急性RDS、胎糞吸入綜合征等的病情評(píng)估[7]，擴(kuò)大了應(yīng)用范圍。SA評(píng)分主要從上胸廓凹陷、下胸廓凹陷、劍突下凹陷、鼻扇、呼氣性呻吟5個(gè)方面對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分。完全正常為0分，提示沒(méi)有呼吸窘迫，病情逐漸加重最終達(dá)10分。圖1為患兒不同狀況下SA評(píng)分表現(xiàn)形式。

1.1 SA評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)

SA評(píng)分項(xiàng)目較少，易掌握，所耗費(fèi)時(shí)間較少，醫(yī)師及護(hù)師均可參與評(píng)分。評(píng)分時(shí)間靈活及臨床動(dòng)態(tài)病情變化易于觀察，有利于及時(shí)調(diào)整診療方案。同時(shí)，SA評(píng)分為無(wú)創(chuàng)檢查，不增加患兒痛苦。目前臨床評(píng)估病情以動(dòng)脈血?dú)夥治鰹橹鳎獨(dú)夥治鰹橛袆?chuàng)檢查，穿刺易發(fā)生疼痛、再次感染、血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)，且存在誤穿刺為靜脈血管的可能。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，SA評(píng)分可作為日常查體及入院的常規(guī)評(píng)估，一般不增加患兒診療費(fèi)用。

圖1 呼吸窘迫嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)形式[8]

1.2 SA評(píng)分的臨床應(yīng)用

1.2.1 量化評(píng)估呼吸窘迫的臨床表現(xiàn) 患兒出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí)，主要臨床表現(xiàn)為氣促、呻吟、胸廓回縮，SA評(píng)分能夠?qū)膊〉膰?yán)重程度進(jìn)行量化。Agarwal L S等[9]研究顯示，SA評(píng)分<4分為輕度呼吸窘迫，4～7分為中度呼吸窘迫，≥7分為嚴(yán)重的呼吸窘迫。

1.2.2 診斷呼吸衰竭 新生兒呼吸衰竭指由各種原因?qū)е碌闹袠谢?和)外周性的呼吸生理功能障礙，使動(dòng)脈血氧分壓降低和(或)動(dòng)脈二氧化碳分壓增加。目前呼吸衰竭的診斷主要依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果[10]，但在危急情況下無(wú)法立即進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，或在已給予吸氧處理，血?dú)夥治鼋Y(jié)果表現(xiàn)出無(wú)明顯異常時(shí)，可參考SA評(píng)分。有研究[7，11]發(fā)現(xiàn)，SA評(píng)分>5.5分提示呼吸衰竭，需引起臨床醫(yī)師的足夠重視，盡早干預(yù)。

1.2.3 評(píng)估是否行氣管插管及使用肺泡表面活性物質(zhì)(PS) 有研究表明，由于產(chǎn)前使用激素，生后使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持，不推薦預(yù)防性給予PS治療，但對(duì)于需要插管維持生命體征穩(wěn)定的患兒可予PS治療[12-13]。對(duì)于臨床何時(shí)給予插管及使用PS，目前指南并未明確指出。Hedstrom A B等[8]在一項(xiàng)回顧性研究中指出，<32周胎齡的早產(chǎn)兒中，行氣管插管治療的病例組插管前SA評(píng)分為6.1分，而未行氣管插管的病例組同期SA評(píng)分為2.8分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此建議在沒(méi)有條件及時(shí)完善床旁胸片及血?dú)夥治龅那闆r下，SA評(píng)分≥6分可作為插管及使用PS與否的參考。

1.2.4 預(yù)測(cè)拔管后是否需要再次插管 機(jī)械通氣是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房危重新生兒呼吸支持最常用的治療方法之一，長(zhǎng)期使用可能造成患兒肺損傷，一旦病情穩(wěn)定應(yīng)盡早拔管。拔出氣管插管停用呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)不一，以臨床癥狀、血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置綜合判斷為主，但新生兒拔管失敗率較高，尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)?VLBW)，失敗率高達(dá)25%～40%[14-15]。拔管失敗定義為拔管后72 h內(nèi)因任何原因需再次插管。失敗原因主要與胎齡、基礎(chǔ)疾病、呼吸機(jī)使用時(shí)間、呼吸道發(fā)育有關(guān)。Spasojevic S等[16]研究表明拔管后1 h的SA評(píng)分>2分可作為拔管后呼吸窘迫進(jìn)展的早期指標(biāo)，提示可能拔管失敗需再次插管。

1.2.5 為調(diào)整呼吸支持方案提供參考 生后24 h內(nèi)，升高的SA評(píng)分與呼吸支持的增加有明顯的相關(guān)性，SA評(píng)分≥5分患兒生后24 h隨時(shí)可能需要升級(jí)呼吸支持，包括開(kāi)始使用呼吸機(jī)輔助呼吸或提高呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)[8，17]。這種情況在28～36周早產(chǎn)兒中表現(xiàn)更為突出，SA評(píng)分持續(xù)≥4分則表示呼吸窘迫進(jìn)行性惡化[18]，可作為早期預(yù)警。Tagare A等[19]研究認(rèn)為已行持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療的患兒，生后6 h再次SA評(píng)分≥6分，提示CPAP治療失敗。

1.2.6 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒 并非每個(gè)新生兒生后都會(huì)常規(guī)檢測(cè)血?dú)夥治龌蚱渌o助檢查[8]，如果醫(yī)務(wù)人員能夠在難治性疾病發(fā)生前識(shí)別呼吸窘迫的跡象，將有助于早期干預(yù)，降低發(fā)病率和病死率[4]。對(duì)生后1 h內(nèi)的新生兒常規(guī)評(píng)分，可預(yù)測(cè)其發(fā)生呼吸窘迫的可能性及嚴(yán)重程度[8，20]，體質(zhì)量<2 kg的患兒SA評(píng)分≥2分提示可能發(fā)生RDS。對(duì)沒(méi)有呼吸支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在未發(fā)生呼吸衰竭時(shí)參考評(píng)分選擇盡早轉(zhuǎn)運(yùn)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)以3～6分作為是否需要呼吸支持的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于設(shè)備欠缺的機(jī)構(gòu)建議SA評(píng)分≥2分及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8，21]。此外，SA評(píng)分可在患兒生后反復(fù)多次評(píng)分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情，減輕其因反復(fù)行動(dòng)脈穿刺的痛苦。

2 Downes評(píng)分

Downes評(píng)分發(fā)表于1970年，Downes J J等[6]最初是為評(píng)估新生兒RDS的嚴(yán)重程度而提出，是對(duì)SA評(píng)分系統(tǒng)的改良，在評(píng)分項(xiàng)目上增添了膚色、呼吸音、呼吸頻率等參數(shù)。完全正常為0分，提示沒(méi)有呼吸窘迫，病情逐漸加重最終達(dá)10分。具體評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表1。

表1 Downes評(píng)分

2.1 Downes評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)

同SA評(píng)分一樣，Downes評(píng)分也具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、快捷的優(yōu)勢(shì)。印度一項(xiàng)比較兩種評(píng)分的研究提出Downes評(píng)分在耗時(shí)及管理上優(yōu)于SA評(píng)分[22]。部分國(guó)外的研究認(rèn)為SA評(píng)分更適用于早產(chǎn)兒，Downes評(píng)分則適用于任何胎齡及病理狀態(tài)的新生兒[23]。

2.2 Downes評(píng)分的臨床應(yīng)用

2.2.1 反映RDS的嚴(yán)重程度 Downes J J等[6]研究發(fā)現(xiàn)，升高的Downes分值與動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)存在相關(guān)性，提示Downes評(píng)分與反映RDS嚴(yán)重程度的生理變量有較好的相關(guān)性，可作為RDS嚴(yán)重程度的評(píng)估。目前，RDS的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[24]為Downes評(píng)分≤3分，提示輕度RDS或沒(méi)有呼吸窘迫，4～5分提示中度或正在進(jìn)展的呼吸窘迫綜合征，≥6分為嚴(yán)重呼吸窘迫。當(dāng)Downes評(píng)分≥6分，患兒胸片發(fā)現(xiàn)較明顯的“白肺”表現(xiàn)；當(dāng)Downes評(píng)分>8分，與病死率存在線性相關(guān)[6]。Jinghua L等[25]分析發(fā)現(xiàn)，Downes評(píng)分≥6分是嬰兒死亡的重要預(yù)測(cè)因素。

2.2.2 診斷呼吸衰竭 目前國(guó)外以Downes評(píng)分>6分臨床診斷呼吸衰竭[7]。Anita R等[24]發(fā)現(xiàn)在持續(xù)進(jìn)行Downes評(píng)分下，Downes評(píng)分5分，在低氧血癥的診斷上特異度達(dá)81%，敏感度達(dá)88%。

2.2.3 預(yù)測(cè)早期無(wú)創(chuàng)呼吸治療療效 目前治療早產(chǎn)兒RDS的趨勢(shì)是嘗試無(wú)創(chuàng)通氣以避免氣管插管，但無(wú)創(chuàng)通氣失敗可能導(dǎo)致發(fā)病率和病死率增加。Handoka N等[26]研究發(fā)現(xiàn)，早期同步無(wú)創(chuàng)通氣失敗組Downes評(píng)分為(6.8±0.8)分，與成功組的(5.9±0.6)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于Downes評(píng)分較高的患兒，不建議初始給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。Koti J等[27]的研究顯示經(jīng)CPAP治療15～20 min后，若Downes評(píng)分>7分或吸入氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)>50%，提示CPAP治療失敗。

2.2.4 為臨床選擇呼吸治療方案提供參考 在醫(yī)療資源有限的情況下，將出生體質(zhì)量、胎齡、Apgar評(píng)分、血氧飽和度和Downes評(píng)分結(jié)合可用于預(yù)測(cè)病死率和呼吸支持需求。John B M等[28]認(rèn)為出生體質(zhì)量<1 620 g，胎齡<31周，Apgar評(píng)分<6分，Downes評(píng)分>3分，基線血氧飽和度<86%，病死率較高。出生體質(zhì)量<2 000 g，胎齡<32周，Apgar評(píng)分<7分，Downes評(píng)分>4分，基線血氧飽和度<87%，對(duì)機(jī)械通氣的要求較高。而出生體質(zhì)量<1 894 g、胎齡<37周、Apgar評(píng)分<7分、Downes評(píng)分>3分，基線血氧飽和度<89%，在生后72 h隨時(shí)有增加呼吸支持的需求。

2.2.5 治療感染性肺部疾病 由于Downes評(píng)分適用于任何胎齡兒[7]， Aydin B等[23]在關(guān)于新生兒社區(qū)獲得性呼吸道合胞病毒肺炎的研究中發(fā)現(xiàn)，Downes評(píng)分>6分的患兒胎齡孕周更小、肺部啰音更多、心臟雜音更明顯、靜脈輸液時(shí)間更長(zhǎng)。有研究[29]則提出Downes評(píng)分≥3分是中重度毛細(xì)支氣管炎的標(biāo)志。

2.2.6 及時(shí)指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn) 新生兒短暫呼吸暫停(transient tachypnea of the newborn，TTN)一般被認(rèn)為是一種良性的、自限性的疾病，預(yù)后良好[30]。但其也可能出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭和肺氣漏綜合征[31]。無(wú)條件開(kāi)展新生兒治療的機(jī)構(gòu)在權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)路途風(fēng)險(xiǎn)情況下，Downes評(píng)分可作為轉(zhuǎn)運(yùn)指征的參考之一，目前國(guó)外臨床診斷TTN的患兒Downes評(píng)分>6分可作為轉(zhuǎn)運(yùn)指征[32]。

3 新生兒呼吸相關(guān)疾病評(píng)分系統(tǒng)比較

世界衛(wèi)生組織提供了最簡(jiǎn)化的新生兒呼吸相關(guān)疾病評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)呼吸頻率、呻吟聲和胸部回縮情況對(duì)呼吸困難進(jìn)行分類[33]。目前專門針對(duì)呼吸狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分的系統(tǒng)主要有SA評(píng)分、Downes評(píng)分及新生兒急癥監(jiān)護(hù)呼吸評(píng)分(ACoRN)[4]。各評(píng)分均有臨床應(yīng)用價(jià)值，但在資源匱乏及情況緊急情況下應(yīng)優(yōu)選最簡(jiǎn)捷的方式及時(shí)評(píng)估病情[34]。SA評(píng)分及Downes評(píng)分耗時(shí)較短，所需設(shè)備較少，評(píng)價(jià)項(xiàng)目也相對(duì)較少，故在緊急情況下可優(yōu)先考慮使用，見(jiàn)表2。SA評(píng)分與Downes評(píng)分在使用上的比較，MATHAI S S等[7]認(rèn)為SA評(píng)分更適用于早產(chǎn)兒RDS，Downes評(píng)分則適用于任何胎齡兒及更多呼吸道相關(guān)疾病。Shashidhar A等[22]研究表明Downes評(píng)分在耗時(shí)及使用便捷性方面優(yōu)于SA評(píng)分。Jinghua L等[25]認(rèn)為SA評(píng)分由于需觀察胸部運(yùn)動(dòng)及胸廓多部位的回縮情況，可能存在主觀影響，且需要更專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估，故Downes評(píng)分更易開(kāi)展。

表2 新生兒呼吸相關(guān)疾病評(píng)分系統(tǒng)比較

4 兩種評(píng)分臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)

單次評(píng)分不能完全診斷患兒病情，故仍需動(dòng)態(tài)多次評(píng)分，為避免主觀性干擾，建議至少由2人同時(shí)評(píng)分。無(wú)論使用哪種評(píng)分方式都需保證合理的光線。尤其是Downes評(píng)分需評(píng)價(jià)患兒是否發(fā)紺，更應(yīng)注意光線對(duì)檢查結(jié)果的影響。此外，Downes需評(píng)價(jià)呼吸次數(shù)，但這項(xiàng)指標(biāo)易出現(xiàn)不一致性，因新生兒呼吸節(jié)律不規(guī)律，當(dāng)危重患兒出現(xiàn)評(píng)分降低并不一定是病情減輕，可能是發(fā)生了呼吸暫停，也可能是因低體溫抑制呼吸中樞，這是評(píng)分前需明確的。所有患兒都應(yīng)在保證環(huán)境溫度的情況下，脫去衣物暴露全身進(jìn)行評(píng)分，避免因穿著的原因造成評(píng)分誤差。在導(dǎo)致呼吸音增強(qiáng)的疾病時(shí)，使用Downes評(píng)分是不適宜的，由于SA評(píng)分不需評(píng)價(jià)呼吸音，故可優(yōu)先考慮。引起新生兒RDS的疾病，可對(duì)新生兒的生命健康造成極大威脅，高危兒往往能得到足夠的重視，但臨床仍有部分患兒并非早產(chǎn)，生后Apgar評(píng)分不低，易導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)其病情進(jìn)展的忽視。在對(duì)近足月兒和足月兒發(fā)生呼吸窘迫危險(xiǎn)因素的研究中，發(fā)現(xiàn)危重組多為體質(zhì)量更高和外表更成熟的患兒，分析可能原因?yàn)槠潴w型外表更成熟，RDS病情易被忽視[4]。此外，對(duì)于呼吸窘迫在足月兒及近足月兒中發(fā)病原因的分析，有研究表明剖宮產(chǎn)是發(fā)生呼吸窘迫的重要原因，尤其是選擇性剖宮產(chǎn)分娩的患兒[35]。提示臨床應(yīng)對(duì)每個(gè)新生兒常規(guī)評(píng)分，尤其是剖宮產(chǎn)分娩的新生兒，即使沒(méi)有合并異常情況，均應(yīng)在生后進(jìn)行SA或Downes評(píng)分，有助于早期篩查可能發(fā)生呼吸窘迫的患兒，避免延誤治療時(shí)機(jī)，提高患兒存活率。

5 小結(jié)

SA和Downes評(píng)分系統(tǒng)在國(guó)外已使用多年，評(píng)分結(jié)果可靠、操作簡(jiǎn)便易行，且無(wú)創(chuàng)檢查極大減少了患兒痛苦，降低了診療費(fèi)用，在醫(yī)療資源缺乏及緊急情況下能快速評(píng)估病情，近年臨床研究也證實(shí)對(duì)呼吸支持管理及臨床決策有重要參考價(jià)值。國(guó)外有關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病的臨床研究也常以這兩種評(píng)分結(jié)果將患兒對(duì)照研究，比較相關(guān)干預(yù)手段的差異性及患兒結(jié)局，故建議在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。而目前國(guó)內(nèi)對(duì)于以上兩種評(píng)分的相關(guān)研究較少，比較兩種評(píng)分優(yōu)劣的相關(guān)文獻(xiàn)甚少，后期可從準(zhǔn)確性、易操作性、可靠性、評(píng)分耗時(shí)性等方面，對(duì)兩種評(píng)分進(jìn)行比較，為臨床應(yīng)用提供參考。