痛風(fēng)診療最新規(guī)范

●金泉

臨床病程的分期

痛風(fēng)自然病程分為無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。

急性發(fā)作期 典型的痛風(fēng)發(fā)作常于夜間急驟起病，疼痛進(jìn)行性加劇，12 小時(shí)左右達(dá)高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。

發(fā)作間歇期 急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無(wú)明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。多數(shù)患者在初次發(fā)作后1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，無(wú)癥狀的間隙期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。

慢性痛風(fēng)石病變期 皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎是長(zhǎng)期血尿酸顯著升高未受控制的結(jié)果，兩者經(jīng)常同時(shí)存在。皮下痛風(fēng)石常見(jiàn)于耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周?chē)忍?，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，其可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周?chē)M織纖維化、繼發(fā)退行性變等。

實(shí)驗(yàn)室檢查注意事項(xiàng)

血尿酸測(cè)定 正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2 次空腹檢測(cè)，血尿酸＞420微摩/升時(shí)，可診斷高尿酸血癥。由于血尿酸受多種因素影響會(huì)有波動(dòng)，應(yīng)多次測(cè)定。

尿尿酸測(cè)定 測(cè)定前需嚴(yán)格低嘌呤飲食5 天后才能進(jìn)行，24 小時(shí)尿尿酸排泄量＞600 毫克為尿酸生成過(guò)多型；＜600 毫克為尿尿酸排泄減少型；但不能除外兩種情況同時(shí)存在。

HLA-B★5801基因檢測(cè) 與使用別嘌醇產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如史蒂文斯-約翰遜綜合征或中毒性表皮壞死松解癥等重癥藥疹密切相關(guān)。我國(guó)大陸人群中HLA-B*5801 基因陽(yáng)性率為11.51%，以華南地區(qū)最高，可達(dá)20.19%。在有條件的地區(qū)，使用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，以減少?lài)?yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

痛風(fēng)降尿酸治療原則

痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。需強(qiáng)調(diào)的是飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。

1.降尿酸治療的指征 目前國(guó)內(nèi)一般推薦痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次，或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并以下任何一項(xiàng)：年齡＞40歲，血尿酸＞480 微摩/升，有痛風(fēng)石，尿酸性腎石癥或腎功能損害，高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，血脂紊亂，肥胖，冠心病，卒中，心功能不全，則立即開(kāi)始藥物降尿酸治療。

2.降尿酸治療的時(shí)機(jī) 因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開(kāi)始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過(guò)程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無(wú)須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。

3.降尿酸治療的目標(biāo) 痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸＜360 微摩/升，并長(zhǎng)期維持；若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸＜300 微摩/升，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸＜360 微摩/升，并長(zhǎng)期維持，但血尿酸不低于180 微摩/升。

降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化

目前，國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬隆）兩大類(lèi)。別嘌醇和非布司他均是減少尿酸合成，從而降低血尿酸水平；而苯溴馬隆則通過(guò)抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。

別嘌醇 為一線治療選擇藥。成人初始劑量50～100 毫克/日，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50～100 毫克/日，最大劑量600 毫克/日，分3 次服用。腎功能不全患者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過(guò)1.5 毫克/腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），緩慢增加劑量?；颊遝GFR 在15～45 毫升/分的推薦劑量為50～100 毫克/日；eGFR<15 毫升/分患者禁用。建議治療前進(jìn)行HLAB*5801基因檢測(cè)。

非布司他 初始劑量20～40 毫克/日，每4 周左右評(píng)估血尿酸，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增加量，最大劑量為80 毫克/日。輕中度腎功能不全（eGFR≥30 毫升/分）者無(wú)須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30 毫升/分）者慎用。

苯溴馬隆 成人起始劑量25～50 毫克/日，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75 ～100 毫克/日?？捎糜谳p中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR 20～60 毫升/分患者推薦劑量不超過(guò)50 毫克/日；eGFR<20 毫升/分或尿酸性腎石癥患者禁用。使用促尿酸排泄藥物期間，應(yīng)多飲水以增加尿量，以免尿酸鹽濃度過(guò)高在尿液中生成尿酸結(jié)晶。

急性期治療

急性期治療的原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，在發(fā)作24 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥。

秋水仙堿 建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1毫克，此后為0.5毫克2次/日。宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始用藥，超過(guò)36小時(shí)療效明顯下降。eGFR 在30～60毫升/分時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5毫克/日；eGFR在15～30毫升/分時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5 毫克/2日；eGFR<15 毫升/分或透析患者禁用。

非甾體抗炎藥 痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。前者如阿斯匹林、布洛芬等，需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；后者如美洛昔康、塞來(lái)昔布等，其胃腸道風(fēng)險(xiǎn)降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。

糖皮質(zhì)激素 主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無(wú)效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。一般推薦潑尼松每日每公斤體重0.5毫克，連續(xù)用藥5～10天停藥，或用藥2～5天后逐漸減量，總療程7～10天，不宜長(zhǎng)期使用。

降尿酸治療期間預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作

降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防性治療。在初始降尿酸治療的3～6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5 毫克，1～2 次/日。當(dāng)秋水仙堿無(wú)效或存在用藥禁忌時(shí)，可考慮用低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，也可應(yīng)用小劑量潑尼松（5～10 毫克/日）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用。