椎體成形術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科理念治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效研究

劉 勇, 安文濤, 張志彬

(華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院骨四科， 邯鄲 056200)

中國人口老齡化問題日趨嚴峻，老年人骨質(zhì)疏松性骨折已經(jīng)成為一個非常嚴重的社會問題，尤其老年人胸腰椎壓縮骨折更是一種比較常見的骨質(zhì)疏松性骨折，輕微外傷或者無外傷史均可以發(fā)病，表現(xiàn)腰背部疼痛，嚴重影響飲食起居及日常生活質(zhì)量[1]。臥床保守治療還可引起感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，重者導(dǎo)致老年患者死亡，加重家庭和社會的負擔(dān)。因此，關(guān)注老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折具有重要的現(xiàn)實意義。近些年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床治療，其目的如下：①緩解或減輕病人腰背部疼痛；②有助于恢復(fù)椎體高度角度，增強脊柱穩(wěn)定性；③防止臥床后壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，避免骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)。

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念是丹麥哥本哈根大學(xué)H. Kehlet教授 1997年提出[2]，是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的圍手術(shù)期處理措施。 ERAS理念的核心目的在于減少患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷及應(yīng)激，減少或避免并發(fā)癥，預(yù)防器官功能障礙，加速患者功能康復(fù)[3]。通過多學(xué)科合作，如外科、麻醉、營養(yǎng)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等各科室的合作，在圍手術(shù)期貫穿整個治療過程，通過緩解疼痛，微創(chuàng)手術(shù)，營養(yǎng)物質(zhì)的補充，調(diào)節(jié)代謝，防止低體溫，減輕炎癥反應(yīng)，從而可以降低導(dǎo)致患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院治療時間，促進機體術(shù)后快速康復(fù)。目前已經(jīng)有大量的臨床研究證明，ERAS應(yīng)用在胃腸道、泌尿道等手術(shù)中獲益顯著；應(yīng)用于肝切除術(shù)圍手術(shù)期的管理能有效加快腸道功能恢復(fù)，減少患者術(shù)后炎癥反應(yīng)[4]；在四肢創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱外科圍手術(shù)期的應(yīng)用中，也取得滿意效果[5-7]。來自國外1994—2019年的8 539項研究中，大多數(shù)研究都與胃腸外科有關(guān)[8]。目前中國內(nèi)針對老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折治療中，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)都已經(jīng)相對比較成熟，但結(jié)合到快速康復(fù)理念治療范圍，仍然多存在并應(yīng)用于護理范圍。為此，針對老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的治療引入快速康復(fù)外科理念，并對結(jié)果進行分析，以期為快速康復(fù)理念治療的進一步應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準:①年齡>55歲，腰背部疼痛評分 (visual-analog-scale，VAS)> 5分，病程≤6周；②經(jīng)臨床查體及影像學(xué)檢查證實為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，骨密度表現(xiàn)骨質(zhì)疏松或重度骨質(zhì)疏松，CT(computed tomography)可見骨折椎體后壁基本完整，無神經(jīng)壓迫癥狀；③可俯臥>0.5 h，能耐受手術(shù)，并有手術(shù)意愿者。

排除標準：①椎體多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；②長期口服激素類繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折；③骨折椎體后壁嚴重破裂，椎管內(nèi)滲漏高風(fēng)險；④糖尿病并且高血糖不易調(diào)控者；⑤基礎(chǔ)體質(zhì)虛弱，代謝紊亂，不能耐受手術(shù)者。

選取2019年1月—2020年6月華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院骨四科收治的60例68椎體老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折病例作為研究對象，臨床表現(xiàn)腰背部疼痛，運用快速康復(fù)理念及經(jīng)皮穿刺椎體形成術(shù)治療，其中男性12例，女性 48例；年齡最小61歲，最大83歲，平均72歲；脊柱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查顯示病變累及 68個椎體，單椎體45例，雙椎體15例；損傷節(jié)段：T10椎體5例、T11椎體9例、T12椎體 22例、L1椎體15例、L2椎體 9例、L3椎體 8例。明確外傷或者輕微外傷病史者48例，無外傷病史者12例。

1.2 治療方法

(1)術(shù)前鎮(zhèn)痛，給予非甾體類消炎藥物(艾瑞昔布片100 mg口服)安撫鎮(zhèn)痛。術(shù)前2 h禁食水。體質(zhì)脆弱者予以營養(yǎng)支持治療，調(diào)整機體功能和狀態(tài)。

(2)術(shù)前宣教，向患者主要介紹手術(shù)治療方式目的和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，醫(yī)護人員聯(lián)合助患者需要做好術(shù)前心理活動準備[3]，調(diào)控血壓，評估心肺功能，并指導(dǎo)其術(shù)前適應(yīng)功能鍛煉。臥床者予以預(yù)防血栓評估和鍛煉，必要時抗凝治療。

(3)手術(shù)步驟，俯臥位，胸髂部墊枕、腹部懸空，不能配合患者適當?shù)挠枰造o脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，X射線透視定位椎弓根影，有利于過伸位新鮮椎體骨折復(fù)位和局部靶向浸潤麻醉，棘突正中兩側(cè)旁開1.5～2 cm確定皮膚穿刺點，透視嚴格參考單一骨折椎體的標準正側(cè)位，穿刺孔直徑3～5 mm,針頭穿刺并保持在椎弓根內(nèi)。在椎體前、中 1/3交界處停止進針。用專用注射器將調(diào)好的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethyl methacrylate，PMMA)進行加壓經(jīng)工作通道逐漸注入椎體。注射治療過程中，需在X射線透視機下密切相關(guān)監(jiān)視骨水泥的充填及情況，邊注射邊將套管退到椎體后緣，平均注入量3.0～4.5 mL/椎體。注射過程中注意觀察生命體征尤其是心率及血壓變化,避免骨水泥對心臟產(chǎn)生毒性的危害。等待骨水泥凝固，退出套管，無須縫合，生命體征平穩(wěn)，雙足踝關(guān)節(jié)屈伸活動正常，結(jié)束手術(shù)返回病房。患者腰背疼痛即可得到緩解或者大部緩解?；颊呤中g(shù)時間為40～60 min，平均50 min。

(4)術(shù)后正常飲食，無須輸液，禁食時間長或者體質(zhì)虛弱者少量補液和補充電解質(zhì)，平均10 h內(nèi)穿戴腰背支具站立行走，促進胃腸蠕動，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，次日復(fù)查椎體X射線和CT檢查了解骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

(5)抗骨質(zhì)疏松治療，鈣劑和維生素D，聯(lián)合雙磷酸鹽類藥物。

1.3 觀察指標

觀察并比較患者術(shù)前及術(shù)后腰背疼痛變化情況，采用VAS評分法評估，0分代表無痛；≤3分代表輕微疼痛，能忍受；4～6分代表疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分代表劇痛，嚴重影響睡眠及飲食，不能忍受。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)量表評價患者術(shù)前、術(shù)后日常生活能力的變化，包括三個維度：疼痛程度、坐、走功能、日?；顒雍蜕鐣顒拥木C合功能[9]。

觀察手術(shù)前后對患者的骨折椎體高度、進行比較分析，以評估患者的骨折椎體穩(wěn)定性治療效果。張大鵬等[10]曾以椎體高度恢復(fù)率評估治療效果，結(jié)果顯示沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

患者滿意度采用Likert量表(5分量表)進行統(tǒng)計分析。患者滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

收集術(shù)前術(shù)后VSA評分及ODI評分、椎體高度變化變化，應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)整理，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，術(shù)前術(shù)后結(jié)果計量資料配對，進行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 椎體成形術(shù)前后指標變化

椎體成形術(shù)前后VSA評分及ODI評分、椎體高度變化結(jié)果如表1所示。術(shù)后當日或次日，所有患者主觀疼痛感覺較術(shù)前明顯減輕或完全緩解，VAS評分由術(shù)前時(7.39±1.38)分降至(2.08±0.28)分(P<0. 05)；佩戴腰背支具后下床站立行走活動無明顯受限或輕度不適；ODI 由術(shù)前時(66.34±4.08)降至(18.23±2.39)(P< 0.05)。復(fù)查術(shù)后腰椎X射線片，骨折椎體高度恢復(fù)，由術(shù)前(25.76±3.08) mm升高至(32.28±4.27) mm(P<0.05)。

表1 椎體成形術(shù)治療 OVCFs后各指標變化情況

2.2 典型病例

圖1～圖5選自一位70歲女性典型病例術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料，病史為連續(xù)咳嗽后腰痛，活動障礙3 d。

圖1為術(shù)前腰椎X射線側(cè)位片，可見腰4椎體壓縮性骨折，椎體前中部壓縮約1/2，并可見腰椎體骨小梁稀疏，廣泛骨質(zhì)疏松改變。結(jié)合病史，符合骨質(zhì)疏松性腰4椎體壓縮骨折診斷。

圖1 術(shù)前腰椎X線片側(cè)位像

圖2為腰椎CT骨窗矢狀位，可見腰4椎體前中部壓縮骨折，壓縮約1/2，波及中柱，椎體后緣相對完整。無手術(shù)禁忌癥。

圖2 術(shù)前腰椎CT片矢狀位像

圖3為術(shù)前核磁共振檢查短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short time of inversion recovery，STIR)圖像，可見腰4椎體大部分水腫高信號，下終板信號正常，明確診斷腰4椎體壓縮性骨折，并與腰椎轉(zhuǎn)移瘤性病理骨折相鑒別。

圖3 術(shù)前核磁共振檢查STIR像

圖4為體位復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后腰椎X射線側(cè)位片，可見腰4椎體前中部壓縮大部分恢復(fù)高度，骨水泥充填滿意，無椎體外滲漏，尤其是無后緣椎管內(nèi)滲漏。

圖4 術(shù)后腰椎X線片側(cè)位像

圖5為腰椎X射線正位片，可見腰4椎體高度大部分恢復(fù)，骨水泥充填滿意，無椎體外滲漏。

圖5 術(shù)后腰椎X射線正位像

2.3 患者滿意度調(diào)查

表2為應(yīng)用likert五分量表法，針對治療效果及快速康復(fù)措施滿意度調(diào)查，評分結(jié)果分別為96.67%和95%。2例對治療效果不滿意是因為存在腰部軟組織挫傷，疼痛減輕但未完全緩解。3例對快速康復(fù)措施不滿意是因為患者出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)和對出院后報銷時間和比率不滿意。

表2 滿意度調(diào)查表(Likert五分量表)

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療方法的優(yōu)缺點

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折發(fā)病率高，已上升為一個重要的公共衛(wèi)生問題。傳統(tǒng)治療方法為臥床休息及對癥治療的保守療法，骨折愈合周期長，長期臥床并發(fā)癥又可以引起廢用性骨質(zhì)疏松惡性發(fā)展循環(huán)等問題，阻礙影響患者的康復(fù)[9]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是使用椎弓根穿刺技術(shù)，利用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥本身具有化學(xué)毒性或熱效應(yīng)，將骨水泥注入骨折椎體，對椎體微骨折的活動進行填充固定，降低感覺末梢神經(jīng)的應(yīng)激而改善疼痛[11]，具有操作簡單、時間短、創(chuàng)傷小、止痛效果好。引入快速康復(fù)手術(shù)理念、具有無痛或大部分無痛治療、縮短治療周期、降低醫(yī)療費用、提高生活質(zhì)量等優(yōu)點。研究結(jié)果表明，老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎病理骨折患者接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)后，VAS評分、ODI評分均比手術(shù)前顯著降低(P<0.05)，證明本文手術(shù)方法能夠有效且快速緩解疼痛并提高術(shù)后活動康復(fù)能力[12]。經(jīng)皮后凸成形術(shù)(PKP)臨床應(yīng)用也比較廣泛，兩種手術(shù)方式雖都能增強椎體的強度和脊柱的穩(wěn)定性，減少病人疼痛，改善病人生活質(zhì)量，相比而言，PKP在恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸、減少骨水泥滲漏方面有較大優(yōu)勢[1]，但過分追求復(fù)位，會擠壓疏松的骨質(zhì)，過度擴張會導(dǎo)致松質(zhì)骨骨折甚至終板骨折，影響復(fù)位和矯形效果[13]。本文實驗選擇疼痛評分>5分的患者，保守治療及應(yīng)用PKP方式治療的患者未做入組研究。

3.2 手術(shù)常見并發(fā)癥

經(jīng)皮椎體成形術(shù)常見手術(shù)并發(fā)癥是骨水泥滲漏問題，滲漏的途徑主要有脊柱旁滲漏(48%)、椎間盤滲漏(38%)、硬膜外滲漏(1l%)[14]。其中骨水泥脊柱旁滲漏和椎間盤滲漏兩種形式通常是不產(chǎn)生不適癥狀的。骨水泥椎間盤滲漏將是術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折的高危因素。通過加速原有退變椎間盤的損害，減弱或喪失彈性緩沖應(yīng)力，機械性壓迫或刺激鄰近椎體終板，通過杠桿作用產(chǎn)生應(yīng)力集中效應(yīng)[15]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)對于椎體嚴重壓縮(壓縮超過椎體高度2/3)為相對禁忌，對壓縮<50%的輕中度骨折效果最好，尤其是急性期骨折(6周內(nèi))。骨水泥滲漏的發(fā)生與骨水泥單個椎體注射容量密切相關(guān)。2.5 mL 與 4.5 mL的骨水泥量對于鎮(zhèn)痛效果區(qū)別不大， 但 4.5 mL比 2.5 mL能夠明顯弱化相鄰椎體的硬度與強度，而增加滲漏至椎管和椎間盤的概率，增加相鄰椎體骨折發(fā)生率[16]。骨水泥椎管內(nèi)出現(xiàn)滲漏，問題后果非常嚴重，高溫及化學(xué)反應(yīng)，機械壓迫都存在損傷神經(jīng)風(fēng)險，造成神經(jīng)功能障礙，重者截癱。本文實驗組60例病人，出現(xiàn)椎體外骨水泥滲漏 2例，均在前緣靜脈血管內(nèi)損傷，無神經(jīng)功能障礙。

3.3 抗骨質(zhì)疏松治療

對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，無論何種治療方法，都需要規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療。根據(jù)患者骨質(zhì)疏松病變的不同情況，分類藥物干預(yù)，治療原發(fā)骨質(zhì)疏松癥，對促進骨折愈合，預(yù)防再骨折有重要意義 。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的藥物治療據(jù)最新指南[17]，以鈣劑和活性維生素D作為治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物，聯(lián)合使用骨吸收抑制劑或骨形成促進劑，提供成骨原料。使用雌激素，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雙磷酸鹽類、重組人甲狀旁腺素等藥物，均是抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防骨質(zhì)疏松性再骨折的重要選擇，尤其雙磷酸鹽類藥物的應(yīng)用，可抑制破骨細胞功能，改善骨代謝，提高骨密度，降低骨質(zhì)疏松性椎體骨折發(fā)生率[3]。本文研究均術(shù)后規(guī)律口服鈣爾奇D片600 mg/次/日，利塞磷酸鈉35 mg/次/周。

3.4 吸煙對快速康復(fù)理念的影響

流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙是慢性腰背疼痛的一個高危因素，很多老年患者(包括少數(shù)女性)存在長期吸煙病史，并且外傷后不能有效戒除，臥床或減少行走活動后增加肺部感染的概率?，F(xiàn)代快速康復(fù)理念很少提及圍手術(shù)期戒煙的影響。何玉寶等[18]研究吸煙通過尼古丁對人體生理產(chǎn)生影響，倡導(dǎo)圍手術(shù)期應(yīng)該嚴格戒煙。本文研究要求均嚴格戒煙，必要時霧化治療，促進排痰。

4 結(jié)論

基于快速康復(fù)理念下的經(jīng)皮椎體成形術(shù)能有效改善老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者的疼痛和日常生活能力，對防治骨質(zhì)疏松和再骨折具有重要意義。本文研究結(jié)合快速康復(fù)理念，關(guān)注老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者圍手術(shù)期的病生理變化，合理安排禁食時間，術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛，調(diào)整機體代謝狀態(tài)，微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療，48 h內(nèi)完成入院、手術(shù)、出院過程，有效緩解疼痛，縮短住院天數(shù)，降低患者經(jīng)濟負擔(dān)，也降低了家庭的人員護理負擔(dān)。由于納入試驗的患者椎體壓縮骨折程度不同，手術(shù)操作者的經(jīng)驗熟練程度不同，以及注射的骨水泥黏度和容量也不一致，有可能造成了與其他實驗異質(zhì)性。另外，樣本量小、非隨機對照、非雙盲設(shè)計等缺點，在一定程度上影響了證明結(jié)論的強度和可靠性，仍需更長一些時間的隨訪論證，如傷椎再骨折、高度丟失、相鄰椎體繼發(fā)骨折、長期抗骨質(zhì)疏松治療后效果以及跟蹤管理調(diào)查[19-20]。下一步擬分階段(3、6、12個月)隨訪患者，了解經(jīng)椎體成形術(shù)治療的患者的生活狀態(tài)，以及骨折椎體高度變化及鄰近椎體骨折的發(fā)病率。