遼寧省三城市居民胃癌10年生存率及其影響因素分析

穆慧娟 李海娜 呂藝 孫麗華 王麗娟 禮彥俠 于飛 潘國(guó)偉 劉莉

我國(guó)胃癌死亡率在世界范圍處于相對(duì)較高的水平[1-2]，2015年中國(guó)胃癌世界標(biāo)化發(fā)病率和死亡率分別為18.6/10萬和13.0/10萬，發(fā)病和死亡均居癌癥發(fā)病和死亡第3位[3]，2003—2015年中國(guó)胃癌5年生存率由27.4%提升至35.1%[4]，但仍低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。近年來，我國(guó)上海、江蘇啟東及浙江[5-7]等多地區(qū)報(bào)道了胃癌病例5年生存率狀況，而開展胃癌10年生存研究較少，目前僅有江蘇啟東報(bào)道了胃癌10年生存研究數(shù)據(jù)[8]。本研究是中國(guó)北方地區(qū)首次開展的胃癌病例長(zhǎng)期生存狀況研究，遼寧分別在2006年和2015—2017年，對(duì)3個(gè)城市城區(qū)2000—2002年確診的胃癌患者診療和生存狀況開展主動(dòng)隨訪和被動(dòng)隨訪，以描述遼寧胃癌患者的長(zhǎng)期生存率，并分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)編碼規(guī)則，胃癌ICD-10編碼為C16[9]，對(duì)遼寧省腫瘤發(fā)病報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中沈陽、鞍山和本溪3城市城區(qū)(以下簡(jiǎn)稱“3市”)登記的胃癌資料進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。從首次確診日期在2000年1月1日—2002年12月31日內(nèi)胃癌患者庫(kù)中隨機(jī)抽取475例(抽樣比例為14.5%)，除死亡補(bǔ)發(fā)病2例(0.4%)和失訪65例(13.7%)，診斷為良性、未確診、原位癌及轉(zhuǎn)移癌等8例(1.7%)，最后納入分析400例(占84.2%)。人口資料來源于上述地區(qū)公安部門，包括城區(qū)年平均戶籍人口數(shù)和分性別、年齡別人口數(shù)。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

使用自編腫瘤患者診療與生存狀態(tài)隨訪表對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行回顧性調(diào)查，包括基本情況、臨床診療信息和生存狀態(tài)。臨床診療信息的收集根據(jù)腫瘤發(fā)病庫(kù)中記錄的患者住院號(hào)/門診號(hào)，調(diào)取醫(yī)院病歷進(jìn)行信息摘錄，包括患者基本情況、首次確診日期、腫瘤原發(fā)部位及詳細(xì)診斷、腫瘤診斷分期(Ⅰ～Ⅳ期)、治療方式等信息。采用被動(dòng)結(jié)合主動(dòng)隨訪的方式，通過查詢遼寧省死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)院病歷、公安局人口信息庫(kù)確定患者截止至2012年12月31日的生存結(jié)局和死亡時(shí)間等，對(duì)上述調(diào)查后臨床診療信息或生存狀況仍不明確的病例，根據(jù)患者或其聯(lián)系人登記的聯(lián)系方式開展電話、入戶調(diào)查。具體方法參考相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用壽命表法計(jì)算觀察生存率(Observed survival rate，OSR)和中位生存時(shí)間(Median survival time，T50)。通過2000年遼寧省3市居民簡(jiǎn)略壽命表計(jì)算生存概率，應(yīng)用EdererⅡ方法(EdererandHeise，1959)計(jì)算期望生存率(Expected survival rate，ESR)，觀察生存率除以期望生存率得出相對(duì)生存率(Relative survival rate，RSR)，即：RSR=OSR/ESR×100%。

所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SAS 9.1.21軟件編程完成。相對(duì)生存率生存曲線比較采用Brown氏比分檢驗(yàn)[15-16]，兩點(diǎn)生存率的比較采用Z檢驗(yàn)[14]，生存時(shí)間的比較采用Wilcoxon(Gehan)檢驗(yàn)，采用單因素和多因素Cox模型分析生存影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究納入分析的400例胃癌病例包括男性259人(占64.8%)，女性141人(占35.3%)。診斷胃癌平均年齡為63.0±0.6歲，0～64歲組和65+組分別占36.8%和32.8%；Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期病例分別占22.3%、22.0%和33.3%；手術(shù)和非手術(shù)分別占62.5%和29.0%(表1)。

2.2 10年生存率及中位生存期比較

胃癌病例10年OSR和RSR分別為14.3%和19.1%，T50為12.3個(gè)月(95%CI：9.8～14.8個(gè)月)。男性10年OSR、RSR、T50與女性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(ZOSR=0.269，ZRSR=0.063，P>0.05；χ2=0.002，P>0.05)。0～64歲組10年OSR、RSR、T50(21.1%、23.2%和14.0個(gè)月)均顯著高于65+歲組(8.9%、15.7%和10.4個(gè)月；ZOSR=4.414，ZRSR=2.297，P<0.05；χ2=8.644，P<0.05)；手術(shù)治療病例10年OSR、RSR和T50(20.8%、27.7%和20.8個(gè)月)均顯著高于未接受手術(shù)治療病例(2.6%、3.9%和4.9個(gè)月，ZOSR=5.231，ZRSR=5.890，P<0.05；χ2=81.501，P<0.05)。

Ⅰ～Ⅱ期病例10年OSR、RSR和T50(41.6%、53.7%和69.0個(gè)月)顯著高于Ⅲ期(9.1%、14.1%和14.7個(gè)月；ZOSR=5.363，ZRSR=4.802，P<0.05；χ2=25.587，P<0.05)及Ⅳ期(3.0%、4.1%和6.1個(gè)月，ZOSR=7.102，ZRSR=7.054，P<0.05；χ2=77.808，P<0.05)。Ⅲ期病例10年RSR和T50顯著高于Ⅳ期(ZRSR=5.936，P<0.05；χ2=22.612，P<0.05)(表1)。

表1 遼寧省3市胃癌病例10年生存率及中位生存期

2.3 生存率趨勢(shì)比較

總體看，Ⅰ～Ⅳ期胃癌病例1～10年RSR均呈逐年降低趨勢(shì)，Ⅰ～Ⅱ期與Ⅲ期及Ⅳ期均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.713，χ2=35.021，P<0.05)，Ⅲ期與Ⅳ期也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.033，P<0.05)。手術(shù)組與未手術(shù)組1～10年RSR也均呈逐年降低趨勢(shì)，且降低趨勢(shì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=23.032，P<0.05)。男性和女性(χ2=1.198，P>0.05)、0～64歲組和65+組病例(χ2=3.134，P>0.05)1～10年RSR降低趨勢(shì)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1)。

圖1 遼寧省3市居民胃癌10年生存趨勢(shì)Figure 1 10-year relative survival trend of gastric cancer cases in three cities of Liaoning provinceNote：A.Different stages；B.Different treatment methods；C.By sex；D.Different ages.

2.4 COX生存分析

排除分期和治療方式不明胃癌病例，將308例胃癌病例納入Cox模型分析，單因素分析顯示除“性別”外(χ2=0.005，P>0.05)，“年齡”、“是否手術(shù)”、“診斷分期”可能是胃癌病例生存期的影響因素(P<0.05)。進(jìn)一步多因素分析，顯示“年齡”、“是否手術(shù)”和“診斷分期”是胃癌病例生存期的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，確診時(shí)病例年齡為65+組死亡風(fēng)險(xiǎn)是0～64歲組1.3倍；非手術(shù)病例死亡風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)病例的2.6倍；與Ⅰ～Ⅱ期病例比較，確診時(shí)為Ⅲ期的病例死亡風(fēng)險(xiǎn)是其2.3倍，Ⅳ期病例是其3.4倍(表2)。

表2 遼寧省3市胃癌病例10年生存率影響因素分析

3 討論

本研究首次報(bào)道了以人群為基礎(chǔ)的遼寧省三城市居民胃癌患者10年生存狀況。與其他地區(qū)以人群為基礎(chǔ)的類似研究比較，遼寧胃癌病例的10年RSR(為19.1%)略高于1998—2002年啟東調(diào)查結(jié)果(18.0%)[8]，低于2000—2002年南歐(28.0%)[15]和2007—2010年德國(guó)(30.7%)[16]、美國(guó)(25.4%)水平[16]。遼寧男性和女性10年RSR分別為19.3%和19.0%，均顯著低于1993—2007年韓國(guó)兩性水平(49.3%和48.3%)[17]，也低于1998—2002年新加坡水平(23.0%和19.9%)[18]。以上比較結(jié)果與本研究以前期報(bào)道的胃癌5年生存率分析結(jié)果相似[10]。

業(yè)界專家已廣泛認(rèn)可“早期發(fā)現(xiàn)胃癌對(duì)提高患者生存率、降低病死率及改善生活質(zhì)量具有極其重要的意義”這一觀點(diǎn)[19]。與多地區(qū)胃癌5年生存研究結(jié)果[20-22]相似，本研究也顯示遼寧城市Ⅰ～Ⅱ期胃癌患者1～10年RSR生存趨勢(shì)優(yōu)于Ⅲ期、Ⅳ期患者，同時(shí)遼寧胃癌患者診斷時(shí)Ⅰ～Ⅱ期僅占22.3%，而胃癌10年生存率較高的韓國(guó)胃癌早期診出率可達(dá)50.0%～60.0%[23]，胃癌早期診斷率低可能是導(dǎo)致遼寧胃癌10年生存率低的主要原因之一。

遼寧不同性別胃癌患者的10年生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而胃癌患者的長(zhǎng)期生存率與確診年齡有關(guān)，年齡越大長(zhǎng)期生存率越低，這也與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)開展的胃癌5年生存率研究結(jié)果一致[20-22]，遼寧胃癌患者手術(shù)率(62.5%)是未手術(shù)治療(29.0%)的2.2倍，手術(shù)已經(jīng)成為胃癌的首選治療手段[24]，本研究也發(fā)現(xiàn)“是否手術(shù)”也是顯著影響患者10年生存率因素。這與上海等地區(qū)對(duì)胃癌5年生存研究結(jié)果一致[20-22]。值得一提的是，我國(guó)胃癌病例確診時(shí)為進(jìn)展期胃癌患者比例高達(dá)79.4%[23]，遼寧Ⅲ期和Ⅳ期胃癌病例占比55.3%，對(duì)于這些進(jìn)展期胃癌的治療已經(jīng)不單純是手術(shù)切除可以完成的，需要以手術(shù)治療為核心，多學(xué)科綜合性治療[25]，才是規(guī)范化的綜合治療方法。規(guī)范化的綜合治療仍是現(xiàn)階段提高胃癌治療療效的關(guān)鍵手段[23]。但由于病志記載的不規(guī)范所導(dǎo)致采集信息的缺失，現(xiàn)有部分?jǐn)?shù)據(jù)無法判斷患者是否具有手術(shù)條件及手術(shù)指征，可能造成此次分析的偏倚，這需要在今后的研究中加以完善和改進(jìn)。

而明確的臨床分期是治療胃癌的基礎(chǔ)[25]，但此次遼寧數(shù)據(jù)顯示胃癌病例分期不清比例為22.5%，分別是北京市腫瘤醫(yī)院(5.2%)[26]和韓國(guó)延世大學(xué)(0.4%)[19]的4.3倍和56.3倍。遼寧胃癌病例數(shù)據(jù)來源于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而韓國(guó)和北京的胃癌病例數(shù)據(jù)均為來源于一家具有高水平診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一因素對(duì)遼寧與韓國(guó)、北京的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果比較有很大影響，但也不可否認(rèn)遼寧地區(qū)胃癌診斷的規(guī)范性存在問題，繼而影響規(guī)范治療水平；同時(shí)也表明基于人群和基于醫(yī)院的研究結(jié)果存在巨大差異，人群研究結(jié)果能夠更全面反映全社會(huì)胃癌患者的真實(shí)診療水平。

綜上所述，本研究首次闡明遼寧省城市居民胃癌患者的10年生存率水平，胃癌長(zhǎng)期生存率與發(fā)達(dá)國(guó)家存在巨大差距，提示大力提升我省居民胃癌“三早”和規(guī)范化診療狀況將會(huì)顯著提升胃癌患者10年生存率。