內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤的療效及安全性

趙萌萌，劉 丹，楊薈玉，劉冰熔

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州 450052

隨著內(nèi)鏡檢查的普及和超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)診斷技術(shù)的發(fā)展，十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)檢出率逐漸增加[1]。既往因十二指腸的內(nèi)鏡下操作困難，十二指腸非乳頭區(qū)SMT的治療多依賴(lài)于外科手術(shù)，而外科手術(shù)方式主要是胰十二指腸切除術(shù)和十二指腸局部切除術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)可完整剝離病變，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于十二指腸非乳頭區(qū)SMT的治療[2-3]。本研究回顧性分析了2016年1月至2020年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科行ESD治療的20例十二指腸非乳頭區(qū)SMT患者的臨床資料，旨在探討ESD的療效和安全性，為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料20例十二指腸非乳頭區(qū)SMT患者中，男8例，女12例，年齡24～74(54.1±9.8)歲。13例因腹痛、腹脹、反酸、噯氣等癥狀就診，5例因黑便、貧血就診，2例無(wú)明顯癥狀而由體檢發(fā)現(xiàn)。ESD手術(shù)指征：病變具有惡性潛能，可在內(nèi)鏡下完整切除，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低；有黑便、貧血或明顯腹部不適癥狀，已經(jīng)排除其他疾病可能性；良性病變可能性大，但患者不能規(guī)律隨訪(fǎng)、心理壓力大、治療意愿強(qiáng)烈或隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)病變短時(shí)間增大。禁忌證：病變有周?chē)鞴俳?rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；近期應(yīng)用抗凝藥物或有嚴(yán)重凝血功能障礙；一般狀態(tài)差或有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受手術(shù)。20例均符合ESD指征，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前評(píng)估所有病變均由普通內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)EUS及腹部CT檢查明確病變是否起源于黏膜層以下、回聲是否均勻及與周?chē)M織的關(guān)系，由此初步判斷病變性質(zhì)，排除周?chē)鞴俳?rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性，明確是否符合ESD指征，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前充分告知患者及家屬ESD的適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 ESD治療器械主要包括Olympus GIF-Q260J電子胃鏡，Olympus UM-2R微型超聲探頭，KD-611L IT刀，KD-620LR HOOK刀，KD-650 高頻切開(kāi)刀，NM-4L-1注射針，F(xiàn)D-410LR電凝鉗，ERBE ICC-200高頻電切裝置，HX-610-135鈦夾。操作步驟：內(nèi)鏡前端置透明帽，用HOOK刀燒灼病灶邊緣標(biāo)記病變；以注射針在病灶周?chē)M(jìn)針至黏膜下層，多點(diǎn)注射生理鹽水與腎上腺素混合液致病灶表面黏膜隆起；用HOOK刀切開(kāi)病灶周?chē)つぃ挥肐T刀緊貼病灶逐漸將病灶與固有肌層電切分離。術(shù)中發(fā)生出血時(shí)以電凝鉗止血或氬離子凝固術(shù)處理。病變剝離過(guò)程中出現(xiàn)穿孔或術(shù)后遲發(fā)性穿孔及出血風(fēng)險(xiǎn)較高，采用金屬夾或金屬夾聯(lián)合尼龍繩封閉穿孔及術(shù)后創(chuàng)面，必要時(shí)留置胃腸減壓管。

1.4 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)術(shù)后常規(guī)禁食24～72 h，給予預(yù)防感染、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理，若創(chuàng)面較大、病變浸潤(rùn)層次較深或術(shù)中有出血、穿孔，術(shù)后給予生長(zhǎng)抑素并持續(xù)胃腸減壓。術(shù)后有腹痛、發(fā)熱不適者，密切觀(guān)察患者腹部癥狀、體征變化及有無(wú)嘔血、黑便等，明確有無(wú)遲發(fā)性出血、穿孔。必要時(shí)內(nèi)鏡下檢查創(chuàng)面愈合情況?；颊唛_(kāi)始進(jìn)食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到正常飲食。術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查胃鏡，根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況及術(shù)后病理結(jié)果，以后每6～12個(gè)月復(fù)查一次胃鏡。

2 結(jié)果

2.1 病變特點(diǎn)及術(shù)后病理20例患者中，病變位于十二指腸球部2例，降部16例，球降交界部2例。病變直徑1.2～4.8 cm。起源于黏膜下層13例；起源于固有肌層7例，其中胃腸間質(zhì)瘤4例術(shù)后病理均提示為低危險(xiǎn)度，平滑肌瘤3例。20例的病理類(lèi)型及EUS表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 十二指腸非乳頭區(qū)SMT20例病理類(lèi)型及EUS表現(xiàn) 例

2.2 ESD手術(shù)情況20例均于全麻下順利完成內(nèi)鏡下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～206 min(中位數(shù)43)。20例病變均整塊切除，其中19例完全切除，1例淋巴管瘤底切緣陽(yáng)性。有2例病變浸潤(rùn)固有肌層深層，ESD術(shù)中發(fā)生穿孔，以金屬夾聯(lián)合尼龍繩行雙層對(duì)吻縫合封閉穿孔創(chuàng)面。20例術(shù)后住院時(shí)間3～12 d(中位數(shù)6)，均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)一例因手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥再次入院。1例十二指腸降部間質(zhì)瘤治療前后內(nèi)鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖1，1例十二指腸球降交界部間質(zhì)瘤治療前后內(nèi)鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

A：內(nèi)鏡下十二指腸降部非乳頭區(qū)見(jiàn)一隆起；B：EUS示病變起源于固有肌層；C、D：剝離病變；E：剝離后創(chuàng)面；F：雙層對(duì)吻縫合法封閉創(chuàng)面；G：所剝離的病變；H：3個(gè)月后復(fù)查胃鏡示愈合良好

A：內(nèi)鏡下十二指腸球降交界部見(jiàn)一隆起；B：EUS示病變起源于固有肌層；C：黏膜切開(kāi)；D：剝離病變；E：剝離后創(chuàng)面；F：雙層對(duì)吻縫合法封閉創(chuàng)面；G：所剝離的病變；H：1個(gè)月后復(fù)查胃鏡可見(jiàn)一處瘢痕樣改變，周邊皺襞糾集

術(shù)后1例發(fā)生遲發(fā)性穿孔?；颊吒共坑昧蟪霈F(xiàn)劇烈腹痛，胃腸減壓管引流出血性液體，遂立即行胃鏡檢查，鏡下見(jiàn)創(chuàng)面裂開(kāi)、肌層穿破，于內(nèi)鏡下成功電凝止血后以對(duì)吻縫合方法嚴(yán)密縫合創(chuàng)面。之后給予胃腸減壓、抗生素應(yīng)用及腹腔沖洗治療，12 d后好轉(zhuǎn)出院。

4例術(shù)后出現(xiàn)腹部隱痛，不伴發(fā)熱等其他不適，查體無(wú)腹部壓痛、反跳痛，并于術(shù)后2～3 d緩解。2例出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱(≤24 h)，最高體溫38 ℃，考慮為術(shù)后吸收熱。

2.3 隨訪(fǎng)情況術(shù)后胃鏡隨訪(fǎng)16例,包括1例神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G2級(jí)及4例胃腸間質(zhì)瘤患者，隨訪(fǎng)時(shí)間1～42個(gè)月(中位數(shù)12)，未見(jiàn)腸腔狹窄及腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

3 討論

十二指腸非乳頭區(qū)SMT的發(fā)生率較食管、胃低，多為良性病變且可能無(wú)自覺(jué)癥狀，出現(xiàn)明顯疼痛、出血等癥狀時(shí)，病變可能已發(fā)生糜爛破潰，需要及時(shí)治療以防癌變、轉(zhuǎn)移[4-5]。本研究中18例癥狀與胃食管反流病、慢性胃炎相似，2例無(wú)明顯癥狀，而所有病變均在胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，可見(jiàn)常規(guī)胃鏡檢查對(duì)十二指腸非乳頭區(qū)SMT的診斷有重要作用，提示臨床上應(yīng)重視常規(guī)胃鏡檢查。

一些十二指腸非乳頭區(qū)SMT，如間質(zhì)瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，具有惡性潛能，發(fā)現(xiàn)病變后需要及時(shí)治療[6]。有時(shí)EUS難以準(zhǔn)確判斷病變性質(zhì)，需行活檢，但活檢組織也可能不具有代表性；而對(duì)十二指腸病變進(jìn)行活檢，很容易形成活檢后瘢痕，使黏膜下層與肌層粘連，延長(zhǎng)內(nèi)鏡治療的手術(shù)時(shí)間，易發(fā)生術(shù)中穿孔[7]。因此，術(shù)前活檢并非必要，完整切除病變送檢才是診斷的關(guān)鍵[8-10]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，ESD不僅可以一次性完整地切除病變，提供準(zhǔn)確的病理診斷材料，而且術(shù)后沒(méi)有邊緣組織殘留，病變復(fù)發(fā)率很低[11-12]。然而，與食管、胃不同的是，十二指腸的某些解剖學(xué)特征使ESD具有挑戰(zhàn)性，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師來(lái)完成[13]。首先，十二指腸管腔狹窄以及其特有的解剖結(jié)構(gòu)，使得內(nèi)鏡下操作受限；其次，可能是由于Brunner腺體較多，十二指腸球部黏膜下注射難以實(shí)現(xiàn)良好的隆起，即使降部和水平部可獲得較好的黏膜隆起，但是黏膜切開(kāi)后注射液彌散較快，黏膜下層不易暴露，同樣增加了內(nèi)鏡操作難度；還有十二指腸黏膜下層豐富的血管及薄弱柔軟的肌層也使得術(shù)中出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加；此外，十二指腸的術(shù)后創(chuàng)面暴露于胃酸、胰液、膽汁等各種消化液中可能會(huì)增加遲發(fā)出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[14]。有研究[15]表明，十二指腸ESD術(shù)后無(wú)論有無(wú)穿孔發(fā)生，均應(yīng)使用金屬夾閉合創(chuàng)面，以降低術(shù)后出血、穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我們的臨床治療經(jīng)驗(yàn)也表明，對(duì)于位于乳頭鄰近部位或乳頭下方的較大病變，嚴(yán)密閉合創(chuàng)面及放置胃腸減壓管可減少術(shù)后腹痛、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，1例于ESD術(shù)后1 d腹部用力后發(fā)生遲發(fā)性穿孔;該例病變位于十二指腸降部乳頭側(cè)下方，受各種消化液的影響作用較大，這可能也是發(fā)生遲發(fā)性穿孔的原因之一。

既往，直徑不大于2 cm的十二指腸非乳頭區(qū)SMT可行內(nèi)鏡下治療，直徑>2 cm時(shí)通常采用外科手術(shù)治療。隨著ESD及內(nèi)鏡縫合技術(shù)的迅速發(fā)展,ESD已可成功切除直徑>2 cm的十二指腸非乳頭區(qū)SMT[16]。我國(guó)2018年版消化道SMT內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)[17]認(rèn)為，對(duì)于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低，使用內(nèi)鏡技術(shù)可以完整切除、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病變，均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。本研究中，有6例起源于固有肌層的直徑>2 cm的十二指腸非乳頭區(qū)SMT，包括4例間質(zhì)瘤及2例平滑肌瘤，其中有2例間質(zhì)瘤ESD剝離時(shí)發(fā)生穿孔，內(nèi)鏡下以金屬夾聯(lián)合尼龍繩雙層對(duì)吻縫合穿孔處，術(shù)后均未發(fā)生遲發(fā)性出血及穿孔。4例間質(zhì)瘤的術(shù)后病理均提示為低危險(xiǎn)度，切緣陰性，術(shù)后患者規(guī)律復(fù)查胃鏡，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上可知，ESD創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)十二指腸非乳頭區(qū)SMT具有良好的療效及安全性，可作為十二指腸非乳頭區(qū)SMT治療的良好選擇。但是，本研究為單中心研究，樣本量較少，結(jié)果有一定局限性，尚需多中心及大樣本量的研究。