飲食保護(hù)心臟，膽固醇罰不當(dāng)罪？

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我們通常認(rèn)為高脂肪飲食會(huì)增加心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。但有異議認(rèn)為，我們所持的“壞”膽固醇成見并不可靠。

第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，美國許多富有的生意人死于心臟病發(fā)作。生理學(xué)家安塞爾?基斯（Ancel Keys）吃驚地看著當(dāng)?shù)匦侣剤?bào)紙上的一篇篇訃告，決定去做一些研究。他的發(fā)現(xiàn)最終奠定了幾十年來我們飲食習(xí)慣的改變。

基斯驚訝于這些權(quán)高位重的美國總裁們，他們能夠得到豐富的各類食物，而對(duì)比戰(zhàn)后歐洲食物短缺時(shí)期的人們卻更多地罹患冠心病。他靈光乍現(xiàn)：食物中的脂肪是否與心臟病有一定關(guān)聯(lián)呢？基斯在1955年世界衛(wèi)生組織會(huì)議上滿懷熱情地介紹了他的飲食-心臟疾病假說。6 年后，他登上了《時(shí)代》（Time）雜志的封面，并在雜志中呼吁讀者盡量避免攝入脂肪含量高的食物，譬如乳制品和紅肉。

基斯代表性的七國研究（Seven Countries Study）從1958 年開始，研究飲食、生活方式和冠心病發(fā)病率間的關(guān)系，納入了芬蘭、希臘、意大利、日本、荷蘭、美國和南斯拉夫的13 000 位中年男性。結(jié)果顯示：飲食中飽和脂肪含量高的國家，譬如美國和芬蘭，居民血膽固醇水平和心臟病發(fā)作的死亡率是最高的。在基斯籌劃他的研究的同時(shí)，弗明翰研究（Framingham Study）納入超過5 000 位馬薩諸塞州居民，證實(shí)高膽固醇是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。

20 世紀(jì)70 和80 年代，美國和英國出現(xiàn)了一些劃時(shí)代的研究，飲食指南由此進(jìn)入人們的視野。這些指南建議居民降低飽和脂肪的攝入，將其大致控制在總能量攝入的10%，以此降低血膽固醇水平，并降低心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。此后，在大眾認(rèn)知中低脂肪飲食就成了健康的同義詞。

但丹麥的獨(dú)立研究者烏夫?拉夫斯科夫（Uffe Ravnskov）提出了異議，他在瑞典隆德進(jìn)行研究，認(rèn)為飲食中的脂肪和膽固醇同冠心病沒有必然關(guān)系，并稱低脂肪飲食為“當(dāng)代最大的醫(yī)療丑聞”。拉夫斯科夫等批評(píng)者認(rèn)為基斯七國研究的數(shù)據(jù)都是精心挑選以暗合預(yù)設(shè)結(jié)論的。舉例來說，基斯并沒有納入法國的數(shù)據(jù)，那個(gè)時(shí)間點(diǎn)法國的心臟病發(fā)病率相對(duì)較低，而飲食中脂肪含量較高。拉夫斯科夫組織了國際膽固醇懷疑論聯(lián)盟，其大約100 位成員中不乏一些心臟病學(xué)家，他們認(rèn)為有成千上萬人被灌輸了錯(cuò)誤的觀念，因害怕罹患心臟病而只吃“乏味而平淡的食物”。

膽固醇疑云

阿爾伯克基新墨西哥大學(xué)的心臟病學(xué)家羅伯特?杜博洛夫（Robert DuBroff）曾認(rèn)為飲食中的脂質(zhì)和心臟病存在必然關(guān)系。但約15 年前，他注意到科學(xué)文獻(xiàn)中開始出現(xiàn)一些述評(píng)，批評(píng)他奉為圭臬的這一法則。這些爭論讓杜博洛夫回顧了弗明翰研究，他驚訝地發(fā)現(xiàn)，其實(shí)那些冠心病患者的膽固醇同未患該病者幾乎在同一水平，除非總膽固醇水平在異常高值（大于380 毫克每分升）或異常低值（小于150 毫克每分升）。杜博洛夫表示：“對(duì)于處在中間水平的絕大部分患者，膽固醇水平并不足以鑒別是否會(huì)罹患心臟病?！?/p>

人們往往認(rèn)為膽固醇會(huì)導(dǎo)致心血管疾病，但罪魁禍?zhǔn)撞⒎侵|(zhì)本身，而是把膽固醇運(yùn)入和運(yùn)出細(xì)胞的脂蛋白。廣義上來說，脂蛋白分為兩種：高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）。LDL 即所謂壞膽固醇，它會(huì)阻塞動(dòng)脈并增加心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。這種分類由美國生理學(xué)家約翰?戈夫曼（John Gofman）在20 世紀(jì)50 年代建立。他進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分析了心臟病患者的血漿，發(fā)現(xiàn)LDL 水平有顯著的上升，而HDL 低于一般水平。1984 年一項(xiàng)納入3 800 人的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，較低的LDL 水平能夠降低心臟病發(fā)作或需要搭橋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，膽固醇理論這時(shí)開始被學(xué)界廣泛接受。

安塞爾?基斯登上《時(shí)代》雜志封面

英國牛津大學(xué)流行病學(xué)家簡?阿米蒂奇（Jane Armitage）表示：“毋庸置疑，LDL 水平和心臟病存在聯(lián)系?！彼约易逍愿吣懝檀佳Y的研究為例，這種疾病因編碼LDL 受體蛋白的基因突變導(dǎo)致。此蛋白會(huì)從血液中清除LDL 膽固醇，而病患失去了這一能力。由此，家族性高膽固醇血癥的患者會(huì)有異常的高LDL 膽固醇水平，若不治療則罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比沒有該突變者高13 倍。

他汀類藥物能夠通過抑制肝臟內(nèi)產(chǎn)生膽固醇的酶來降低LDL 水平，這類藥物的上市更是強(qiáng)化了人們對(duì)LDL 膽固醇導(dǎo)致心臟病的看法。20 世紀(jì)90 年代早期的斯堪的納維亞辛伐他丁生存研究顯示，他汀類藥物辛伐他汀能夠有效降低LDL 膽固醇水平并降低心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。此后的大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)他汀類藥物能夠降低心臟病發(fā)作、中風(fēng)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2016 年一篇綜述總結(jié)道，對(duì)于每10 000 個(gè)心血管疾病患者，每天服用他汀類藥物能夠預(yù)防1 000 次心臟病發(fā)作、中風(fēng)和搭橋手術(shù)事件。阿米蒂奇表示：“質(zhì)疑他汀類藥物能夠救治高風(fēng)險(xiǎn)人群性命，無疑是對(duì)如此可靠的證據(jù)視而不見?！?/p>

但一些研究者仍持懷疑態(tài)度。杜博洛夫認(rèn)為支撐他汀類藥物的證據(jù)主體從未經(jīng)過合理的驗(yàn)證。他撰寫的系統(tǒng)性綜述回顧了發(fā)表的臨床試驗(yàn)，比較了數(shù)個(gè)降低膽固醇的藥物和安慰劑，發(fā)現(xiàn)藥物治療并未降低死亡率。盡管專家普遍認(rèn)為他汀類藥物的證據(jù)可靠，但這并非意味著其他機(jī)制的降膽固醇藥物也同樣如此，譬如貝特類藥物和依折麥布。他質(zhì)疑道：“如果降膽固醇這一概念可靠，那么為何其他類藥物在減少心血管事件上并不同他汀類藥物一樣有效呢？”

脂肪和虛構(gòu)

阿米蒂奇認(rèn)為膽固醇理論只是表面上聽起來有科學(xué)性，但也承認(rèn)僅僅從飲食研究中很難得到心臟疾病的直接結(jié)論。在作為金標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照研究中，試驗(yàn)對(duì)象將飲食中的飽和脂肪酸換成多不飽和脂肪酸，植物油中富含之，最終受試者的血LDL 膽固醇水平有所下降。但奇怪的是，大部分試驗(yàn)并未顯示出死亡率的改變。許多其他關(guān)注心臟疾病的飲食研究屬于觀察性研究，需要患者憑借記憶完成飲食問卷，這種方法存在一定缺陷。英國謝菲爾德大學(xué)的心臟病學(xué)家蒂姆?奇科（Tim Chico）說：“這種方法總是會(huì)把人引導(dǎo)向數(shù)種與心臟病相關(guān)的食物。”他補(bǔ)充道，有關(guān)聯(lián)并不能證明存在因果關(guān)系。

研究的大量矛盾結(jié)果或許暗示，食用飽和脂肪酸的危險(xiǎn)性被夸大，而其他導(dǎo)致心臟疾病發(fā)病的飲食因素被忽視?；钩霈F(xiàn)在《時(shí)代》雜志封面的四年后，英國生理學(xué)家約翰?尤金（John Yudkin）提出了公眾健康的真正威脅者是糖，但那時(shí)他的想法無人問津。而2016 年真相被揭露，那些證明糖對(duì)于冠心病無關(guān)痛癢的研究是由制糖廠資助的。

真相被揭露后，前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)（PURE）研究很快發(fā)表結(jié)論，高碳水化合物飲食，而非高脂肪會(huì)導(dǎo)致早逝。研究并未發(fā)現(xiàn)脂肪攝入和心臟病發(fā)作或冠心病存在關(guān)聯(lián)。研究甚至顯示，高飽和脂肪酸飲食實(shí)際上降低了20%的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)?！安粩嘤凶C據(jù)顯示，精制糖類，而非脂肪是我們飲食中的害群之馬?！痹撗芯康氖紫芯繂T馬荷希?德根（Mahshid Dehghan）表示，他是加拿大漢密爾頓人口健康研究所的營養(yǎng)學(xué)家。但PURE 研究屬于觀察性研究，依靠問卷獲取信息，同許多其他營養(yǎng)學(xué)研究有一樣的局限性。

杜博洛夫不再自稱完全的膽固醇懷疑者，而認(rèn)為僅僅責(zé)難壞膽固醇是目前的問題之一。 “僅僅關(guān)注于LDL 是過度簡化了復(fù)雜的疾病進(jìn)程，”他指出，“與拉夫斯科夫合作的研究發(fā)現(xiàn)，LDL 膽固醇水平最高者的壽命相對(duì)于最低水平者更長?！?019 年的研究顯示某一特定亞類的LDL 預(yù)測心臟病發(fā)作的能力更強(qiáng)，而不能將所有LDL 囫圇吞棗地視為一體?！耙忾_膽固醇導(dǎo)致心臟病的謎團(tuán)，”杜博洛夫說，“需要對(duì)導(dǎo)致心臟病的其他生物化學(xué)機(jī)制和飲食成分展開研究，譬如胰島素抵抗和炎癥?！?/p>

盡管基斯最著名的研究成果遭到廣泛質(zhì)疑，他描繪的生活方式對(duì)他本人而言可謂相當(dāng)合適。他2004 年去世于100歲高齡，而他本人幾乎一生遵循地中海飲食（富含橄欖油、淀粉類食物和蔬菜，少動(dòng)物飽和脂肪）。這也是奇科會(huì)向他的病人推薦的飲食方式，但他不會(huì)因?yàn)樽约旱牟∪讼胍涑獯罄鎭頊p少碳水化合物攝入而不快?！斑@并不一定是道單選題，”他說，“我更希望討論如何應(yīng)對(duì)心臟病的多個(gè)危險(xiǎn)因素，而不是進(jìn)行一次次的人口學(xué)比較?！?/p>