鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定在髁狀突矢狀骨折中的應(yīng)用效果

唐振華 陳旭兵 柳兆剛 田宏偉 周 宇

髁狀突矢狀骨折是下頜骨骨折的常見類型。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療的主要方法，目前臨床有微型鈦板、鋼絲固定或去除錯(cuò)位骨折塊及鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定等方法治療，其中鈦板內(nèi)固定治療可有效固定骨折塊，但因手術(shù)創(chuàng)傷較大，固位力欠佳，術(shù)后也易出現(xiàn)髁突吸收、關(guān)節(jié)功能紊亂、關(guān)節(jié)盤穿孔等并發(fā)癥。鈦合金拉力螺釘是近年來開始應(yīng)用于髁狀突骨折的新型內(nèi)固定技術(shù)，研究顯示，鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定治療髁狀突矢狀骨折效果良好。本院采用鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定治療髁狀突矢狀骨折22例獲得了滿意療效。本文通過回顧性分析比較鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定及微型板內(nèi)固定在髁狀突矢狀骨折中的應(yīng)用效果，探討鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定治療髁狀突矢狀骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月年至2020年10月阜陽市人民醫(yī)院收住院的髁狀突矢狀骨折患者45例為研究對象，其中男性33例，女性12例；年齡16～65歲，平均36.4歲；病程10～15天，平均12.7天。根據(jù)手術(shù)內(nèi)固定方式不同分組，將其中采用鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定治療的22例患者設(shè)為觀察組，將采用微型鈦板內(nèi)固定治療的23例患者設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《口腔頜面外科學(xué)》中髁狀突矢狀骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；骨折至治療時(shí)間≤3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期及妊娠女性、合并有全身重要臟器損傷者。兩組性別、病程、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前結(jié)扎牙弓夾板或植入頜間牽引釘，采用改良耳屏前、發(fā)際內(nèi)角形入路。切開皮膚、皮下組織，不超過耳垂，在顳淺筋膜表面向前翻瓣暴露顳淺動(dòng)靜脈，沿動(dòng)靜脈前緣切開并向下分離腮腺組織，向前拉開并保護(hù)面神經(jīng)，弧形切開顳深筋膜至顴弓骨膜，暴露關(guān)節(jié)囊外側(cè)，切開肌肉附著，暴露骨折部位，打開間隙，仔細(xì)尋找移位髁狀突游離端，過程中盡量避免損傷骨斷端，去除骨折內(nèi)炎性肉芽組織，復(fù)位骨折塊基本達(dá)解剖復(fù)位，鋼絲頜間結(jié)扎，恢復(fù)基本正常的咬合關(guān)系。觀察組用1.5 mm專用鉆頭垂直于骨折線預(yù)備釘?shù)溃? mm鉆頭擴(kuò)大外側(cè)釘?shù)?，植入直?.0 mm、長10～14 mm的鈦合金拉力螺釘(AO內(nèi)固定系統(tǒng))，同樣方法再植入1顆約和髁狀突橫徑平行的螺釘，兩顆螺釘成一角度以防止髁狀突旋轉(zhuǎn)移位。對照組采用下頜骨后緣或后外側(cè)1～2塊微型鈦板(AO內(nèi)固定系統(tǒng))、鈦釘內(nèi)固定，復(fù)位關(guān)節(jié)盤予縫合固定，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，置腦室引流管，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染、消腫、止血等處理，配合頜間牽引，手術(shù)部位加壓包扎約1周， 1周后開始張口鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與手術(shù)有效時(shí)間)及術(shù)后3個(gè)月治療有效率、并發(fā)癥情況。術(shù)中出血量：根據(jù)麻醉記錄單記錄術(shù)中出血的量。手術(shù)有效時(shí)間：手術(shù)結(jié)束后開始，至療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“有效”的時(shí)間。治療效果：術(shù)后3個(gè)月通過門診復(fù)查CT評價(jià)療效，有效：影像學(xué)顯示骨折愈合良好、無移位，張口度2.5 cm以上、側(cè)向運(yùn)動(dòng)>5 mm、無涎腺瘺、咬合關(guān)系基本恢復(fù)、無張口疼痛及彈響、無螺釘松動(dòng)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化，張口疼痛，張口度<2 cm，側(cè)向運(yùn)動(dòng)受限，咬合仍存在紊亂，螺釘松動(dòng)，骨折移位等。并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)的面神經(jīng)功能檢查、咬合關(guān)系、下頜運(yùn)動(dòng)異常、內(nèi)固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)彈響疼痛等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，觀察組術(shù)后住院時(shí)間與手術(shù)有效時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組療效及CT比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組治療有效21例，有效率為95.5%，對照組治療有效16例，有效率為70.0%，觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=3.537，

P

=0.047)。

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查下頜骨三維CT，觀察組示骨斷端愈合良好，無骨折塊移位，下頜運(yùn)動(dòng)基本正常，髁突形態(tài)正常，無固定鈦合金螺釘松動(dòng)、折斷，咬合關(guān)系基本正常，張口度及張口型恢復(fù)至外傷前狀態(tài)(箭頭示)。

圖1 髁狀突矢狀骨折患者鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定三維CT

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%(2/22)，低于對照組的26.08%(6/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。其中兩組均出現(xiàn)1例面神經(jīng)顳支損傷，給與營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用后3個(gè)月復(fù)查基本恢復(fù)正常；兩組均出現(xiàn)1例咬合關(guān)系欠佳，配合頜間牽引后恢復(fù)；對照組下頜運(yùn)動(dòng)異常1例、內(nèi)固定松動(dòng)1例、關(guān)節(jié)彈響疼痛2例。

3 討論

髁狀突矢狀骨折約占髁狀突骨折的9.8%～31.3%。手術(shù)內(nèi)固定是治療此類骨折最行之有效的方法。微型鈦板內(nèi)固定雖可有效治療髁狀突骨折，但術(shù)后需配合2周頜間牽引，較拉力螺釘術(shù)后1周即可進(jìn)行張口鍛煉時(shí)間較晚，影響關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。而鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定治療具有穩(wěn)定性好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。本文探討鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定在髁狀突矢狀骨折中的應(yīng)用效果，旨為驗(yàn)證該內(nèi)固定治療髁狀突矢狀骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本組資料顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均不顯著；術(shù)后3個(gè)月，觀察組治療有效率(95.5%)高于對照組(70.0%)、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(

P

均<0.05)，表明鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療髁狀突矢狀骨折的療效顯著，并發(fā)癥少。此與李智等研究結(jié)果一致，這可能是由于鈦合金拉力螺釘固定后產(chǎn)生的拉應(yīng)力使骨折面之間貼合更緊密，從而促進(jìn)骨折早期骨的愈合。髁狀突矢狀骨折多由外力導(dǎo)致的間接骨折，當(dāng)下頜頦部遭受外力時(shí)，經(jīng)下頜體、升支傳導(dǎo)至髁狀突，使髁狀突向上移位，因骨性關(guān)節(jié)窩的阻擋，在髁狀突橫嵴之間薄弱處發(fā)生骨折，或由于下頜骨一側(cè)體部遭受外力作用時(shí)，對側(cè)髁狀突向外側(cè)移位，內(nèi)側(cè)頭因骨性關(guān)節(jié)窩的阻擋和翼外肌向內(nèi)的牽拉下發(fā)生骨折。微型鈦板內(nèi)固定要求術(shù)中暴露髁突的范圍大，骨膜剝離比較廣泛，對髁突的損傷比較大，翼外肌附著需完全游離，術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。而鈦合金拉力螺釘雖然增加了對關(guān)節(jié)非功能面的損傷，但減少復(fù)位過程中對骨折塊的夾持、剝離、暴露，具有很好的微創(chuàng)性，使骨折準(zhǔn)確復(fù)位簡單，面神經(jīng)及髁狀突損傷更小、固位力更好，可以更好的保持翼外肌的功能。2顆鈦合金拉力螺釘成角度固定增加復(fù)位的穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性，從而避免骨折移位和縮短骨折愈合時(shí)間，并可早期進(jìn)行功能鍛煉，降低關(guān)節(jié)粘連、張口受限等并發(fā)癥，從而防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，保護(hù)并促進(jìn)髁狀突的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

筆者通過鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定治療髁狀突矢狀骨折臨床實(shí)踐，認(rèn)為對于此手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①切口沿耳屏轉(zhuǎn)折切開，淺筋膜翻瓣避免使用電刀，預(yù)防瘢痕形成，下端手術(shù)切口勿超過耳垂水平；②矢狀髁狀突骨折塊要有至少能固定1枚鈦合金拉力螺釘?shù)捏w積，這樣才會(huì)有足夠的拉應(yīng)力固定骨折塊而不出現(xiàn)骨塊松動(dòng)或螺釘外露，否則需摘除粉碎骨者的骨折塊，降低其對下頜運(yùn)動(dòng)的影響；③注意髁頸部斷端外側(cè)骨皮質(zhì)的保護(hù)，打開間隙的過程中避免暴力撐開，可下頜角區(qū)另置入牽引釘牽開，復(fù)位過程中避免鉗夾，使螺釘有足夠的側(cè)向拉力而不出現(xiàn)外側(cè)骨皮質(zhì)的斷裂；④查找和復(fù)位骨折塊過程中注意保護(hù)翼外肌的附著，避免髁狀突游離造成的血供減少，減少骨塊的壞死吸收；⑤骨折固定完成后應(yīng)將關(guān)節(jié)盤復(fù)位，并與外側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合固定，如關(guān)節(jié)盤穿孔破裂無法修復(fù)時(shí)可行顳肌筋膜瓣翻轉(zhuǎn)后填入關(guān)節(jié)間隙，減低術(shù)后張口受限、張口彈性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生；⑥合并下頜骨角部、體部、頦部或者上頜骨骨折的患者，根據(jù)無菌原則，應(yīng)首先行髁狀突手術(shù)，再行其余部位的骨折手術(shù)，要求其余部位骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位，避免骨折復(fù)位不理想導(dǎo)致髁狀突脫出關(guān)節(jié)窩。

綜上所述，相對于微型鈦板固定，鈦合金拉力螺釘內(nèi)固定治療髁狀突矢狀骨折，具有拉力螺釘技術(shù)暴露面積小，破壞原有解剖結(jié)構(gòu)少，術(shù)后功能影響小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但相應(yīng)暴露區(qū)域少、視野差，對術(shù)者要求高，對髁狀突局部解剖知識(shí)掌握要求高，同時(shí)也存在骨折塊過小植入拉力螺釘時(shí)導(dǎo)致髁狀突粉碎而無法固定必須摘除的情況，有待進(jìn)一步研究以改進(jìn)。