子宮動脈栓塞患者疼痛管理的研究進(jìn)展

薛 松 劉彩霞 張愛霞

子宮動脈栓塞(uterine artery embolization ，UAE)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，經(jīng)皮動脈穿刺后將導(dǎo)管選擇性插入子宮動脈，并注入栓塞劑，以達(dá)到產(chǎn)科止血、限制子宮肌瘤和腺肌病病灶等的一種血管腔內(nèi)治療技術(shù)。因其具有療效確切、創(chuàng)傷程度小、可保留子宮及生育功能等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科出血性疾病、婦科良惡性腫瘤等治療。子宮動脈經(jīng)栓塞后，易出現(xiàn)缺血、缺氧、充血、水腫，從而導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。研究顯示，UAE術(shù)后疼痛發(fā)生率高達(dá)92.7%，其中29.0%為嚴(yán)重疼痛。UAE術(shù)后疼痛造成患者活動減少，胃腸功能恢復(fù)延遲，延長了患者住院時間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重了患者的痛苦。本文從UAE術(shù)后疼痛管理現(xiàn)狀、影響UAE患者術(shù)后疼痛的相關(guān)因素、疼痛控制方法等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床婦產(chǎn)介入人員實(shí)施有效的術(shù)后疼痛管理提供參考。

1 UAE術(shù)后疼痛管理現(xiàn)狀

疼痛管理是指通過醫(yī)療服務(wù)活動緩解或消除疼痛的過程。隨著疼痛學(xué)的不斷發(fā)展，急性疼痛的管理已取得較大進(jìn)展，但UAE術(shù)后鎮(zhèn)痛不足仍是困擾患者和醫(yī)護(hù)人員的主要問題。UAE術(shù)后疼痛主要表現(xiàn)為下腹及腰骶部墜脹伴疼痛，呈陣發(fā)性，持續(xù)時間長短不等，尤其以術(shù)后6～8 h下腹部疼痛最為劇烈。目前，國內(nèi)外在對UAE術(shù)后疼痛的藥物治療方面有較多研究，而針對UAE術(shù)后疼痛管理的研究卻少有涉及。

1.1 國外現(xiàn)狀 歐美國家目前是由醫(yī)師、麻醉師、藥劑師、護(hù)士共同完成UAE術(shù)后疼痛管理，近年來護(hù)士的地位越來越重要，逐步超越麻醉師。研究顯示，不同栓塞劑在UAE術(shù)后疼痛管理中的作用不同。聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)作為國外UAE術(shù)中常用的栓塞劑，通過續(xù)發(fā)血小板凝集，促進(jìn)血管閉塞，使得最大直徑的PVA僅存于子宮肌層小動脈，保護(hù)了子宮內(nèi)膜。通過自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA)加口服阿片類藥物減輕疼痛的方式是目前國外減輕UAE術(shù)后患者疼痛的主流模式。

國外的疼痛管理模式先后發(fā)生了兩大變化，其一是疼痛處置觀念的轉(zhuǎn)變，由疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?；其二是指疼痛管理主體的轉(zhuǎn)變，即由原來的以麻醉醫(yī)師為主體的疼痛管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o(hù)理人員為主體的疼痛護(hù)理管理模式。因此，目前國外比較成熟的兩種疼痛管理模式也就是分別以麻醉醫(yī)師、護(hù)士為基礎(chǔ)的管理模式。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 UAE作為一項(xiàng)新興介入技術(shù)，現(xiàn)已廣泛用于治療婦產(chǎn)科疾病。但UAE術(shù)中和術(shù)后幾乎所有的患者都會出現(xiàn)疼痛，且持續(xù)時間較長，而臨床關(guān)于如何減輕患者UAE術(shù)后疼痛及疼痛管理的報(bào)道較少。

2 影響UAE患者術(shù)后疼痛的相關(guān)因素

UAE術(shù)后疼痛發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜。通常認(rèn)為，是由各種因素的共同作用導(dǎo)致了術(shù)后疼痛的產(chǎn)生。近年來，有相關(guān)研究表明，影響UAE治療后患者疼痛的因素包括認(rèn)知因素、心理因素、個人背景因素以及治療相關(guān)因素等。

2.1 認(rèn)知因素 目前，我國多數(shù)護(hù)士還處在被動執(zhí)行醫(yī)囑階段，尚未爭取、掌握疼痛管理的主動權(quán)。有研究發(fā)現(xiàn)，很多護(hù)士并沒有正確掌握疼痛評估知識，在疼痛管理的態(tài)度和實(shí)踐之間存在明顯偏差，護(hù)士對疼痛的重視和評估不足，不能合理準(zhǔn)確地使用評估工具，使得護(hù)患雙方疼痛評估結(jié)果不一致。建議今后臨床疼痛知識培訓(xùn)工作重點(diǎn)應(yīng)集中在以下幾點(diǎn)：①正確掌握疼痛評估方法；②完善護(hù)理人員鎮(zhèn)痛藥物知識體系；③培養(yǎng)護(hù)士對鎮(zhèn)痛藥物作用持續(xù)時間的預(yù)測分析能力。以上這些措施將有助于提高護(hù)士的疼痛管理能力。

患者對疼痛的認(rèn)知也影響其對疼痛的反應(yīng)和應(yīng)對方式，行UAE手術(shù)的患者多數(shù)為經(jīng)歷過分娩宮縮痛或有過痛經(jīng)史的婦女。在臨床工作中，部分患者由于疼痛知識缺乏或?qū)μ弁创嬖阱e誤認(rèn)知，如擔(dān)心止痛藥的副作用或認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥易成癮，出現(xiàn)忍耐疼痛的負(fù)向信念，導(dǎo)致其不能主動有效地報(bào)告疼痛，甚至拒絕接受鎮(zhèn)痛措施。因此，有必要通過對患者進(jìn)行疼痛知識教育，幫助其改變“忍耐疼痛”的負(fù)向信念為“疼痛是可以消除或緩解”的正向信念。通過宣教疼痛知識，使其了解手術(shù)帶來的疼痛感受，有助于護(hù)理人員進(jìn)行疼痛干預(yù)和控制，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

2.2 心理因素 心理因素對疼痛的性質(zhì)、程度、分辨和反應(yīng)程度以及時間、空間的感知等方面均能產(chǎn)生影響，如轉(zhuǎn)移注意力、積極暗示、心情愉悅等正面情緒可降低疼痛反應(yīng)，反之則增強(qiáng)。UAE作為一種手術(shù)應(yīng)激源，會對患者產(chǎn)生不同程度的生理和精神上的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后的疼痛感更加強(qiáng)烈。疼痛是一種主觀感受，患者出現(xiàn)疼痛是具有個體差異性的。樂觀積極的心理、安靜舒適的環(huán)境、用心專注的活動、富于興趣的交談等均可以提高患者的疼痛閾值，降低疼痛反應(yīng)。而疲憊、緊張、焦慮和恐懼則能降低患者對疼痛的耐受力，增強(qiáng)疾病引起的疼痛程度。

2.3 個人背景因素 患者的文化程度與UAE術(shù)后出現(xiàn)中度及中度以上疼痛有一定關(guān)系，即文化程度越高的患者，對疼痛知識的儲備越充足，更容易理解和表達(dá)自身的疼痛感受。因此積極表達(dá)疼痛的機(jī)會就會明顯多于一些受教育程度低的患者。這可能與文化程度高者學(xué)習(xí)和接受相關(guān)知識的能力較強(qiáng)，對鎮(zhèn)痛及麻醉性藥物的知識了解更多，能夠自主參與疼痛管理有關(guān)。在大多數(shù)情況下，性格越是內(nèi)向的人，對疼痛的主動表達(dá)越少，主訴疼痛的機(jī)會越少，很容易被忽略，應(yīng)引起臨床工作的重視。此外年齡、成長經(jīng)歷等多種因素也會影響到患者的疼痛閾值，出現(xiàn)同樣疾病、相同手術(shù)在不同個體中也會呈現(xiàn)不同的疼痛反應(yīng)。

2.4 治療相關(guān)因素 UAE術(shù)后患者的疼痛程度與疾病種類、術(shù)中使用的藥物、栓塞材料以及栓塞水平等多因素有關(guān)。劉玲玲等研究發(fā)現(xiàn)，UAE患者中尤其以子宮腺肌病患者術(shù)后疼痛反應(yīng)最為嚴(yán)重；對于宮頸癌、胎盤植入、瘢痕妊娠等引起的出血，在對左、右兩側(cè)子宮動脈進(jìn)行栓塞時，需同時在子宮動脈內(nèi)灌注化療藥物甲氨蝶呤，術(shù)后子宮缺血以及化療藥物對血管和組織的刺激均使疼痛加劇。栓塞材料引起的疼痛是UAE術(shù)后重要的臨床問題，很多患者在術(shù)后產(chǎn)生較嚴(yán)重的疼痛,不同栓塞材料導(dǎo)致的疼痛程度也不盡相同。使用相同種類、體積大小不同的栓塞劑也可能導(dǎo)致疼痛程度不同，如術(shù)中使用直徑350～560 μm大小顆粒栓塞的患者，疼痛程度明顯較直徑1 000～1 400 μm顆粒栓塞的患者重。另外，術(shù)后穿刺肢體制動導(dǎo)致的不舒適，也進(jìn)一步加重了患者的疼痛感受。

3 UAE術(shù)后疼痛控制方法

UAE術(shù)后疼痛控制的首要步驟，是做好疼痛評估工作，臨床工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相信并尊重患者的疼痛表達(dá)，嚴(yán)格依據(jù)評估結(jié)果，為患者實(shí)施疼痛干預(yù)。目前，患者的鎮(zhèn)痛處置方案已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌版?zhèn)痛。疼痛控制方法主要有藥物和非藥物兩種控制方法。

3.1 藥物控制法 藥物控制疼痛法應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)癌痛治療專家委員會提出的鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用五項(xiàng)基本原則。該原則強(qiáng)調(diào)從非阿片類藥物開始用起，逐漸升級，減少藥物依賴的發(fā)生；同時應(yīng)按規(guī)定間隔時間給藥，保證維持一定的血藥濃度使疼痛得到持續(xù)緩解。

3.2 非藥物控制法 非藥物鎮(zhèn)痛療法具有簡單、易操作、無副反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)小以及成本低等優(yōu)點(diǎn)。主要包括以下幾種方法：

3.2.1 轉(zhuǎn)移注意力法 轉(zhuǎn)移注意力法是指把注意力從術(shù)后產(chǎn)生的疼痛等消極情緒向積極情緒遷移，是一種心理學(xué)上常見的情感、情緒輔導(dǎo)方法，分為注意轉(zhuǎn)移和行動轉(zhuǎn)移。注意轉(zhuǎn)移，是指把注意力從消極情緒轉(zhuǎn)向正面情緒；行動轉(zhuǎn)移，是指將情緒轉(zhuǎn)化為行動力，把負(fù)面情緒轉(zhuǎn)移到積極活動之中。通常而言，注意力轉(zhuǎn)移的幅度越大，由疼痛而產(chǎn)生的恐懼、抑郁、易怒等負(fù)性情緒轉(zhuǎn)移的成功率也就越高。

3.2.2 松弛療法 松弛療法又稱放松訓(xùn)練，是指通過特定的訓(xùn)練，有意識地掌控和調(diào)節(jié)自身心理生理活動，降低機(jī)體喚醒水平，平衡因緊張刺激而紊亂了的身心狀態(tài)。可以囑患者閉上雙目，作嘆氣、打呵氣、深呼吸等動作，隨后完全放松，可以從腳開始逐漸進(jìn)行到面部，盡量放松全身肌肉。進(jìn)入放松狀態(tài)，可使患者交感神經(jīng)活動降低、骨骼肌張力下降、呼吸頻率和心率減慢、血壓下降、四肢溫暖、神智清醒、情緒愉悅。同時，放松狀態(tài)也加強(qiáng)了副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能，通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，大幅提升機(jī)體對抗術(shù)后疼痛等不良應(yīng)激能力。

3.2.3 物理鎮(zhèn)痛法 物理鎮(zhèn)痛法是通過刺激疼痛組織附近的皮膚、肌肉或相對應(yīng)的健側(cè)部位以達(dá)到止痛的目的。由于子宮平滑肌對缺血、水腫、牽拉等刺激敏感，UAE術(shù)后將出現(xiàn)子宮收縮樣痙攣性疼痛。根據(jù)子宮平滑肌對物理作用比較敏感這一特性，進(jìn)行下腹部按摩、熱敷等干預(yù)可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)致痛物質(zhì)的吸收，從而提高痛閾。

3.2.4 音樂療法 音樂療法是指疼痛患者通過欣賞自己喜歡的音樂來緩解疼痛，可以邊聽邊唱，也可以閉目靜聽，并伴手腳節(jié)拍輕動。音樂能夠舒緩患者的緊張、焦慮情緒，分散其對疼痛的注意力，也能提高垂體腦啡肽的濃度，從而達(dá)到抑制疼痛的目的。

雖然通過術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案，提升了患者對疼痛的耐受力，但是疼痛依然是患者術(shù)中、術(shù)后較為常見的現(xiàn)象。另外鎮(zhèn)痛藥物的使用也進(jìn)一步增加了患者惡心、嘔吐等的發(fā)生率。目前，針對UAE術(shù)后疼痛因素的研究分析尚不充分，亟需大樣本的相關(guān)臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)支撐。通過單因素及多因素統(tǒng)計(jì)分析，明確影響UAE術(shù)后疼痛的獨(dú)立影響因素是現(xiàn)階段的工作重點(diǎn)，也是下一步尋找解決方法的前提。此外探索不同鎮(zhèn)痛藥物機(jī)制相互協(xié)同的綜合鎮(zhèn)痛方案，可能是今后一段時期內(nèi)UAE術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展方向。