表皮用藥聯(lián)合浸潤(rùn)局部麻醉在兒童經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中的鎮(zhèn)痛效果

徐 靖 段明霞 程樂梅 成 娟 方繼紅

兒童血液腫瘤患兒在接受化學(xué)性藥物治療時(shí)，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(penpherally inserted central catheter, PICC)已成熟應(yīng)用，數(shù)據(jù)表明PICC在接受長(zhǎng)期治療的小兒患者中是安全有效的。隨著臨床穿刺技術(shù)的不斷成熟，近年來應(yīng)用最為廣泛的是在B超引導(dǎo)下行改良塞丁格技術(shù)PICC置管，有置管成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)也逐步應(yīng)用于兒童PICC置管，但操作過程中要先后經(jīng)歷穿刺針穿刺血管、穿刺點(diǎn)皮膚擴(kuò)口、插管鞘送入和退出血管時(shí)所增加的疼痛。調(diào)查顯示患兒感覺難以忍受的護(hù)理操作性相關(guān)疼痛主要表現(xiàn)在輸液港插針及PICC 置管。目前臨床常用的置管局部麻醉藥物有：穿刺前或擴(kuò)皮前使用利多卡因注射劑局麻，可以減輕疼痛，但增加了局麻時(shí)穿刺的疼痛。穿刺前使用復(fù)方利多卡因乳膏局麻效果明顯，但受時(shí)間、涂抹均勻度等影響療效，仍可出現(xiàn)不同程度的疼痛。本研究探討置管前局部涂抹利多卡因乳膏聯(lián)合置管中加用利多卡因局部麻醉的臨床鎮(zhèn)痛效果，為減輕患兒PICC置管疼痛管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年10月安徽省兒童醫(yī)院血液腫瘤科擬行改良塞丁格技術(shù)PICC置管患兒109例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(

n

=54)與觀察組(

n

=55)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次置管患兒；②3～15歲的患兒；③患兒意識(shí)清楚能正確識(shí)別疼痛臉譜；④雙側(cè)上肢皮膚完整、感覺能力正常；⑤無利多卡因(包括乳膏)過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1次穿刺不成功；②再次置管患兒；③有置管禁忌證的患兒。兩組患兒的疾病種類、性別、年齡等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制 兩組患兒均采用腔內(nèi)心電定位聯(lián)合B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，由科室置管成功例數(shù)超過400例以上的2名PICC專業(yè)技術(shù)護(hù)士進(jìn)行操作，助手均接受過專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，知悉操作流程和步驟。選用巴德及舒貝康單腔三項(xiàng)瓣膜式4F硅膠導(dǎo)管及塞丁格套件，開立血管超聲儀，飛利浦監(jiān)護(hù)儀，所有患兒均符合置管適應(yīng)證，簽訂置管同意書后，遵醫(yī)囑在專用導(dǎo)管室置管。置管部位為左右側(cè)上臂。

1.2.2 操作方法 對(duì)照組：采用穿刺前局部涂抹利多卡因乳膏鎮(zhèn)痛方法，首先評(píng)估血管并宣教后清潔兩側(cè)上肢，待干后穿刺側(cè)肘上10 cm至肘下5 cm涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，用量約1.5 g/10 cm，厚度約1 mm，順時(shí)針輕輕按摩以促進(jìn)乳膏吸收，涂抹后覆蓋保鮮膜纏繞2～3圈，注意密封和松緊度，l h后將乳膏洗凈，再次確認(rèn)血管并標(biāo)記，囑患兒排空大小便后由助手帶至專用導(dǎo)管室。測(cè)量預(yù)置管長(zhǎng)度及左右側(cè)上臂圍周徑并記錄，予心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒皮膚后在B超引導(dǎo)下用21G穿刺針穿刺成功后送入導(dǎo)絲至外露15～20 cm處(不使用導(dǎo)針器：避免患兒扭動(dòng)，血管位置不固定，方便穿刺針調(diào)整位置，提高置管成功率，減少患兒痛苦)，擴(kuò)皮刀刀口向上在穿刺點(diǎn)導(dǎo)絲右側(cè)縱向垂直進(jìn)入0.2 cm，原角度反向退出，按壓穿刺點(diǎn)防止出血，沿導(dǎo)絲左右旋轉(zhuǎn)輕柔送入帶擴(kuò)張器的插管鞘，退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器后通過插管鞘緩慢送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)位置，退出插管鞘至穿刺點(diǎn)外撕裂撤去。觀察組：采用穿刺前表皮用藥聯(lián)合擴(kuò)皮時(shí)浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛方式，穿刺前局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏鎮(zhèn)痛，方法同對(duì)照組，常規(guī)消毒皮膚后,在B超引導(dǎo)下用21G穿刺針穿刺血管成功并送入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮前在穿刺點(diǎn)上方皮內(nèi)和皮下注射 2%利多卡因0.2 mL，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果,1～2 min后用擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮，再沿導(dǎo)絲左右旋轉(zhuǎn)送入帶擴(kuò)張器的插管鞘，撤出擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管到預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，退出插管鞘至穿刺點(diǎn)外撕裂去除。兩組均行腔內(nèi)心電圖定位，根據(jù)P波改變?nèi)∽罴验L(zhǎng)度后修剪并連接輸液接頭，妥善固定導(dǎo)管，交代注意事項(xiàng)，最后胸片定位。整個(gè)操作嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)及操作流程；首選肘上貴要靜脈，穿刺前用穿刺針底座預(yù)壓穿刺血管，確定最佳穿刺點(diǎn)；不配合肢體擺放的患兒，助手帶無菌手套協(xié)助固定穿刺側(cè)近穿刺點(diǎn)上下肢體部分，防止患兒扭動(dòng)導(dǎo)致血管移位，導(dǎo)致穿刺失敗。術(shù)中配合轉(zhuǎn)移注意力方式并體現(xiàn)人文關(guān)懷。

1.3 測(cè)量工具

1.3.1 自行設(shè)計(jì)表格 記錄兩組患兒姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病種、穿刺血管部位 、PICC 型號(hào)、局部麻醉方式、①置管中4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛分值(T1：穿刺血管成功后評(píng)估；T2：對(duì)照組在擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮完成后評(píng)估，觀察組在利多卡因局部麻醉后，擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮完成后評(píng)估；T3：帶擴(kuò)張器的插管鞘全部送入血管之后評(píng)估；T4：插管鞘全部退出血管后評(píng)估)、②置管結(jié)束后即刻疼痛分值。

1.3.2 疼痛評(píng)分 ①置管中4個(gè)時(shí)間點(diǎn)由操作者和助手采用FLACC量表評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，根據(jù)患兒5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，包括面部表情、肢體活動(dòng)度、體位、哭鬧、安慰度，每項(xiàng)0～2評(píng)分，總分為0～10分；取二者均數(shù)為最終分值，由助手負(fù)責(zé)記錄分值。②置管后由患兒采用Wong—baker 面部表情量表予以疼痛評(píng)估，表中由微笑到哭泣的6張面部表情臉譜分別表達(dá)疼痛由低到高程度，對(duì)應(yīng)0～10分。評(píng)估前助手告知患兒每種臉譜代表的含義。置管結(jié)束導(dǎo)管固定完畢即刻讓患兒根據(jù)自身疼痛感受指認(rèn)其中1種臉譜。助手記錄分值并體現(xiàn)在PICC穿刺單上。評(píng)分0分為無痛(0級(jí))，評(píng)分1～3分為輕度疼痛(Ⅰ級(jí))，評(píng)分4～6分為中度疼痛(Ⅱ級(jí))，評(píng)分≥7分為重度疼痛(Ⅲ級(jí))。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒穿刺中疼痛比較 觀察組與對(duì)照組穿刺時(shí)疼痛無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)、在擴(kuò)皮與插管鞘進(jìn)入、退出血管3個(gè)時(shí)間點(diǎn)時(shí)，觀察組患兒疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。疼痛評(píng)分隨著時(shí)間的推移有先上升后下降的趨勢(shì)，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。不同干預(yù)方法和時(shí)間對(duì)疼痛評(píng)分有交互作用(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒穿刺中不同時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分比較分)

2.2 兩組患兒操作后疼痛程度比較 兩組患兒操作后疼痛程度存在差異(

P

<0.05)。觀察組中重度疼痛程度(10.90%)低于對(duì)照組(35.18%)。見表3。

表3 兩組患兒操作后Wong—baker面部表情疼痛程度比較[例(%)]

3 討論

3.1 聯(lián)合用藥可有效降低置管患兒的疼痛 國(guó)內(nèi)外研究顯示聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥。本研究中，借鑒聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)，使用表皮用藥聯(lián)合浸潤(rùn)局部麻醉相結(jié)合置管止痛，即穿刺前通過復(fù)方利多卡因乳膏釋放至皮層減輕穿刺血管帶來的痛苦；擴(kuò)皮前加用具有良好的組織穿透力、分布快而廣、可阻斷觸覺細(xì)胞對(duì)疼痛的敏感性，阻滯神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的利多卡因局部注射，在乳膏作用下既能減輕局部麻醉注射帶來的疼痛，又可在局部麻醉后3次疼痛刺激時(shí)，雙重的鎮(zhèn)痛作用疊加，發(fā)揮更大效應(yīng)，有效減輕這3個(gè)環(huán)節(jié)帶給患兒的疼痛。與鄧順宜等報(bào)道一致。研究結(jié)果也顯示：固定時(shí)間因素對(duì)不同分組間的差異分析得出穿刺血管兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，表明兩組具有可比性，與置管前肢體涂抹復(fù)方利多卡因乳膏有關(guān)，都具有一定的止疼效果。在擴(kuò)皮時(shí)、插管鞘進(jìn)入和退出血管時(shí)，觀察組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(

P

<0.05)，且疼痛評(píng)分隨著時(shí)間的推移有先上升后下降的趨勢(shì)，不同時(shí)間點(diǎn)比較、不同干預(yù)方法和時(shí)間對(duì)疼痛評(píng)分具有交互作用(

P

<0.05)，表明操作中聯(lián)合應(yīng)用利多卡因浸潤(rùn)麻醉能有效減輕患兒后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛感。由此可知，在兒童PICC置管中的鎮(zhèn)痛效果聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥，疼痛減輕明顯，患兒舒適感增加。與操作后患兒的疼痛程度評(píng)分結(jié)果一致。另外，輔助置管前積極與患兒及家長(zhǎng)溝通，充分了解患兒血管情況、性格特征、疼痛耐受程度，制定個(gè)體化干預(yù)方案，操作過程中體現(xiàn)人文關(guān)懷，分散患兒注意力，聊患兒感興趣的話題或播放喜歡的音樂、動(dòng)畫片等，逐步緩解患兒的恐懼感和距離感，取得信任與配合，減輕疼痛效果更優(yōu)。置管時(shí)注意與其他侵襲性操作分開，避免增加心理陰影。

3.2 置管過程中患兒疼痛原因分析 由于兒童發(fā)育系統(tǒng)的可塑性較成人高，同等程度的組織損傷，兒童疼痛的更加厲害，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)尤為強(qiáng)烈。調(diào)查顯示，惡性腫瘤患兒由于疾病等原因?qū)е绿弁吹陌l(fā)生率高達(dá)98.3%，其中中重度以上疼痛高達(dá)20.6%，而84.6% 的患兒認(rèn)為其由治療操作導(dǎo)致。血液腫瘤患兒需要長(zhǎng)期接受反復(fù)治療操作，不僅疼痛發(fā)生率高，而且疼痛程度也高。本研究也顯示：對(duì)照組中重度疼痛程度評(píng)分高達(dá)35.18%，而使用聯(lián)合鎮(zhèn)痛后觀察組仍有10.90%。與患兒為特殊群體及操作本身有關(guān)；B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置管穿刺血管大多為肘上貴要靜脈，此部位皮膚相對(duì)嬌嫩更敏感，對(duì)疼痛耐受差。操作過程中沒有家屬陪伴容易造成患兒情緒緊張、恐懼心理。同時(shí)操作中疼痛刺激導(dǎo)致外周血管收縮甚至肌肉痙攣等，患兒不適感增強(qiáng)，配合度下降，造成穿刺困難或送鞘、送管困難。本研究中，與疼痛相關(guān)因數(shù)可能還包括：①刀片破皮進(jìn)入皮下、插管鞘送入至血管皮下潛行長(zhǎng)，刺激穿刺點(diǎn)周圍皮膚的感覺神經(jīng)，引起患兒疼痛；②復(fù)方利多卡因乳膏涂抹使用不正確：皮膚清洗不到位、涂抹不均勻、用量厚度不足、時(shí)間不夠、薄膜覆蓋不嚴(yán)實(shí)等；此時(shí)間段患兒常表現(xiàn)為表情痛苦、突然哭鬧、心率增快、肢體扭動(dòng)、肌肉緊張度增加、述說疼痛等。不排除少部分患兒因?yàn)楹ε露鴮?dǎo)致的哭鬧和不配合，數(shù)據(jù)可能存在一定偏差。

如何減輕患兒臨床操作所導(dǎo)致的疾病之外痛苦，越來越引起兒科護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員的重視。本研究雖證實(shí)：聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨(dú)給藥。但仍未實(shí)現(xiàn)全過程無痛操作。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人文的進(jìn)步，增加患兒舒適感，減輕疾病之外的痛苦，實(shí)現(xiàn)血液腫瘤患兒PICC置管既可無痛操作又可滿足臨床治療需求，尋求以包括照顧者在內(nèi)多團(tuán)隊(duì)合作的模式共同參與管理疼痛、改良送鞘技術(shù)等，兒科PICC技能專業(yè)人員，仍需進(jìn)一步探討。