大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)病變的階梯化康復(fù)治療

楊斌

（慶陽市人民醫(yī)院骨科，甘肅慶陽 745000）

大骨節(jié)病（kashin-beck disease，KBD）是一種變形性骨關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率較高，尤其是在山區(qū)和半山區(qū)地區(qū)發(fā)病率顯著高于我國其他地區(qū)，發(fā)病人群多見于青少年。少年時(shí)期發(fā)病因骨骺板提前骨化導(dǎo)致發(fā)育障礙，表現(xiàn)為侏儒癥，即體型矮小、關(guān)節(jié)粗大，伴有疼痛和活動(dòng)受限，雙下肢出現(xiàn)內(nèi)翻、外翻或者髖內(nèi)畸形，發(fā)病年齡越小，畸形越嚴(yán)重。青春后期發(fā)病則畸形不明顯，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)病變，以膝關(guān)節(jié)病變最為突出，如膝關(guān)節(jié)腫脹、積液、活動(dòng)摩擦感，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，膝關(guān)節(jié)疼痛，行走不便[1]。目前尚無針對KBD骨關(guān)節(jié)病變的特效藥，若不有效控制疾病的進(jìn)展，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，影響患者的行走和日常生活，因此，控制病情的進(jìn)展和改善患者的臨床癥狀非常重要[2]。臨床常采用藥物、理療、關(guān)節(jié)清理術(shù)、針灸、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和口服硫酸氨基葡萄糖等治療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，階梯化康復(fù)逐漸被應(yīng)用于KBD骨節(jié)病的治療中，并取得了不錯(cuò)的效果。該文選取2018年5月—2020年2月在該院接受治療的92例KBD患者，對比階梯化康復(fù)治療與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療兩種方式，分析階梯化康復(fù)治療的優(yōu)勢。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的92例KBD膝關(guān)節(jié)病患者，患者在兒童時(shí)期被診斷為KBD，首診時(shí)間為15～20歲，病程超過5年，既往治療中均只采用藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（3）KBD≥I度；（2）符合KBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）經(jīng)影像學(xué)檢查患者存在關(guān)節(jié)退行性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。唬?）對該研究用藥有禁忌證者；（3）治療前1個(gè)月內(nèi)使用該研究用藥者；（4）合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組與對照組，各46例。觀察組：男28例，女18例；年齡22～57歲，平均年齡（45.35±5.27）歲；臨床分級：I度17例、Ⅱ度18例、Ⅲ度11例。對照組：男29例，女17例；年齡23～58歲，平均年齡（45.47±5.38）歲；臨床分級：I度16例、Ⅱ度17例、Ⅲ度13例。兩組性別、年齡、臨床分級比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究經(jīng)過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療，對患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950128，規(guī)格：0.5 mL）2.5 mL，1次/周，持續(xù)治療5次；口服硫酸氨基葡萄糖片（新興同仁藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041317，規(guī)格：314 mg），480 mg/次，3次/d，治療3個(gè)月。

觀察組采用階梯化康復(fù)治療，具體如下：（1）基礎(chǔ)治療：患者若未出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀，給予其平衡飲食結(jié)構(gòu)、教育科普，改變生活習(xí)慣，可多補(bǔ)充微量元素，避免膝關(guān)節(jié)過度運(yùn)動(dòng)和負(fù)重。（2）藥物治療：對于出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，即關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙仍對等、無明顯軟骨磨損的患者可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液、口服軟骨保護(hù)劑（用法、用量同對照組），還可口服中藥制劑治療。（3）修復(fù)性手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是KBD膝關(guān)節(jié)病變的有效治療手段，但對于膝關(guān)節(jié)疼痛、出現(xiàn)明顯絞鎖感、病情嚴(yán)重但年齡低于50歲的患者，先不進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，可考慮關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。（4）重建性手術(shù)：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重KBD膝關(guān)節(jié)病變的首選方案，特別是對年齡較大、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶嚴(yán)重受損的患者。基礎(chǔ)治療及藥物治療持續(xù)3個(gè)月，修復(fù)性手術(shù)及重建性手術(shù)后常規(guī)對癥治療及康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療前和治療1、2、3個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)功能評分。采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）對兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，包括下跪、屈膝、下蹲、上下樓梯、晨僵、步行及距離、疼痛等，滿分16分，分?jǐn)?shù)越低膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）療效。顯效：WOMAC評分＜5分，改善率＞70%；有效：WOMAC評分6～10分，改善率為30%～70%；無效：WOMAC評分11～16分，改善率＜30%[4]。（3）治療前后20 m步行疼痛及關(guān)節(jié)觸痛評分。對兩組20 m步行疼痛及關(guān)節(jié)觸痛進(jìn)行評分，采用疼痛視覺模擬評分法，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別用（±s）、[n（%）]表示，組間比較分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效

觀察組的治療總有效率為91.30%，高于對照組的71.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比[n（%）]

2.2 治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分

治療前，兩組的膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1、2、3個(gè)月后，觀察組的膝關(guān)節(jié)功能評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

組別治療前治療1個(gè)月治療2個(gè)月 治療3個(gè)月觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值13.24±2.51 13.32±2.49 0.110 0.456 5.21±2.13 9.49±3.57 6.983 0.000 3.24±1.68 6.72±1.29 11.143 0.000 1.25±0.73 4.86±1.57 14.141 0.000

2.3 兩組治療前后20 m步行疼痛及關(guān)節(jié)觸痛評分

治療前，兩組的20 m步行疼痛評分、關(guān)節(jié)觸痛評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組上述評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組20 m步行疼痛及關(guān)節(jié)觸痛評分比較[（±s），分]

表3 兩組20 m步行疼痛及關(guān)節(jié)觸痛評分比較[（±s），分]

組別20 m步行疼痛評分治療前 治療后關(guān)節(jié)觸痛評分治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值5.42±1.37 5.51±1.49 0.302 0.382 1.73±0.22 3.45±0.73 15.301 0.000 2.24±1.15 2.26±1.17 0.083 0.467 0.21±0.07 0.52±0.09 18.440 0.000

3 討 論

KBD是一種獨(dú)立的骨關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)的損傷最為多見。在我國，該病主要分布在東北、西北、內(nèi)蒙等潮濕、寒冷的山區(qū)，以往這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，較少被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注。隨著人們生活水平的提高，群眾防病意識的提高，KBD發(fā)病率呈現(xiàn)出平穩(wěn)下降的趨勢[6]。二十世紀(jì)七八十年代，我國曾經(jīng)出現(xiàn)過數(shù)次KBD大流行。KBD患者膝關(guān)節(jié)病變最為嚴(yán)重，也是最早受累的關(guān)節(jié)，KBD膝關(guān)節(jié)病變病因不明，故此病重在預(yù)防，若疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，則無法治愈，只能緩解癥狀和控制疾病的進(jìn)展。由于KBD患者的軟骨缺乏良好的自我修復(fù)能力，導(dǎo)致治療方案較為缺乏[7]。盡管關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及口服藥物治療可暫時(shí)緩解患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但無法對軟組織進(jìn)行有效修復(fù)，且長時(shí)間用藥可造成消化性潰瘍等并發(fā)癥。因此，選擇有效、安全的治療方案非常重要[8]。

目前，臨床上多采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服硫酸氨基葡萄糖治療KBD膝關(guān)節(jié)病變，能夠?qū)ΠY狀起到一定的緩解作用，但遠(yuǎn)期效果較差。采用階梯化康復(fù)治療，可以在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，其主要包括基礎(chǔ)治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服軟骨保護(hù)劑和中藥制劑治療、修復(fù)性治療以及手術(shù)治療[9]。其中基礎(chǔ)治療指健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、物理干預(yù)、行動(dòng)支持等；藥物治療除傳統(tǒng)藥物外，加入了如鎮(zhèn)痛藥物、中藥、關(guān)節(jié)腔注射藥物、緩解癥狀的慢性藥物等；修復(fù)性治療如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、軟骨修復(fù)術(shù)以及力線矯正術(shù)等；手術(shù)治療即關(guān)節(jié)置換術(shù)。階梯化治療可根據(jù)患者的病情程度采取階梯性的治療方法。研究表明，缺乏硒元素和谷物是導(dǎo)致KBD發(fā)生的主要環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素，缺乏微量元素和低蛋白飲食也可導(dǎo)致KBD的發(fā)生，通過改善飲食結(jié)構(gòu)，可控制KBD的進(jìn)展，多曬太陽、良好的睡眠也對患者有一定的好處[10]。中醫(yī)將KBD歸為“骨痹”，病機(jī)以肝腎虧虛、氣滯血瘀為主，治療以補(bǔ)益肝腎、理氣、活血化瘀為主要原則。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉是一種侵入性操作，有感染風(fēng)險(xiǎn)，可考慮口服軟骨保護(hù)劑以及中藥湯劑，效果不明顯時(shí)再給予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)可清除充血水腫、肥厚的滑膜，去除大片脫落的軟骨，除去增生骨贅，延緩膝關(guān)節(jié)病變。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)可減低骨內(nèi)壓，改善靜脈回流，增加新的循環(huán)通路，緩解髓內(nèi)淤血，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)、代謝，保護(hù)軟骨，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，療程短，創(chuàng)傷小[11-12]。一般情況下，治療KBD膝關(guān)節(jié)病變的方法和治療骨性關(guān)節(jié)炎較為相似，兩者的終末期都會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)變形，但二者也有不同之處。KBD是以膝關(guān)節(jié)變形為主的多關(guān)節(jié)損害疾病，單純的膝關(guān)節(jié)置換雖然可以解決患者的膝關(guān)節(jié)疼痛[13-15]，但踝關(guān)節(jié)的變形、距骨的壞死均會(huì)導(dǎo)致下肢力線不正常，可能會(huì)引發(fā)踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，影響術(shù)中放置脛骨力線桿及脛骨截骨的準(zhǔn)確度，且單純進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，對變形的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行保留，脛骨假體力線不齊會(huì)影響脛骨恢復(fù)，以致增加脛骨關(guān)節(jié)面的剪切力，最終造成早期聚乙烯襯墊磨損、松動(dòng)等機(jī)械性失敗。因此，在對KBD膝關(guān)節(jié)病變患者的治療中需要進(jìn)行整體考慮[16-18]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組，治療1、2、3個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)功能評分均低于對照組，20 m步行疼痛評分和膝關(guān)節(jié)腫痛評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明階梯化康復(fù)治療可根據(jù)患者的具體病情給予針對性的治療，以改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，在KBD膝關(guān)節(jié)病變患者治療中采用階梯化康復(fù)治療的效果明顯，安全性高，可顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。