呼和浩特地區(qū)蒙、漢族人群下頜第二磨牙根及根管系統(tǒng)的CBCT 研究

常 娜 張 蕾

下頜第二磨牙根管系統(tǒng)因C 形根管的發(fā)生，易造成根管預(yù)備不佳、充填不嚴(yán)密或遺漏根管等情況。僅第三磨牙阻生的原因，就使得下頜第二磨牙具有高達(dá)33.4%～62%[1]的齲壞率。因此充分了解牙體解剖特點(diǎn)，可有效減少和防止根管治療失敗的發(fā)生。

牙齒的形態(tài)特征作為人類學(xué)概念，其特征可傳遞遺傳學(xué)信息，現(xiàn)如今國際上對于牙齒的形態(tài)學(xué)相關(guān)研究更強(qiáng)調(diào)以民族及人種作為對象。大量涉及地區(qū)及民族性的相關(guān)研究顯示，下頜第二磨牙C 形根及根管在種族性和地區(qū)性方面可表現(xiàn)出明顯差異性[2]。呼和浩特市作為少數(shù)民族地區(qū)，關(guān)于該地區(qū)蒙、漢族的下頜第二磨牙的C 形根及根管未見系統(tǒng)報(bào)道。本研究利用錐形束CT (cone-beam computed tomo-graphy,CBCT)觀察下頜第二磨牙C 形根及根管的民族差異性。

1.材料和方法

1.1 臨床資料 收集2018 年1 月～2020 年1月在呼和浩特市口腔醫(yī)院因牙體、種植等治療需要而進(jìn)行CBCT 檢查的患者影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料信息完整可追溯且戶籍為呼和浩特市，民族為蒙古族或漢族(三代無旁系血親)；②圖像清晰，無偽影；③至少單側(cè)存在下頜第二磨牙且冠根發(fā)育完整(根尖孔閉合)，根尖無炎癥，根管無鈣化，無吸收；④未行根管、充填等治療，未行樁核冠等修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料信息不完整，非呼和浩特市戶籍，非蒙古族或漢族；②圖像質(zhì)量影響觀測；③存在牙體牙髓相關(guān)疾病或治療史；已行樁核冠等修復(fù)治療。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者資料244 份，下頜第二磨牙449 顆作為研究對象，其中包含蒙古族54 人(101 顆牙齒)，漢族190 人(348 顆牙齒)。

1.2 研究設(shè)備 Kodak 9500(銳珂,法國)數(shù)字化體層攝影設(shè)備CBCT 機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓87kv；管電流10mA；分辨率0.200mm；曝光時(shí)間10.8s；照射視野17cm*13cm。CS 3D Imaging v3.1.9 為圖像分析軟件，三維重建成像、觀察、測量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 下頜第二磨牙包含以下牙根形態(tài)[3]：(1)雙根型：近、遠(yuǎn)中均為單根；(2)三根型：近中頰、舌根，遠(yuǎn)中單根；或遠(yuǎn)中頰、舌根，近中單根；(3)四根型：近、遠(yuǎn)中均為頰、舌2 個(gè)根；(4)錐形融合根型：牙根融合呈圓錐形單根；(5)C形根型：頰、舌2 側(cè)，一側(cè)呈現(xiàn)融合，另一側(cè)表現(xiàn)為分開，呈不完全融合的C 形；(6)其他型：不屬于上述各型。根據(jù)學(xué)者Fan[4]的研究，C 形根需滿足以下要求：①融合根；②根管口至根尖區(qū)域中的任一截面為Melton[5]分類(C1/ C2/ C3)中的一種。

C 形根管進(jìn)行以下三個(gè)截面記錄觀察：根管冠1/ 3(髓室底)，根管中1/ 3(根長度的1/ 2 處)，根尖1/ 3(與根尖相距2mm 處)。按照Melton[5]法，根據(jù)不同水平截面形態(tài)分為以下五型：①C1 型：連續(xù)的弧形或C 形；②C2 型：C 形不連續(xù)，表現(xiàn)為2 個(gè)不均等髓腔，呈分號樣(α 或β 任一角度≥60 度)；③C3 型:整體表現(xiàn)為C 形或呈弧形排列的2～3 個(gè)獨(dú)立根管(α 或β 皆＜60 度)，C3a 呈現(xiàn)為MB、ML和D 根管，C3b 呈現(xiàn)為M、D 根管各一；④C4 型：表現(xiàn)卵圓或圓形單根管；⑤C5 型，未見管腔或不符合上述形態(tài)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分組及分析 資料按牙位劃分為左、右兩組。按照男、女劃分性別組。按照蒙、漢族進(jìn)行民族分組。

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用構(gòu)成比表示計(jì)數(shù)資料，組間差異性分析采用Fisher 確切概率法或卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制 CBCT的影像學(xué)記錄均由2 名研究人員經(jīng)過相關(guān)軟件閱片培訓(xùn)和重復(fù)性讀片來檢驗(yàn)其準(zhǔn)確性。若閱片過程中結(jié)果不一致，則由牙體牙髓科專家與高年資的影像科室醫(yī)生進(jìn)一步研究，最終得出一致結(jié)果。2 名研究人員讀片結(jié)果一致性檢驗(yàn)：Kappa=0.796，取得高度一致性。

2.結(jié)果

2.1 下頜第二磨牙牙根形態(tài) 左右側(cè)各根型檢出率如表1 所示。蒙漢族人群間牙根形態(tài)分布，各根型總體檢出率如下。單根型：蒙古族為2.97%；漢族為6.61%。雙根型檢出率：蒙古族為55.45%；漢族為68.97%。C 形根型：蒙古族為41.58%，漢族為24.14%。本次研究呼和浩特地區(qū)的蒙古族人群中C 形根檢出率較漢族高，該地區(qū)蒙漢族人群牙根形態(tài)構(gòu)成分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 下頜第二磨牙C 形根管截面形態(tài) 按照Melton[5]法，研究過程中截取的C 形根管的五型截面形態(tài)如圖1 所示。

圖1 下頜第二磨牙的C 形根管截面

左側(cè)C 形根管中包含70 顆C 形牙根和7 顆完全融合型牙根的下頜第二磨牙。各截面分型檢出率：冠1/ 3 以C1(66.23%)和C2(29.87%)分型為主，根中1/ 3 則主要表現(xiàn)為C2(31.17%)、C3a(23.38%)、C3b(32.47%)，而根尖1/ 3 則C3b(57.14%)檢出率最高(表2)。

右側(cè)C 形根管中包含56 顆C 形牙根和4 顆完全融合型牙根的下頜第二磨牙。各截面分型檢出率：冠1/ 3 以C1(66.67%)和C2(26.67%)分型為主，根中1/ 3 則主要表現(xiàn)為C2(40%)、C3a(18.33%)、C3b(28.33%)，而根尖1/ 3 則C3b(56.67%)檢出率最高(表2)。

表2 C形根管截面

結(jié)果顯示：C 形根管各截面分型分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。本次研究中冠1/ 3 截面C1 型檢出率最高，其次為C2 型；根中1/ 3 截面C2、C3b 檢出率較高；根尖1/ 3 其C3b 檢出率明顯高于其他分型。

2.3 下頜第二磨牙C 形根管檢出率 經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析顯示，蒙、漢族C 形根管檢出率具有差異性，蒙古族C 形根管檢出率為42.6%，漢族為27%；該地區(qū)人群中蒙古族的C 形根管檢出率高于漢族，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。且顯示C 形根管的檢出率與性別無明顯關(guān)聯(lián)性(表3)。

表3 總體C形根管檢出率

3.討論

3.1 下頜第二磨牙牙根形態(tài) 關(guān)于牙根形態(tài)的不同種族及地區(qū)研究結(jié)果。Kim 等[7]觀察韓國人群發(fā)現(xiàn)各根型檢出率如下：雙根型為57.4%，錐形單根為1.71%，三根不足1%，C 形根為40%。印度及伊朗人群的雙根型檢出率分別為79.35%[8]和81.6%[9]。在國內(nèi)的近年研究中，程倩等[10]研究北京地區(qū)人群，同樣應(yīng)用CBCT，各根型檢出率：單根型1.27%，雙根型57.34%，C 形根型38.28%，三根型1.55%。謝霓等[11]觀察我國中部地區(qū)人群檢出率分別為：雙根型51.1%、融合根(C 形根型+錐形融合根型)為41.9%。本次研究中蒙漢族中各根型檢出率一致，由高到低為：雙根型、C 形根形、錐形融合根形、三根型。與以往多數(shù)研究結(jié)果一致。呼和浩特地區(qū)漢族C 形根檢出率：左側(cè)為26.55%,右側(cè)為21.64%。雙側(cè)結(jié)果存在一定差異，檢出率低于我國中部地區(qū)[11]及程倩[10]等研究結(jié)果。蒙古族C 形根檢出率：左側(cè)為46.00%，右側(cè)為37.25%；發(fā)生率與韓國(40%)等較為接近。綜上所述，可見C 形根的檢出率，存在明顯的地區(qū)及種族差異性。

劉芳等[12]研究維吾爾族人顯示：下頜第二磨牙雙根型檢出率高達(dá)70.4%，C 形根檢出率為22.4%。陳潔等[13]利用多層螺旋CT 研究蒙古族下頜第一磨牙發(fā)現(xiàn)蒙古族人群遠(yuǎn)中舌根檢出率較漢族高。根據(jù)上述民族相關(guān)報(bào)道，可見不同民族其牙體解剖特征方面可存在明顯差異性。本次研究顯示:呼和浩特地區(qū)人群蒙古族C 形根檢出率較漢族高，蒙漢族間牙根形態(tài)分布具有一定差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2 下頜第二磨牙C 形根管截面 左右側(cè)結(jié)果一致，顯示該地區(qū)人群的C 形根管截面形態(tài)分布具有一致性且不同截面分型具有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。本次研究發(fā)現(xiàn)：根管口主要表現(xiàn)為C1 型，檢出率高于Zheng 等[14]的研究結(jié)果(47.5%)。根中部主要表現(xiàn)為C2 型(40.95%)和C3型(37.86%)，與黎祺等[17]研究結(jié)果相一致；但與Zheng 等[14]研究的根中部以C3 型(71.2%)為主結(jié)論不一致。根尖部主要截面形態(tài)為C3b,所占比稍低于黎祺等[15](根尖區(qū)C3 型占比65.24%)及Janani等[16](根尖部C3 型占比63.4%)的數(shù)據(jù)。研究者間即使采取相同的研究技術(shù)，但選取的研究地區(qū)、種族存在差異；同時(shí)C 形根管走行呈連續(xù)變化，三維空間觀測時(shí)存在較難區(qū)分的過渡類型，致使選取的C 形根管的橫截面位置可能具有一定差異。以上均可導(dǎo)致研究結(jié)果的差異性。

C 形根管不僅存在復(fù)雜連續(xù)的變化，并且截面分型復(fù)雜。臨床工作中，極少接觸到以單一形態(tài)貫穿根管的患牙。多數(shù)情況下，呈不規(guī)律的連續(xù)變化。其中C2 和C3 型的發(fā)生會增大治療難度，其牙本質(zhì)的融合使產(chǎn)生的根管峽部連續(xù)性被破壞，形成難以清理的腔隙。C 形根管預(yù)備中既要防止遺漏細(xì)小分支，同時(shí)也要防止薄弱危險(xiǎn)區(qū)域的過度預(yù)備帶來的臨床風(fēng)險(xiǎn)；可使用超聲蕩洗技術(shù)結(jié)合次氯酸鈉等化學(xué)制劑，必要時(shí)可進(jìn)行CBCT 檢查以輔助治療過程。

3.3 C 形根管檢出率 Hertwig 上皮鞘融合不均勻在頰側(cè)或舌側(cè)形成溝槽，僅通過薄而狹窄的縫隙連接兩牙根，根管間縮小的距離使其發(fā)生不同程度的融合而形成C 形根管，這一說法是當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者比較認(rèn)可的C 形根管形成機(jī)制[17]。大量研究提示種族偏好性可在下頜第二恒磨牙的C 形根管充分體現(xiàn)[2]。

亞洲人群較歐美地區(qū)人群具有高發(fā)生率[18,19]。印度、伊朗、韓國人群的發(fā)生率為7.2%～40%[7-9]。國內(nèi)部分少數(shù)民族C 形根管研究數(shù)據(jù)：維吾爾族人群為15%[12]，寧夏回族人群為28.3%[20]。徐瓊等[21]研究C 形根管在中國內(nèi)地的發(fā)生率為32.2%。以上研究可見C 形根管在中國發(fā)生率較高。不同地區(qū)、民族間可存在明顯差異。本次研究中呼和浩特地區(qū)人群C 形根管總體發(fā)生率為30.51%，與徐瓊等[21]研究結(jié)果較一致。其中漢族中發(fā)生率為27%，低于山東地區(qū)漢族人群39.18%[22]的發(fā)生率。該地區(qū)蒙古族發(fā)生率則明顯高于漢族為42.6%，可見C形根管在蒙漢族間具有差異性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。以上數(shù)據(jù)可見，我國地域廣闊，包含了56個(gè)民族，不同地區(qū)及民族間牙體解剖特征具有一定的差異性。提示臨床工作中應(yīng)當(dāng)注意蒙古族C 形根管的發(fā)生。

C 形根管與性別關(guān)聯(lián)性研究顯示，兩者之間無明顯關(guān)聯(lián)性；此結(jié)果與Janani 等[16]、Wadhwani等[23]的研究結(jié)果一致；國內(nèi)Zheng 等[14]研究四川人群的下頜第二恒磨牙C 形根管，結(jié)果同樣顯示檢出率與性別兩者不存在明顯的關(guān)聯(lián)性。Alfawaz等[24]、vaz de Azevedo 等[25]研究數(shù)據(jù)則提示女性C形根管發(fā)生率更高。

本次研究與近年國內(nèi)外學(xué)者的同類研究結(jié)果部分一致，但仍有結(jié)果存在一定差異。研究所選取的地區(qū)、研究標(biāo)準(zhǔn)及方法、樣本量等因素均可導(dǎo)致差異的產(chǎn)生。且目前對于本地區(qū)及蒙古族牙根及根管解剖形態(tài)的國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，可參考及對比的數(shù)據(jù)有限。

綜上所述，本次研究區(qū)域?yàn)樯贁?shù)民族地區(qū)—呼和浩特市，重點(diǎn)研究分析下頜第二磨牙C 形牙根及根管系統(tǒng)在蒙漢族間的差異性。呼和浩特地區(qū)蒙古族人口占比較少，雖然本次研究中收集到的蒙古族樣本含量有限，但結(jié)果仍具有一定統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以本研究中所收集到的樣本代表蒙古族從數(shù)量上還存在相當(dāng)?shù)牟罹啵敬卧囼?yàn)結(jié)果初步得到一定的民族差異性。后期可擴(kuò)大樣本量及地區(qū)限制，并通過更精確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步開展蒙古族相關(guān)研究。本研究一定程度的豐富與補(bǔ)充了本地該方面資料的空白和初步探索了蒙古族下頜第二磨牙C 形牙根及根管系統(tǒng)，可為當(dāng)?shù)氐慕虒W(xué)和臨床提供一定參考。