M3 Pro 鎳鈦銼在老年人后牙根管治療中的臨床療效研究

鄭 穎 吳霄鵬

根管治療術(shù)是治療牙髓病、根尖周病最常用最有效的方法,它包括根管預(yù)備、根管消毒以及根管充填，其中根管預(yù)備是根管治療中的關(guān)鍵步驟，很大程度上決定了根管治療成功與否[1]。根管預(yù)備使用的器械對(duì)預(yù)備質(zhì)量至關(guān)重要。傳統(tǒng)不銹鋼具有較大剛性，隨著器械直徑增加柔韌性下降，預(yù)備后的根管內(nèi)仍存留一定的感染物，存在一定的缺陷。上世紀(jì)80 年代鎳鈦銼出現(xiàn)，柔韌性和抗扭轉(zhuǎn)性明顯提高。國產(chǎn)M3 Pro 新型鎳鈦機(jī)用銼是國內(nèi)新研制的第三代鎳鈦機(jī)用根管銼，較以往的國產(chǎn)鎳鈦機(jī)用銼有很大的改良，目前關(guān)于M3 Pro的臨床研究較少，老年患者的牙齒狀況有自身特點(diǎn)[2]，針對(duì)老年人根管治療的研究也較少，本研究選用鎳鈦銼ProTaperUniversal與M3 Pro 進(jìn)行對(duì)比，觀察其在老年后牙根管治療中的臨床療效差異。

1.材料與方法

1.1 材料儀器 高速手機(jī)(卡瓦，美國)、低速手機(jī)(NSK，日本)、機(jī)括馬達(dá)(NE131，NSK，日本)、根管測量儀、橡皮障(科爾，美國)、G 鉆、拔髓針、C 型先鋒銼(VDW)、不銹鋼K 銼、M3 Pro(益銳，中國)、ProTaperUniversal(登士柏公司，美國)、根管長度測量尺(登士柏)、螺旋輸送器、秒表、沖洗針、攜熱器、熱牙膠回填器(BL，韓國)、根管加壓器、EDTA、0.9%NaCl 溶液、5.25%NaClO溶液、氫氧化鈣CALXYL(OCO PraparateGmbh)、根管充填糊劑AH Plus(登士柏公司)、牙膠(登士柏公司)、玻璃離子水門汀。

1.2 研究對(duì)象 選取2018 年1 月至2018 年9月在口腔科就診需要進(jìn)行牙體牙髓治療的老年患者的磨牙(包括第一磨牙、第二磨牙)80 顆，隨機(jī)分為2 組，其中M3 Pro 組40 顆牙，共計(jì)130 個(gè)根管；ProTaper Universal 組40 顆牙，共計(jì)132 個(gè)根管。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲(國際上發(fā)達(dá)國家老年人年齡起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為65歲，發(fā)展中國家的標(biāo)準(zhǔn)為60歲，我國屬于發(fā)展中國家,因此采用60歲作為標(biāo)準(zhǔn)較為適宜。)；(2)齲病、過度磨損等導(dǎo)致的牙髓病或慢性根尖周病或由于修復(fù)需要進(jìn)行治療者；(3)根尖孔完整且根管通暢，無明顯鈣化不通情況；(4)患牙既往無牙髓病治療史；(5)患牙無重度牙周炎，松動(dòng)度＜2 度；(6)病人無嚴(yán)重全身性或系統(tǒng)性疾??；(7)知情同意，且可配合治療，按時(shí)復(fù)診隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患牙有急性根尖感染，有明顯叩痛等癥狀；(2)患有中度以上慢性牙周炎；(3)患牙曾進(jìn)行過牙髓治療；(4)根管影像不清晰，判斷根管不通暢者；(5)依從性差，無法按時(shí)復(fù)診者。

1.3 操作步驟 選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，術(shù)前拍攝X 線片，觀察根管數(shù)目、彎曲度、鈣化及根尖情況，上橡皮障，常規(guī)(必要時(shí)麻醉)開髓，清理髓腔，去除感染及壞死組織，找到根管口，拔髓，獲得直線通路。疏通根管、測量根管工作長度，15＃K 銼擴(kuò)大根管，然后兩組分別使用M3 Pro、ProTaper Universal 以根向預(yù)備技術(shù)進(jìn)行預(yù)備。具體操作為：

M3 Pro(MP)組：開口銼MP0(轉(zhuǎn)速300rpm，扭矩3.0N)預(yù)備根管中上段，通道銼Mpathy(轉(zhuǎn)速350rpm，扭矩1.5N)建立光滑通道，然后依次使用MP1(轉(zhuǎn)速350rpm，扭矩1.5N)、MP2(轉(zhuǎn)速350rpm，扭矩1.5N)、MP3(轉(zhuǎn)速350rpm，扭矩2.0N)，每更換器械前均用15＃K 銼進(jìn)行回銼，沖洗，防止碎屑阻塞根尖口。

ProTaper Universal(PU)組：Sx(轉(zhuǎn)速300rpm，扭矩3N)進(jìn)行根管口的敞開和成形，S1(轉(zhuǎn)速300rpm，扭矩3N)，S2(轉(zhuǎn)速250rpm，扭矩1.0N)進(jìn)行根管中上段的成形，依次使用F1,(轉(zhuǎn)速250rpm，扭矩1.6N)，F(xiàn)2(轉(zhuǎn)速250rpm，扭矩2.0N)進(jìn)行根管全長的最后成形，每更換器械前均用15＃K 銼進(jìn)行回銼，沖洗，防止碎屑阻塞根尖口。

兩組患牙根管預(yù)備時(shí)均配合EDTA 潤滑并在每次使用器械后用5.25%次氯酸鈉與0.9%生理鹽水交替沖洗根管，預(yù)備結(jié)束后干燥根管，在清潔的根管內(nèi)封氫氧化鈣糊劑，玻璃離子水門汀暫封。一周后復(fù)診，檢查復(fù)診時(shí)癥狀，符合根充指征即無自覺癥狀、無明顯叩痛、無嚴(yán)重氣味、無大量滲出液，即可用垂直加壓法進(jìn)行熱牙膠充填。在最終充填前均會(huì)試尖，即按測量好的長度在根管內(nèi)插入匹配的牙膠進(jìn)行X 線片拍攝，再次判斷充填位置是否準(zhǔn)確，如不準(zhǔn)確應(yīng)進(jìn)行牙膠的修整。隨后再拍攝根管充填術(shù)后X 線片。如果發(fā)現(xiàn)最終根管欠填，應(yīng)即刻去除牙膠，再次測量長度、牙膠修整重新充填。臨床操作均由同一醫(yī)生完成，X 線片拍照由同一技術(shù)人員實(shí)施。記錄每個(gè)根管預(yù)備時(shí)間(從使用鎳鈦銼開始到完成根管預(yù)備結(jié)束，不包括沖洗及更換器械所用時(shí)間)，患者根管預(yù)備術(shù)后疼痛反應(yīng)及根管充填效果。如復(fù)診時(shí)不符合充填指征，則重新沖洗換藥，延期充填。

因本實(shí)驗(yàn)中所選研究對(duì)象為老年人后牙根管，均為較細(xì)小根管，故M3 Pro、ProTaper Universal使用次數(shù)均不超過10 次，使用前后檢查螺紋狀況，有異常者即拋棄。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)前、術(shù)后X線片評(píng)價(jià)根管預(yù)備成形效果。由兩名有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師觀察根管充填后的X 線片，評(píng)價(jià)根管充填效果，12 個(gè)月復(fù)查。

1.4.1 根管預(yù)備評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：根管形態(tài)為冠方大、根端小的連續(xù)錐形、無根管偏移，呈好的錐度和流暢度；差：根管走向改變,有臺(tái)階形成，出現(xiàn)圓柱狀或沙漏狀根管形態(tài)，則為錐度、流暢度差。

1.4.2 充填質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[3]適充：根管充填材料距根尖0.5～2.0mm，根尖區(qū)封閉嚴(yán)密；欠充：根管充填材料距根尖2.0mm 以上或根尖區(qū)封閉不嚴(yán)密；超充:根管充填材料達(dá)到或超出根尖。

時(shí)間評(píng)定：測定預(yù)備時(shí)間，不包括更換器械和根管沖洗時(shí)間。

1.4.3 疼痛評(píng)定 對(duì)患者根管預(yù)備后當(dāng)天的反應(yīng)進(jìn)行電話隨訪。0 級(jí)：無疼痛，I 級(jí)：輕度不適，不需要藥物治療或局部處理，II 級(jí)：發(fā)生疼痛，口服止痛藥物即能緩解，III 級(jí)：疼痛嚴(yán)重和(或)有局部腫脹，止痛藥物不能緩解，需局部處理如根管換藥，開放引流等[1]。

1.4.4 療效評(píng)定 所有患者術(shù)后一年隨訪復(fù)查，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)由自覺癥狀、臨床檢查、X 線片確定，分為痊愈、有效、無效。痊愈：無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X 線片顯示根尖周組織影像無異常；有效：無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X 線片顯示根尖周透射區(qū)明顯減小，密度增加；無效：無癥狀和體征，咬合有輕度不適，X 線片顯示根尖周透射區(qū)變化不大；或有較明顯癥狀和體征，不能行駛正常咀嚼功能，X 線片顯示根尖周透射區(qū)變大或原來根尖周無異常者出現(xiàn)了透射區(qū)。痊愈及有效計(jì)為成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用方差分析，對(duì)預(yù)備時(shí)間參數(shù)用均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。兩組患者預(yù)備后疼痛發(fā)生率及充填質(zhì)量、療效評(píng)估采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

在臨床操作過程中，有1 例ProTaper Universal 20#銼在使用4 次時(shí)出現(xiàn)器械分離，有1 例ProTaper Universal20#銼在使用10 次時(shí)出現(xiàn)解螺旋，有1 例M3 Pro25#銼在使用7 次時(shí)出現(xiàn)解螺旋，其余未出現(xiàn)異常，在使用10 次后拋棄。

2.1 兩組單個(gè)根管的臨床預(yù)備時(shí)間如下：

經(jīng)檢驗(yàn)兩組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，且具有方差齊性。由表1 得出，P＜0.05，兩組單個(gè)根管臨床預(yù)備時(shí)間存在顯著性差異，M3 Pro 組效率高于ProTaper Universal 組。

表1 兩組單個(gè)根管的臨床預(yù)備時(shí)間(s，)

表1 兩組單個(gè)根管的臨床預(yù)備時(shí)間(s，)

2.2 兩組術(shù)后24h 疼痛反應(yīng)情況

表3 兩組術(shù)后疼痛率

由表2、3 得出，在疼痛等級(jí)0 級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，兩組均沒有顯著性差異，兩組的疼痛發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 兩組術(shù)后疼痛反應(yīng)情況

2.3 兩組根管預(yù)備質(zhì)量情況 通過銼探查預(yù)備后根管流暢度及有無臺(tái)階，并通過X 線片觀察根管形態(tài)，顯示所預(yù)備根管均符合要求。

2.4 兩組根管充填質(zhì)量情況

由表4 得出，經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，χ2=0.08，P=0.778，無顯著性差異。

表4 兩組根管充填質(zhì)量情況

2.5 兩組術(shù)后一年療效評(píng)價(jià)情況

由表5 得出，兩組χ2檢驗(yàn)分析，χ2=1.013，P=0.314，無顯著性差異。

表5 兩組術(shù)后一年臨床療效評(píng)價(jià)情況

3.討論

根管治療術(shù)是牙髓病和根尖周病的最常用的有效治療方法。根管治療術(shù)的原理是通過機(jī)械和化學(xué)方法去除根管內(nèi)的大部分感染物，并通過充填根管、封閉冠部，防止發(fā)生根尖周病變或促進(jìn)已經(jīng)發(fā)生的根尖周病變的愈合[1]。主要包括根管預(yù)備、根管消毒、根管充填，其中根管預(yù)備是決定根管治療質(zhì)量的關(guān)鍵步驟，其目的是徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的有機(jī)殘?jiān)?、微生物和感染牙本質(zhì)，成形根管至根尖的牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界處，預(yù)備成遵循原有根管形態(tài)的流暢錐形以利于根管沖洗、消毒和嚴(yán)密的三維充填。而根管預(yù)備與充填的質(zhì)量取決于所使用的器械以及操作是否規(guī)范[4]。

近年來，根管的預(yù)備器械有了很大發(fā)展，各種材料、各種設(shè)計(jì)的預(yù)備器械不斷涌現(xiàn)，之前臨床常使用的是不銹鋼器械，但存在著一定的問題，由于器械剛性大，彈性小，在使用時(shí)容易發(fā)生根管壁側(cè)穿。在根管壁形成臺(tái)階以及容易折斷于根管內(nèi)。1988 年Walia 報(bào)道使用鎳鈦合金制造根管器械[1]。由于鎳鈦合金彈性系數(shù)較小且具有寬范圍的塑性變形，因而鎳鈦合金器械的柔韌性和抗扭斷性明顯提高。

鎳鈦合金具有兩種不同的晶體結(jié)構(gòu)相，當(dāng)溫度較高或卸載時(shí)呈現(xiàn)奧氏體相，其合金絲剛性大，形狀穩(wěn)定。當(dāng)溫度較低或加載時(shí)呈現(xiàn)馬氏體相，其合金絲韌性好，抗折強(qiáng)度高[5]。傳統(tǒng)鎳鈦合金使用M wire 呈奧氏體相[6]，是介于超彈相和馬氏體相之間的柔軟狀態(tài)。CM wire 為經(jīng)過熱處理過程的新型鎳鈦合金，是接近于馬氏體相的超柔軟狀態(tài)[7,8]，如Hyflex CM。M3 鎳鈦銼混合M 材質(zhì)和CM 材質(zhì)，使材料性能得到最大發(fā)揮。本實(shí)驗(yàn)使用的是M3 Pro 鎳鈦銼，M3 Pro 成形銼使用CM wire，在常溫狀態(tài)下主要呈馬氏體相，柔韌性極好，可預(yù)彎進(jìn)入根管，預(yù)備重度彎曲和存在臺(tái)階的根管時(shí)，預(yù)彎進(jìn)入根管或越過臺(tái)階便可輕松預(yù)備彎曲根管和消除臺(tái)階。M3 Pro 鎳鈦銼具有記憶形態(tài)，回彈力小，它可以順著根管的中心旋轉(zhuǎn)，均勻切削根管壁，維持根管的原始形態(tài)，進(jìn)行自適應(yīng)運(yùn)動(dòng)，在遇到巨大應(yīng)力時(shí)，會(huì)出現(xiàn)解螺旋的現(xiàn)象而不是直接折斷，表現(xiàn)出較好的抗疲勞性。根據(jù)廠家的應(yīng)用指導(dǎo)，當(dāng)銼出現(xiàn)解螺旋時(shí)，可進(jìn)行熱處理，如高溫消毒，如恢復(fù)出廠狀態(tài)則可繼續(xù)使用，如依舊是解螺旋狀態(tài)，預(yù)示著金屬結(jié)構(gòu)已損壞應(yīng)丟棄，從而可一定程度上降低器械分離的風(fēng)險(xiǎn)。并且M3 Pro 有金色的納米涂層，能夠充斥到銼表面的細(xì)小裂紋，也可增強(qiáng)銼的抗折斷能力。有研究表明鎳鈦銼的抗疲勞性與合金的組成及特殊的熱處理息息相關(guān)[9]，本實(shí)驗(yàn)中因每套鎳鈦銼使用次數(shù)均較少，未達(dá)到器械疲勞極限，且樣本量不夠大，所以實(shí)驗(yàn)中使用的M3 Pro 未發(fā)生器械分離，僅出現(xiàn)一次解螺旋，ProTaperUniversal發(fā)生一次器械分離及一次解螺旋，兩組無顯著性差異。

從觀察的結(jié)果分析，兩種鎳鈦銼預(yù)備根管均具有較高的效率，但單個(gè)根管臨床預(yù)備時(shí)間存在顯著性差異，M3 Pro 組效率高于ProTaperUniversal組，分析原因?yàn)镸3 Pro與ProTaperUniversal 均為凸三角形的橫截面設(shè)計(jì)，此種橫截面使得銼的刃緣鋒，切削力強(qiáng)勁。M3 Pro 鎳鈦銼保守的04錐度設(shè)計(jì)在旋轉(zhuǎn)時(shí)比ProTaper的變錐度設(shè)計(jì)來說，切割的牙本質(zhì)層薄，從而提高了工作效率。ProTaperUniversal 為變錐度，其中Sx 進(jìn)行根管口的敞開，S1、S2 進(jìn)行根管中上段的初步成形，F(xiàn)1、F2 進(jìn)行根尖區(qū)及根管的最后清理成形，無法用一根銼完成整段根管的預(yù)備。而M3 Pro 除開口銼只對(duì)根管中上段進(jìn)行預(yù)備外，其余均可完成整個(gè)根管的預(yù)備，故減少了預(yù)備時(shí)間，提高了預(yù)備效率。

本研宄中M3 Pro 組和ProTaperUniversal 組根管預(yù)備后疼痛等級(jí)分布以及疼痛率無顯著性差異。這種因根管預(yù)備而引發(fā)在根管治療過程中的疼痛癥狀又稱為約診間痛(EIAP)，約有13%～59%的患者會(huì)發(fā)生輕、中度EIAP，重度EIAP 即約診間急癥的發(fā)生率很低，為1.5%～5.5%。產(chǎn)生疼痛的原因與個(gè)體的心理因素、牙髓狀況、細(xì)菌感染以及術(shù)者的操作技術(shù)等多種化學(xué)、微生物及機(jī)械因素[10,11]有關(guān)，其中根管預(yù)備方法不當(dāng)是引發(fā)根管治療約診間痛的主要原因，如根管預(yù)備時(shí)器械超出根尖孔，將感染物質(zhì)推出根尖孔；或由于沖洗壓力過大以及根管內(nèi)用藥劑量過大，化學(xué)物質(zhì)溢出根尖孔，從而導(dǎo)致根尖周組織大量炎性介質(zhì)釋放或激活，引發(fā)急性根尖周炎[12-14]。同時(shí)也有研究表明根尖周炎的老年根管在進(jìn)行根尖疏通后的疼痛反應(yīng)明顯輕于未進(jìn)行根尖疏通的患者[15]。本研宄中兩組約診間痛等級(jí)與發(fā)生率相近并較低，分析原因有：堅(jiān)持無菌操作，嚴(yán)格的按照測量工作長度進(jìn)行預(yù)備。且均采用根向下技術(shù)，減少根尖孔碎屑被推出的量，從而降低術(shù)后疼痛率[16]。操作中均使用了開口銼，敞開根管上段既有利于碎屑的排出，又可使沖洗液、潤滑劑進(jìn)入到根管深部，提高沖洗和化學(xué)消毒的效果。同時(shí)鎳鈦銼的設(shè)計(jì)也至關(guān)重要，ProTaperUniversal 鎳鈦銼的多種螺旋凹槽角度和均衡的坡度易帶出碎屑，改良型主動(dòng)切割尖端，以及凸三角形橫斷面，使得器械與根管壁接觸面積小，切割效率高，同時(shí)易于將根管內(nèi)碎屑排出。M3 Pro 通道銼對(duì)根管光滑通道的預(yù)備很關(guān)鍵，它預(yù)備出來的通道，同心度好，光滑度高，持續(xù)的高度單向旋轉(zhuǎn)，可以使碎屑持續(xù)向上排出，避免碎屑推出根尖孔，引起術(shù)后反應(yīng)。

結(jié)果顯示,兩組鎳鈦銼預(yù)備根管后都能較好維持根管基本形態(tài)，保持較佳的錐度和流暢度，形成流暢的根管形態(tài)，無臺(tái)階及穿孔，便于接下來的根管充填操作。這與鎳鈦銼使用的材料有很大相關(guān)性。根管充填的質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為欠充、恰充及超充。引起根管欠充的原因有很多，如根管長度的定位不準(zhǔn)確，牙膠充填時(shí)操作不規(guī)范，牙膠未壓實(shí)等，其中一個(gè)很重要的原因是在根管預(yù)備時(shí)形成臺(tái)階或預(yù)備未到達(dá)根尖狹窄處。根管超充的一個(gè)重要的原因是根尖狹窄區(qū)的破壞，根尖孔敞開。這說明根管預(yù)備質(zhì)量直接影響根管充填質(zhì)量，而影響根管預(yù)備質(zhì)量的主要因素除操作技術(shù)外，最重要的就是所使用的預(yù)備器械，這與其材料、形態(tài)設(shè)計(jì)等相關(guān)。M3 Pro 所使用的材料、形態(tài)設(shè)計(jì)及其性能可以使根管形成流暢的形態(tài)，無臺(tái)階及穿孔。高質(zhì)量的根管預(yù)備可以有效去除感染物質(zhì)，高質(zhì)量的根管充填可以形成較好的根管封閉，防治再次感染，具備了這些條件，則可以看到好的根管治療的遠(yuǎn)期效果。

一年后治療效果顯示，M3 Pro 組及ProTaper Universal 組均具有較高的成功率，但ProTaper Universal 組出現(xiàn)了一例失敗病例。復(fù)診時(shí)，患者感咬物不適，檢查患牙一度松動(dòng)，可見冠部近遠(yuǎn)中向裂紋，X 線片顯示根周陰影，陰影位于近中根根中1/ 3 及根尖1/ 3 處，高度懷疑牙根縱裂，拔除后證實(shí)為根縱裂。此失敗病例并不能說明兩種鎳鈦銼根管治療成功率有顯著差異。

通過研究總結(jié)得出，M3 Pro 鎳鈦銼及ProTaperUniversal 鎳鈦銼在治療方面均可以達(dá)到好的效果，但M3 Pro 比ProTaperUniversal 操作簡單，效率高，且M3 Pro 為國產(chǎn)鎳鈦銼，利于推廣使用。