同期拔除多顆牙對(duì)老年患者生存質(zhì)量的影響

陶 冶 溫偉生

從口腔醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講，牙周病和齲病在老年人群體中一直屬于高發(fā)疾病[1]，這將給患者的生存質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。而老年人口腔內(nèi)的情況一般較為復(fù)雜，大多同時(shí)伴有殘根，殘冠及牙周病等多種問題，部分患牙目前尚無(wú)有效的方法對(duì)其進(jìn)行保存治療[2]，只能通過拔除的方式解除患者的痛苦。另外，諸如高血壓、糖尿病、心臟病等全身系統(tǒng)性疾病也增加了老年患者拔牙的風(fēng)險(xiǎn)，較為嚴(yán)重時(shí)上述因素導(dǎo)致拔牙成為禁忌癥。所以通常對(duì)于老年患者醫(yī)生都會(huì)拔除單顆患牙，但這會(huì)增加患者的治療次數(shù)，延長(zhǎng)患者的治療周期，同時(shí)也嚴(yán)重影響了患者的身心健康。很多老年患者都希望可以一次性拔除多顆患牙以期早日進(jìn)行后期的修復(fù)，張建強(qiáng)等[3]的研究表明，老年患者在全身情況穩(wěn)定的情況下可以耐受多顆牙同時(shí)拔除。本文搜集自2019 年1 月～2019 年12 月來(lái)我院口腔外科就診的65歲以上、75歲以下的老年患者，在全身系統(tǒng)性疾病控制的情況下一次性拔除3～4 顆患牙，利用OHIP-14 量表打分，進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后一周老年患者生活質(zhì)量的對(duì)比，從而觀察同期拔除3～4 顆患牙是否會(huì)對(duì)老年人的生活質(zhì)量造成不良影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2019 年12月在解放軍總醫(yī)院口腔外科就診的老年患者50 例，患者年齡在65～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次實(shí)驗(yàn)知情同意可理解調(diào)查內(nèi)容，無(wú)認(rèn)知障礙，可按要求完成隨訪工作；②身體狀況良好，或系統(tǒng)性疾病均得到有效控制，無(wú)拔牙禁忌證；③全口有三顆以上需要拔除的患牙，拔牙原因?yàn)闊o(wú)治療意義的殘根、殘冠牙及重度牙周病患牙。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詢問病史，有系統(tǒng)性疾病的患者，術(shù)前經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診治療，排除拔牙禁忌癥，服用抗凝血藥物的患者經(jīng)?？漆t(yī)生會(huì)診的情況下停藥一周。術(shù)前常規(guī)檢查基礎(chǔ)情況，簽署拔牙知情同意書，并在患者知情同意的情況下填寫OHIP-14 問卷。手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成。

1.2.2 拔牙操作 在術(shù)前準(zhǔn)備妥善的情況下，所有患者均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)操作。依不同牙位采用利多卡因局部浸潤(rùn)或阻滯麻醉，待麻醉成功后，在無(wú)不良反應(yīng)的情況下，以易-難-易的順序微創(chuàng)拔除患牙。拔牙過程中動(dòng)作輕柔，避免出現(xiàn)強(qiáng)烈刺激，要時(shí)刻關(guān)注患者身心狀況。

待拔牙完成后，適時(shí)告知患者以緩解其心理壓力。有炎癥的患牙給予牙槽窩搔刮，術(shù)后均給予拔牙窩復(fù)位處理。拔牙后要妥善止血，根據(jù)術(shù)中情況決定是否縫合拔牙創(chuàng)，并用棉球紗卷壓迫止血，告知拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的情況。對(duì)于拔牙創(chuàng)較大或者身體狀況較差的患者需要口服抗炎及鎮(zhèn)痛藥物。同時(shí)囑患者在診室內(nèi)觀察等候40min 后無(wú)不適方可離開。

1.3 療效評(píng)價(jià) 本研究采用“口腔健康影響程度量表(OHIP-14)”及術(shù)后一周復(fù)診檢查相結(jié)合的形式進(jìn)行評(píng)估。患者于術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后1 周分別填寫量表。OHIP-14 從“功能限制”(發(fā)音及味覺受到影響，但患者心理上可接受)，“生理性疼痛”(有自發(fā)痛及咬合痛，且該疼痛無(wú)飲食類別差異)，“心理不適”(自覺心理別扭，與他人接觸時(shí)有緊張畏懼心理)，“生理障礙”(進(jìn)食不能連續(xù)，需要不時(shí)停止)，“心理障礙”(無(wú)法安靜休息，恐慌甚至出現(xiàn)失眠癥狀)，“社交障礙”(與他人交流時(shí)控制不住自己的情緒，容易失控)及“殘障”(對(duì)任何人事均不滿意且暴躁)7 個(gè)領(lǐng)域，14 個(gè)項(xiàng)目來(lái)分析口腔治療對(duì)生存質(zhì)量的影響，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)0-4 共5 個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)“沒有，幾乎沒有，有時(shí)出現(xiàn)，多數(shù)情況下存在，總是出現(xiàn)”。評(píng)價(jià)后分?jǐn)?shù)相加得到總分，該數(shù)值越高，表示患者因拔牙受到的影響越大，生存質(zhì)量越差[4]。當(dāng)患者選擇3(多數(shù)情況下存在)或者4(總是出現(xiàn))時(shí)，表明此項(xiàng)對(duì)患者產(chǎn)生了明顯的不利影響。

一周后患者前來(lái)復(fù)診，檢查拔牙創(chuàng)口愈合狀況，有無(wú)膿性分泌物，有無(wú)惡臭及自發(fā)痛等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，依照OHIP-14 量表對(duì)應(yīng)內(nèi)容，對(duì)拔牙前及拔牙后患者的情況進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)，對(duì)于二者的結(jié)果進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。如果出現(xiàn)負(fù)面影響(即選擇3，4的情況)，則需要對(duì)該情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

由表1 可以看出，50 例老年患者拔牙前、后OHIP-14 量表在各領(lǐng)域得分情況，一次性拔除3-4 顆患牙后“生理性疼痛”領(lǐng)域的得分顯著性下降(P＜0.05)，“功能限制”、“心理不適”、“生理障礙”、“心理障礙”、“社交障礙”、“殘障”領(lǐng)域及總分與拔牙治療前相比無(wú)顯著性變化(P＞0.05)。

表1 50 例老年患者拔牙前、后OHIP-14 各領(lǐng)域分值比較

由表2 可以看出，50 例老年患者拔牙前、后OHIP-14 負(fù)面影響百分比對(duì)比情況，老年患者拔除多顆患牙后的“生理性疼痛”領(lǐng)域中負(fù)面影響百分比較拔牙前有顯著性下降(P＜0.05)，“功能限制”、“心理不適”、“生理障礙”、“心理障礙”、“社交障礙”、“殘障”領(lǐng)域負(fù)面影響百分比較拔牙前均無(wú)顯著性改變(P＞0.05)。由圖1 可以看出“生理障礙”領(lǐng)域無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)后均對(duì)老年患者造成負(fù)面影響。

表2 50 例老年患者拔牙前、后OHIP-14 各個(gè)領(lǐng)域負(fù)面影響百分比對(duì)比

圖1 50 例老年患者拔牙前、后OHIP-14 各個(gè)領(lǐng)域?qū)颊咴斐韶?fù)面影響人數(shù)對(duì)比

3.討論

無(wú)保留或治療價(jià)值的患牙長(zhǎng)期存在于患者口腔內(nèi)，有可能引起疼痛，感染，還有可能會(huì)影響患者的咀嚼和發(fā)音，因而需要早期將其拔除并及時(shí)進(jìn)行缺牙的修復(fù)。但由于老年患者體質(zhì)較為特殊，以及其他多方面因素導(dǎo)致該類人群口腔內(nèi)存在多顆需要拔除的患牙，如此便增加了治療難度。

以往關(guān)于老年患者一次性拔除多顆患牙的研究多集中于老年患者對(duì)于同時(shí)拔除多顆患牙的耐受性，而較少有關(guān)于老年患者一次性拔除多顆患牙后生活質(zhì)量的研究。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)觀念的逐漸轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)技術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了改變?！吧钯|(zhì)量”的評(píng)價(jià)指標(biāo)被引入到口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，以此來(lái)反應(yīng)口腔疾病、口腔治療對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)行為及生活等所產(chǎn)生的影響，稱之為“口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量”(oral health-related quality of life,OHQOL)[5]。OHIP-14 量表包含的內(nèi)容及項(xiàng)目較為全面，同時(shí)關(guān)注的內(nèi)容涉及到患者的身體及心理，是目前評(píng)估口腔健康生存質(zhì)量的代表性評(píng)價(jià)表，具有可取性，它的應(yīng)用范圍也最為廣泛[6]。它可以從七個(gè)不同的領(lǐng)域特異性地針對(duì)口腔疾病來(lái)展現(xiàn)患者的生活質(zhì)量。操作簡(jiǎn)單，結(jié)果可信[7]。

本實(shí)驗(yàn)通過OHIP-14 量表的結(jié)果可以看出，老年患者治療前得分最高的領(lǐng)域是“生理性疼痛”，可見沒有治療或保留價(jià)值的患牙長(zhǎng)期存在于口內(nèi)，有可能引起感染、疼痛，多顆患牙一次性同時(shí)拔除后“生理性疼痛”領(lǐng)域的得分及其負(fù)面影響百分比顯著低于拔牙前(P＜0.05)，說明一次性拔除多顆患牙后拔牙創(chuàng)口的疼痛明顯低于患牙感染等所產(chǎn)生的疼痛。其次對(duì)于老年患者而言，疼痛導(dǎo)致的最大問題是進(jìn)食困難，拔牙前關(guān)于飲食問題的領(lǐng)域得分排在第二位，由圖1 可以看出“生理障礙”領(lǐng)域不管是術(shù)前還是術(shù)后都是對(duì)老年患者造成負(fù)面影響最大的。說明大量的患牙會(huì)對(duì)老年患者的咀嚼及飲食造成較大的負(fù)面影響，而將多數(shù)患牙拔除后，雖然整體上此領(lǐng)域得分較拔牙前無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但拔牙后的得分還是較拔牙前有所下降，另外“功能限制”、“心理不適”、“心理障礙”、“社交障礙”、“殘障”這五個(gè)領(lǐng)域及總體得分均未有顯著性差異(P＞0.05)，說明一次性拔除多顆患牙后明顯減輕了患者的疼痛，拔牙后一周之內(nèi)對(duì)患者的總體生活質(zhì)量并未產(chǎn)生較為明顯的影響，這與殷建賓等人的研究結(jié)果相一致[8]。

老年患者對(duì)于拔牙的焦慮一般高于年輕人，特別是有全身系統(tǒng)性疾病的患者，頻繁的就醫(yī)經(jīng)歷及病痛使他們有較強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)，一切的有創(chuàng)治療都會(huì)使他們感到恐懼，這些都是導(dǎo)致患者對(duì)拔牙產(chǎn)生焦慮的原因[9]。而大多數(shù)老年人都會(huì)擔(dān)心自己難以耐受一次性拔除多顆牙導(dǎo)致的并發(fā)癥[10]。王中和等人報(bào)道[11]，老年人拔牙過程中，精神因素，拔牙時(shí)間及麻醉效果等是導(dǎo)致病人出現(xiàn)危險(xiǎn)的主要原因，當(dāng)血壓及心率受到影響時(shí)，甚至只能終止拔牙。因而在拔牙過程中我們要盡量去消除這些影響因素。在老年患者拔牙前必須要嚴(yán)格控制拔牙禁忌癥，在全身狀況允許拔牙的前提下，加強(qiáng)術(shù)前溝通，秉持良好的態(tài)度為患者解惑答疑，使患者對(duì)拔牙有正確的認(rèn)識(shí)。同時(shí)要備有搶救設(shè)備，做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備，采用合理的麻醉方式，動(dòng)作輕柔，扎針時(shí)避免出現(xiàn)疼痛感，必要時(shí)可采用局麻膏先期涂布黏膜，麻醉注射時(shí)要注意把握時(shí)間，盡量緩慢注射，在明確適應(yīng)癥及患者牙齒的情況下，盡量縮短拔牙時(shí)間，有研究表明，當(dāng)拔牙時(shí)間超過5 分鐘時(shí)，患者的血壓,心率均出現(xiàn)明顯波動(dòng)?？偟陌窝罆r(shí)間不宜超過20 分鐘。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)以及情緒變化，盡量避免不良的手術(shù)刺激，如有不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止手術(shù)，有感染的牙齒要進(jìn)行拔牙窩的搔刮，術(shù)后要對(duì)牙槽骨進(jìn)行修整并對(duì)拔牙創(chuàng)進(jìn)行縫合。拔除牙齒后詳細(xì)交待術(shù)后醫(yī)囑，讓患者休息半小時(shí)待止血棉球吐掉，并且口內(nèi)無(wú)明顯出血后方可離開。在拔牙過程中要時(shí)刻關(guān)注患者感受,并注意患者的反射，防止出現(xiàn)暈厥，過敏等情況。

在老年患者全身?xiàng)l件允許的情況下一次拔除多顆患牙的優(yōu)點(diǎn):及早的消除了疼痛，減少了老年患者就診的次數(shù)，使老年患者更早的進(jìn)行義齒的修復(fù)，同時(shí)對(duì)需做放射治療的患者，縮短了拔牙所需時(shí)間，更有利于患者的進(jìn)一步治療。所以，在全身狀況控制良好且無(wú)明顯拔牙禁忌癥的情況下一次性拔除多顆患牙對(duì)老年患者的生活質(zhì)量并無(wú)顯著性影響。