關(guān)于引進(jìn)第三方績(jī)效管理的必要性

鄢文靜

近幾年來(lái)，為了解決廣大人民群眾看病就醫(yī)困難這一迫切問(wèn)題，黨和國(guó)家把進(jìn)一步深化醫(yī)療改革作為保障和改善民生的重要舉措，將公平可及、群眾受益作為醫(yī)療改革的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)。本文以廣東省xx婦女兒童醫(yī)院的現(xiàn)狀為例，結(jié)合國(guó)家近幾年醫(yī)改的相關(guān)政策分析其管理模式上的優(yōu)點(diǎn)及不足。存在以下問(wèn)題：醫(yī)院信息化系統(tǒng)不完善，信息化失聯(lián)、缺乏成本控制及績(jī)效考核指標(biāo)。國(guó)務(wù)院 2015 年發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確要求強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理，公立醫(yī)院將重點(diǎn)破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，要求醫(yī)院每取得 100 元醫(yī)療收入中醫(yī)用耗材占比降低至 20 元以下。公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展要求管理部門加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效考核、成本控制，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，提高患者滿意度。本文結(jié)合公立醫(yī)院精細(xì)化管理理論，資源規(guī)劃相關(guān)理論以及醫(yī)院耗材管理理論等三方面，提出引進(jìn)第三方醫(yī)院績(jī)效管理的必要性。把握完善醫(yī)院信息（HRP）系統(tǒng)的建設(shè)和健全醫(yī)院精細(xì)化成本管控為出發(fā)點(diǎn)，降低醫(yī)用耗材成本支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效考核的科學(xué)化、合理化管理，并由此提出一個(gè)廣泛適用于公立醫(yī)院精細(xì)化管理的新模式。

一、醫(yī)院實(shí)施績(jī)效管理的意義及方案

隨著廣東省xx婦女兒童醫(yī)院“一院兩區(qū)”的開(kāi)放和新院區(qū)的投入使用以及“二胎”時(shí)代的到來(lái)，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)也面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，新的外部環(huán)境也對(duì)醫(yī)院的發(fā)展提出了更高期望。目前，公立醫(yī)院的成本管控成了醫(yī)院管理中重要而又薄弱的環(huán)節(jié)，公立院總收入的90%源于醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，政府補(bǔ)助僅占醫(yī)院總收入的10%左右，由于過(guò)度控制成本，注重經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而忽略了服務(wù)質(zhì)量和公益性，是造成醫(yī)患矛盾突出的重要原因，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);另外，部分醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理，未能客觀體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的知識(shí)、技能、風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度的價(jià)值，不能確定不同學(xué)科、崗位之間績(jī)效級(jí)差，傳統(tǒng)單純的收減支的績(jī)效分配方案已嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)工作者工作的積極性，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量。國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)對(duì)我院的精細(xì)化管理做出了更加具體的要求，因此為更好地完善我院的績(jī)效考核及績(jī)效分配管理體系，進(jìn)一步體現(xiàn)科學(xué)、公平、合理、高效的績(jī)效分配方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理成為迫在眉睫的問(wèn)題。

我們通過(guò)了解天津市第三中心醫(yī)院、珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（市二院）、陽(yáng)春市中醫(yī)院、唐山婦幼保健院、北京市婦幼保健院等多家醫(yī)院引進(jìn)第三方績(jī)效管理咨詢服務(wù)的成功案例以及收集關(guān)于績(jī)效管理方案，可以通過(guò)第三方績(jī)效管理及系統(tǒng)制定更為客觀、公平的績(jī)效考核與分配方案。引進(jìn)新的第三方績(jī)效管理方案及系統(tǒng)可以制定一套用于衡量企業(yè)經(jīng)營(yíng)績(jī)效的多維度的指標(biāo)體系，不同于傳統(tǒng)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系只重視財(cái)務(wù)指標(biāo)，而是在財(cái)務(wù)指標(biāo)的基礎(chǔ)上新增內(nèi)部流程及學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)維度的新指標(biāo)體系。新的第三方績(jī)效管理方案及系統(tǒng)通過(guò)組織績(jī)效管理工具兼顧組織財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)，短期指標(biāo)和長(zhǎng)期指標(biāo)，傳統(tǒng)指標(biāo)和新興指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)這些指標(biāo)之間的平衡性;在醫(yī)院應(yīng)用中通過(guò)財(cái)務(wù)、效率、服務(wù)、質(zhì)量四個(gè)維度來(lái)衡量，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為指引，通過(guò)選取驅(qū)動(dòng)戰(zhàn)略的關(guān)鍵性指標(biāo)以達(dá)到醫(yī)院管理目的績(jī)效考核體系。最終的目的是讓醫(yī)院成為政府放心，百姓滿意，又能激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的工作熱情的三方滿意狀態(tài)。

新的第三方績(jī)效管理方案及系統(tǒng)可以將醫(yī)院戰(zhàn)略從四個(gè)維度展開(kāi)，把醫(yī)院的戰(zhàn)略分解成可操作的、可量化的工作目標(biāo)，從而使各個(gè)臨床科室明確工作重心，并以此為基礎(chǔ)，明確各臨床科室的業(yè)績(jī)衡量指標(biāo)。①財(cái)務(wù)維度：財(cái)務(wù)常用KPI指標(biāo)，收入成本率、人均結(jié)余、衛(wèi)材支出占比等。財(cái)務(wù)維度并沒(méi)有弱化以收減支為核算方式的成本控制，反而通過(guò)各項(xiàng)指標(biāo)讓成本控制更精細(xì)化、更重要，財(cái)務(wù)維度是其他維度的基礎(chǔ)，一般來(lái)說(shuō)財(cái)務(wù)維度權(quán)重相對(duì)更大。②效率指標(biāo)：效率常用KPI指標(biāo)，門診人次、床位使用率、平均住院日、出院人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次、手術(shù)率、危重病人占比、準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)臺(tái)率等。③服務(wù)指標(biāo)：服務(wù)常用KPI指標(biāo)，患者滿意度、科間滿意度。通常服務(wù)指標(biāo)考核結(jié)果過(guò)于主觀，服務(wù)維度權(quán)重相對(duì)較小。④質(zhì)量指標(biāo)：質(zhì)量指標(biāo)常用KPI指標(biāo)，藥占比、抗生素占比、中藥飲片占比、醫(yī)療/護(hù)理質(zhì)量考核、病案合格率等。一般來(lái)說(shuō)，質(zhì)的基礎(chǔ)是建立在工作量的基礎(chǔ)上，所以一般權(quán)重略低于效率維度。

新的第三方績(jī)效管理方案及系統(tǒng)可以加強(qiáng)綜合績(jī)效考核，突出崗位數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的優(yōu)勞優(yōu)得分配機(jī)制。

站在經(jīng)濟(jì)角度，績(jī)效作為醫(yī)院管理的指揮棒，分配只是手段，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展而提高科室建設(shè)水平才是目的，科室發(fā)展階段不同，需要多角度的體現(xiàn)，如規(guī)模和效益目前較差的可以先提高收治量，同時(shí)在績(jī)效上能有所體現(xiàn)，然后才是提高病種質(zhì)量，進(jìn)而達(dá)到提高經(jīng)濟(jì)效益的目的。在成本控制方面，由于擺脫的收支結(jié)余提成的模式，可以只將可控成本列入考核范圍，對(duì)科室的節(jié)約成本將起到更加有效的作用。我院因多年的發(fā)展，近年受各種客觀限制的制約，進(jìn)入平穩(wěn)發(fā)展期，但以2017年底上線的陜西省腫瘤醫(yī)院和河池市中醫(yī)醫(yī)院為例，有效收入（非藥品材料收入）都保持百分之二三十的增長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員收入大幅度提高，有效發(fā)揮了績(jī)效的激勵(lì)作用。在科室層面上，原有的成本核算法能較好的解決經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)和分配的關(guān)系，但是醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的管理體系，尤其是經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源于物價(jià)，而當(dāng)前的物價(jià)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)付出不能準(zhǔn)確的反應(yīng)，故而造成了分配的不合理，影響了醫(yī)護(hù)人員的積極性，也就是績(jī)效所追求的公平、公開(kāi)、公正不能得以充分的體現(xiàn)。因而，建立一個(gè)更加合理的績(jī)效考核模型，更能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。

目前，績(jī)效管理理論有平衡計(jì)分卡理論、期望理論、強(qiáng)化理論、公平理論等，其中平衡計(jì)分卡理論是世界上最熱門的管理工具之一，目前主流新的第三方績(jī)效管理方案主要以平衡計(jì)分卡理論為基礎(chǔ)，是先進(jìn)的戰(zhàn)略管理和績(jī)效管理工具，經(jīng)論證，作為公立醫(yī)院的績(jī)效管理方案是可行的。在新醫(yī)療改革和醫(yī)院開(kāi)展“一院兩區(qū)”內(nèi)外背景環(huán)境下，平衡計(jì)分卡理論的應(yīng)用能夠幫助提高醫(yī)院的運(yùn)作效率，提升有限的醫(yī)療資源利用率，充分協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)活動(dòng)，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立良好的醫(yī)院服務(wù)形象，更有益于醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

二、醫(yī)院績(jī)效管理項(xiàng)目具體實(shí)施方案

第一階段進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部調(diào)研。（1）過(guò)程：對(duì)醫(yī)院?jiǎn)栴}進(jìn)行總結(jié)、定崗定編，通過(guò)各層領(lǐng)導(dǎo)了解情況，對(duì)各個(gè)層面醫(yī)院存在的問(wèn)題進(jìn)行梳理。（2）目標(biāo)：了解現(xiàn)階段醫(yī)院急需解決的問(wèn)題，給予合理的解決方式，了解院級(jí)管理思想并結(jié)合數(shù)據(jù)分析。

第二階段醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。（1）過(guò)程：通過(guò)收集數(shù)據(jù)（核算科室、成本。歷史績(jī)效等），及his系統(tǒng)取得的數(shù)據(jù)計(jì)算初版績(jī)效，并對(duì)績(jī)效結(jié)果同比歷史績(jī)效進(jìn)行分析，該分析包括，醫(yī)護(hù)分開(kāi)后各科室的醫(yī)生、護(hù)士人均績(jī)效，中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部績(jī)效。（2）目標(biāo)：根據(jù)績(jī)效分配結(jié)果與歷史績(jī)效對(duì)比，結(jié)合醫(yī)院既定目標(biāo)，預(yù)估潛在問(wèn)題并對(duì)績(jī)效進(jìn)行分析，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定出符合醫(yī)院現(xiàn)狀的績(jī)效方案。

第三階段報(bào)初步考核方案進(jìn)行內(nèi)部研討。（1）過(guò)程：通過(guò)方案及指標(biāo)初稿文件和上階段新舊績(jī)效分配方案對(duì)比分析，結(jié)合醫(yī)院既定目標(biāo)進(jìn)行內(nèi)部研討，調(diào)整初稿方案。（2）目標(biāo)：根據(jù)績(jī)效結(jié)果并結(jié)合醫(yī)院最終既定目標(biāo)，經(jīng)醫(yī)院討論，科室論證進(jìn)行調(diào)整，形成進(jìn)一步方案。

第四階段收集意見(jiàn)制定新方案試運(yùn)行。（1）過(guò)程：績(jī)效結(jié)果穩(wěn)定后，進(jìn)行試運(yùn)行階段，最終版方案對(duì)醫(yī)院中層以上干部進(jìn)行績(jī)效講解，進(jìn)行公開(kāi)。（2）目標(biāo)數(shù)據(jù)公開(kāi)后，科室進(jìn)行核對(duì)，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、完整性，再一次針對(duì)科室提出問(wèn)題或建議進(jìn)行分析或講解，若合理，則過(guò)會(huì)之后重新調(diào)整績(jī)效方案。

第五階段制定最終可行性方案。（1）過(guò)程：經(jīng)過(guò)1-3個(gè)月試運(yùn)行后，進(jìn)行實(shí)際發(fā)放。（2）目標(biāo)：通過(guò)多個(gè)月的調(diào)整與試發(fā)，解決醫(yī)院現(xiàn)存的問(wèn)題，調(diào)整醫(yī)院結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：珠海市婦幼保健院）