灰階血流成像技術(shù)與CDFI在穿支皮瓣術(shù)前定位中的對(duì)比研究

林金淼 黃高峰 謝欽賜 李靖云 林海濱 陳意玲 呂國榮

穿支皮瓣的出現(xiàn)是皮瓣外科的新進(jìn)展，其具有供區(qū)損傷小、受區(qū)修復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但由于穿支血管內(nèi)徑小、走行復(fù)雜且變異較大，故術(shù)前定位尤為重要。CDFI可以獲得穿支血管的解剖及血流動(dòng)力學(xué)信息，目前在穿支皮瓣術(shù)前定位中發(fā)揮著重要作用?；译A血流成像（B-mode blood flow imaging，B-flow）技術(shù)是一種不依賴多普勒方式的血流成像方法，無角度依賴，操作簡(jiǎn)便，同時(shí)還具有較高的幀頻和分辨力［1］。但目前國內(nèi)外關(guān)于B-flow技術(shù)應(yīng)用于穿支皮瓣術(shù)前定位的報(bào)道［2］較少。本研究旨在比較B-flow與CDFI在穿支皮瓣術(shù)前定位中的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年10月至2019年12月我院擬行皮瓣移植術(shù)患者30例，其中男22例，女8例，年齡20～61歲，平均（41.28±10.51）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合穿支皮瓣移植的手術(shù)適應(yīng)證；②對(duì)超聲造影劑和耦合劑無過敏史；③無嚴(yán)重的心臟、腎臟等內(nèi)科疾?。虎苌w征能耐受術(shù)前影像學(xué)檢查及手術(shù)治療；⑤術(shù)前供區(qū)和受區(qū)皮膚無明顯疤痕及感染，供皮瓣區(qū)皮膚完整，無局部手術(shù)史；⑥無腫瘤、感染、皮膚病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重全身性疾病，無法耐受皮瓣移植手術(shù)者；②手術(shù)目標(biāo)部位感染者；③皮瓣供區(qū)既往有外傷或手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且獲得患者及家屬知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.5～12.0 MHz；配備B-flow技術(shù)和相關(guān)分析軟件。術(shù)前在CDFI及B-flow模式下對(duì)皮瓣供區(qū)行穿支血管探查，根據(jù)穿支血管內(nèi)徑、血流指標(biāo)及外科醫(yī)師的手術(shù)方案選擇一最優(yōu)穿支，并行皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)。分別在CDFI和B-flow模式下，將最優(yōu)穿支的穿出點(diǎn)置于圖像中間位置，并使探頭與供區(qū)皮膚完全接觸（注意探頭不能過度加壓，以免壓閉穿出點(diǎn)，影響定位的準(zhǔn)確性），此時(shí)穿支血管的穿出點(diǎn)正好位于探頭長(zhǎng)軸中點(diǎn)位置。用記號(hào)筆在體表相應(yīng)位置標(biāo)出穿支動(dòng)脈穿出點(diǎn)位置，CDFI標(biāo)記為“×”，B-flow標(biāo)記為“○”。術(shù)前分別應(yīng)用CDFI和B-flow定位并標(biāo)記最優(yōu)穿支的穿出點(diǎn)，術(shù)中用5 ml注射針頭定位術(shù)前定位點(diǎn)，并用無菌尺子分別測(cè)量CDFI、B-flow定位點(diǎn)到術(shù)中穿支血管實(shí)際穿出點(diǎn)的距離，分別記為AC值和BC值，比較二者的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，行Wilcoxcon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.CDFI與B-flow檢測(cè)穿支血管耗時(shí)分別為（10.333±1.398）min、（6.700±1.207）min，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.721，P＜0.05）。

2.CDFI與B-flow檢測(cè)皮瓣移植術(shù)患者皮瓣供區(qū)的穿支血管數(shù)目分別為（2，0）、（3，1），二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.528，P＜0.05）。B-flow能更好地顯示穿支血管的全貌，見圖1。

圖1 穿支血管的CDFI和B-flow聲像圖

3.AC值、BC值分別為（5.667±1.917）mm、（4.233±1.194）mm，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.328，P＜0.05）。見圖2。

圖2 術(shù)中用無菌尺子測(cè)量AC值和BC值

討 論

B-flow主要通過編碼激勵(lì)技術(shù)和組織均衡技術(shù)，僅利用超聲的回聲信號(hào)即可實(shí)現(xiàn)血流信號(hào)和組織信號(hào)的同時(shí)顯示［1］。編碼激勵(lì)技術(shù)使血流信號(hào)增強(qiáng)，組織均衡技術(shù)對(duì)組織信號(hào)適當(dāng)減弱，使血流得以清晰、快速地顯示，同時(shí)血管與周邊組織的解剖關(guān)系也顯示得更清晰；而且B-flow技術(shù)不依賴多普勒原理，無角度依賴性及血流混疊等，使走行復(fù)雜、管徑極小的穿支血管可以更好地被檢出。目前B-flow技術(shù)在外周血管及淺表組織等領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值得到了越來越多學(xué)者［3-5］的肯定。本研究結(jié)果顯示，B-flow顯示的穿支血管多于CDFI所示（P＜0.05）；且B-flow的檢查耗時(shí)明顯少于CDFI檢查耗時(shí)（P＜0.05），為檢查節(jié)省了時(shí)間。供區(qū)更多穿支血管的顯示，是術(shù)前皮瓣血供評(píng)估的重要參考依據(jù)，也為術(shù)前皮瓣準(zhǔn)備提供了更多的選擇。而且一些細(xì)小的穿支血管雖然無法單獨(dú)供養(yǎng)皮瓣，但如術(shù)前知曉這種情況，就可在設(shè)計(jì)時(shí)將其包含入皮瓣，作為皮瓣的輔助血供，提高皮瓣的術(shù)后存活率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中測(cè)量的BC值小于AC值（P＜0.05），表明B-flow定位的準(zhǔn)確性優(yōu)于CDFI。關(guān)于穿支定位的準(zhǔn)確性目前尚無絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠ぐ昝娣e越大，允許的定位偏差范圍就越大。但是對(duì)于小型皮瓣及分葉皮瓣而言，術(shù)前定位的偏差不能太大。這是因?yàn)閷?duì)于小型皮瓣而言，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿支血管的實(shí)際位置與術(shù)前定位偏差太大時(shí)，則需要對(duì)皮瓣形態(tài)重新設(shè)計(jì)，會(huì)造成供區(qū)的組織浪費(fèi)，同時(shí)也可能使皮瓣形態(tài)與受區(qū)不匹配；而對(duì)于分葉皮瓣而言，不僅需要保證定位的準(zhǔn)確性還需保證每葉皮瓣均有一穿支血管對(duì)其獨(dú)立供養(yǎng)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)少一穿支血管，其中一葉皮瓣則無法存活，這時(shí)甚至可能需要改變?cè)惺中g(shù)方案。臨床術(shù)中常發(fā)現(xiàn)CDFI術(shù)前所定位的穿支血管與實(shí)際位置會(huì)有一定的偏差，分析其原因可能為：①人體皮膚有較大的彈性，切開后皮膚容易回縮使術(shù)前定位發(fā)生偏離；②CDFI往往僅能顯示穿支血管穿出深筋膜的位置，其之后的走行往往難以顯示；③穿支血管很多時(shí)候并非垂直穿出深筋膜，若其與CDFI的聲束正好垂直，則有可能被遺漏；④部分穿支血管在接近深筋膜時(shí)，是以2條粗大分支穿出深筋膜的，或是穿出深筋膜后即分成兩粗大分支供養(yǎng)皮下組織。如術(shù)前不知情，易誤認(rèn)為是2條穿支血管，造成穿出點(diǎn)的誤判；或是術(shù)中誤傷其中分支，從而導(dǎo)致皮瓣的存活率下降。總之，B-flow可以更好地顯示血流的運(yùn)動(dòng)軌跡及血流與組織的解剖關(guān)系，極大地提高穿支定位的準(zhǔn)確性，不但可以減少供區(qū)的損傷，而且能設(shè)計(jì)與受區(qū)更匹配的皮瓣，從而達(dá)到更好的手術(shù)效果。

綜上所述，在穿支皮瓣術(shù)前穿支血管的評(píng)價(jià)中，B-flow技術(shù)較CDFI有明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)穿支血管的檢測(cè)優(yōu)于CDFI，且定位更加準(zhǔn)確，是一項(xiàng)準(zhǔn)確、可靠并值得推廣的技術(shù)。