超聲對輸卵管不同節(jié)段異位妊娠的診斷價值

徐 梅 于夢囡 李冬莉 范曉燕

異位妊娠是婦產科常見急腹癥之一，具有發(fā)病急、危害大等特點，嚴重時可危及患者生命［1］。近年來異位妊娠發(fā)病率不斷攀升，以輸卵管妊娠最為常見，患者早期一般無明顯癥狀，若診斷治療不及時，可出現(xiàn)大出血，引起失血性休克，嚴重者導致死亡。故對異位妊娠的再認識、診斷的準確及定位，對患者及臨床的治療指導具有重要意義。超聲能夠準確提示輸卵管異位妊娠病變位置，對指導臨床醫(yī)師手術大有幫助。本研究通過總結輸卵管各節(jié)段異位妊娠病變的超聲影像學特點，旨在提高異位妊娠的超聲診斷準確率，為患者及臨床診治提供有力幫助。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年4月至2020年10月我院經(jīng)腹腔鏡手術證實的輸卵管異位妊娠患者115例，年齡21～49歲，平均（31.70±5.7）歲。停經(jīng)5～9周，無或有陰道不規(guī)則少量流血，伴或不伴腹痛。臨床癥狀表現(xiàn)為下腹疼痛者51例，月經(jīng)不規(guī)律者39例，陰道不規(guī)則流血者80例。均為單發(fā)病灶，包塊大小為（1.0×0.8×1.2）cm～（8.0×7.2×8.5）cm，患者血人絨毛膜促性腺激素（HCG）或尿妊娠試驗結果均為陽性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器及方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內探頭，頻率4～9 MHz。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，將探頭輕柔置于陰道穹隆部，按照子宮、卵巢、附件區(qū)順序序貫掃查，二維超聲觀察子宮宮腔內有無妊娠囊，如無則于子宮橫切面觀察兩側宮角及輸卵管間質部是否存在異常包塊及類妊娠囊；其次觀察兩側卵巢，依據(jù)卵巢位置，重點掃查卵巢與子宮間的附件區(qū)，觀察有無病灶，以及病灶大小、形態(tài)、內有無卵黃囊及胎芽、胎芽有無搏動、病灶邊緣與子宮和卵巢的相互關系、盆腔有無積液；彩色多普勒觀察病灶內及周邊血流情況。

結 果

1.異位妊娠位于輸卵管間質部11例（9.6%），超聲準確診斷7例（63.6%）；聲像圖表現(xiàn)：子宮橫切面掃查示宮角處肌壁間見異?；芈暟鼔K，包塊大小為（1.9×1.8×1.7）cm～（4.2×2.7×4.0）cm，包塊部分可向子宮外膨隆，膨隆部無肌壁包繞，正常間質線消失；彩色多普勒示其內未見明顯血流信號。見圖1。

圖1 輸卵管間質部異位妊娠聲像圖及腹腔鏡術中圖

2.異位妊娠位于峽部17例（14.8%），超聲準確診斷5例（29.4%）；聲像圖表現(xiàn)：于附件區(qū)探及包塊，大小為（1.4×1.1×1.1）cm～（2.0×2.8×2.0）cm，其緊鄰子宮，與子宮宮角處相連（連線為正常長度間質線），兩者邊界清晰；彩色多普勒示周邊少許血流信號。見圖2，3。

圖2 輸卵管峽部異位妊娠聲像圖及腹腔鏡術中圖

3.異位妊娠位于壺腹部82例（71.3%），超聲準確診斷70例（85.4%）；聲像圖表現(xiàn)：附件區(qū)見異位妊娠包塊，包塊大小為（1.0×0.8×1.2）cm～（8.0×7.2×8.5）cm，邊界清楚，有“包膜”感，旋轉探頭，包塊形態(tài)規(guī)則，探頭輕推擠包塊，與子宮分離明，其未與子宮相鄰、相連，盆腔積液可有或無；彩色多普勒示周邊或其內少許血流信號。見圖4，5。

圖4 輸卵管壺腹部異位妊娠聲像圖

4.異位妊娠位于傘部5例（4.3%），超聲準確診斷1例（1/5）；聲像圖表現(xiàn)：包塊大小為（1.7×1.5×1.9）cm～（4.7×4.6×5.0）cm，包繞卵巢，回聲雜亂，邊界不清；彩色多普勒示其內少許血流信號或無。

討 論

圖3 輸卵管峽部異位妊娠聲像圖及腹腔鏡術中圖

圖5 輸卵管壺腹部異位妊娠聲像圖及腹腔鏡術中圖

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠、子宮壁間妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮妊娠、闊韌帶妊娠等，占正常妊娠的19.7‰［2］，也有文獻［3］報道異位妊娠的發(fā)病率為0.5%～1.5%。異位妊娠發(fā)生的危險因素包括：異位妊娠病史、輸卵管手術史、盆腔炎癥或手術史、宮腔操作史、輔助生殖技術的應用、不育、吸煙史等，而盆腔炎癥位居首位［4］。隨著人工流產的增加，過早及不潔性生活等問題均會導致盆腔感染幾率的增加，輸卵管炎或輸卵管周圍炎的發(fā)生率不斷攀升。引發(fā)輸卵管周圍粘連、水腫，導致輸卵管通而不暢，雖然可以受孕，但受精卵遷移至宮腔受阻，增加了輸卵管妊娠的發(fā)生率［5］。本研究結果表明，超聲對輸卵管各節(jié)段異位妊娠診斷準確率不盡相同，超聲對壺腹部診斷準確率最高，其次為峽部、間質部，要準確診斷輸卵管各節(jié)段異位妊娠，首先需發(fā)現(xiàn)病變，按照子宮、卵巢、附件區(qū)順序序貫掃查，注重子宮橫切面掃查，顯示兩側宮角部及間質部情況，文獻［6-7］報道三維超聲成像也可清楚地顯示宮腔及間質部肌層的連接，有助于間質部妊娠診斷。由于峽部和壺腹部異位妊娠超聲表現(xiàn)相似：附件區(qū)包塊回聲雖表現(xiàn)各異，但無論如何旋轉探頭，包塊形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，有“包膜”感（輸卵管管壁為邊界），故峽部異位妊娠易誤診為壺腹部異位妊娠，本研究12例峽部異位妊娠誤診為壺腹部異位妊娠，分析其原因為僅發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，或僅觀察了包塊與卵巢在同一切面，未進一步掃查包塊與子宮的位置關系，以綜合判斷明確異位于輸卵管的具體位置。通過本研究總結，輸卵管峽部異位妊娠包塊大小約2 cm，而峽部長也僅約2～3 cm，所以當觀察到包塊緊鄰子宮且具有輸卵管峽部異位妊娠的聲像圖特征，可考慮輸卵管峽部妊娠；臨床當觀察到卵巢旁異位妊娠包塊時，不要輕易診斷輸卵管壺腹部妊娠，應旋轉探頭，觀察包塊與子宮、宮角的位置關系，才能綜合、準確地給予定位。輸卵管傘部因向腹腔開口，又與卵巢相近，當異位妊娠發(fā)生于輸卵管傘端時，開口易有出血凝血塊，易包繞卵巢，卵巢結構不清，與卵巢內異位妊娠破裂出血或卵巢黃體破裂也鑒別困難，所以輸卵管傘部妊娠超聲診斷準確率較低，本研究2例誤診為壺腹部妊娠破裂出血，1例誤診為黃體破裂出血，1例誤診為卵巢妊娠。

本研究中，輸卵管壺腹部異位妊娠包塊可以達8 cm不破裂，峽部妊娠包塊均約2 cm，檢出最小者為1.4 cm×1.1 cm×1.1 cm，最大者為2.0 cm×2.8 cm×2.0 cm，輸卵管峽部細且較直，管腔較窄，妊娠破裂也多見于峽部及間質部妊娠，多發(fā)生在妊娠6周左右，因輸卵管肌層、間質部血運豐富，出血量多易休克。本研究1例輸卵管峽部妊娠患者包塊大小僅1.4 cm×1.1 cm，因患者等待住院所需手續(xù)，隔日辦理入院時下午出現(xiàn)腹痛，床旁超聲檢查提示盆腔積液，臨床觀察期間，患者夜間腹痛加劇，盆腔積液增多，血色素下降，甚至出現(xiàn)腹腔積液，遂行急診腹腔鏡手術，術后證實為輸卵管峽部妊娠破裂出血，可見再小的異位妊娠包塊均有潛在的危險性。

總之，輸卵管異位妊娠以壺腹部最常見，其次為峽部、間質部、傘部；超聲對間質部、壺腹部診斷準確率高，對峽部診斷準確率相對較低，需與壺腹部相鑒別；而對于輸卵管傘部異位妊娠診斷及鑒別診斷均較困難。臨床應重視病史，在患者血HCG或尿妊娠試驗陽性時，采用經(jīng)陰道超聲結合檢查手法、序貫掃查可提高異位妊娠的早期檢出率，綜合判斷異位于輸卵管的部位，避免不良結局的發(fā)生。