基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的云膠片在醫(yī)學(xué)影像中的應(yīng)用與現(xiàn)狀

肖艷，蔡吉勇，彭正偉，王勁

重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 放射科，重慶 402760

引言

醫(yī)用膠片是一種介質(zhì)，其價(jià)值在于顯示影像的特性[1]，在影像疾病診斷中非常重要。近年來(lái)，隨著成像設(shè)備與診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，多部位檢查、高分辨圖像要求日漸增多，海量的醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)使得膠片的需求和本地存儲(chǔ)的負(fù)荷越來(lái)越重。作為傳統(tǒng)醫(yī)用膠片的塑料膠片和紙質(zhì)膠片，其顯示信息量有限，且不易攜帶，不便于長(zhǎng)期保存，在臨床上逐漸被基于PACS的電子膠片取代[2-3]。由于基于PACS的電子膠片為本地存儲(chǔ)，不僅內(nèi)存空間占用大，而且在院外就診患者影像實(shí)時(shí)會(huì)診應(yīng)用受限。如何在降低成本并提高影像信息應(yīng)用效率的同時(shí)，滿足患者日益增多的院外會(huì)診需求，減少重復(fù)檢查費(fèi)用是影像工作中需解決的問(wèn)題。云膠片是一種創(chuàng)新的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式，其顯示信息完整，使用便捷及服務(wù)多元化，在醫(yī)學(xué)影像檢查中的應(yīng)用具有重要意義[4-6]。本研究通過(guò)云膠片在放射科中的應(yīng)用，初步探討云膠片的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 云膠片網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及操作流程

云膠片網(wǎng)絡(luò)主要由內(nèi)網(wǎng)影像生成模塊和外網(wǎng)影像讀取模塊構(gòu)成。內(nèi)網(wǎng)生成模塊，即構(gòu)建影像服務(wù)平臺(tái)，既能規(guī)范化地集中收集影像數(shù)據(jù)，又能靈活地對(duì)不同的應(yīng)用服務(wù)做出部署和響應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)影像數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)互操和共享。具體操作流程如圖1所示，包括：① 影像設(shè)備生成影像電子膠片并上傳至PACS服務(wù)器，同時(shí)歸檔到PACS儲(chǔ)存服務(wù)器中；② 影像報(bào)告醫(yī)生通過(guò)工作站電腦從RIS服務(wù)器上讀取病人信息，實(shí)現(xiàn)閱片診斷，且將診斷結(jié)果以報(bào)告形式保存在該服務(wù)器，同時(shí)向云膠片服務(wù)器傳輸電子膠片和影像報(bào)告；③ 內(nèi)網(wǎng)影像平臺(tái)包括自助報(bào)告打印機(jī)，患者通過(guò)掃描檢查二維碼訪問(wèn)并打印平臺(tái)中的診斷報(bào)告和影像膠片。所謂外網(wǎng)影像讀取模塊，是使影像報(bào)告和電子膠片不再局限于醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)，僅限于調(diào)取和查看。病人通過(guò)掃描檢查報(bào)告中的二維碼，正確輸入提示問(wèn)題密碼后，即可進(jìn)入云服務(wù)器訪問(wèn)自己的云膠片信息以及PDF格式的影像報(bào)告，可以便捷分享、下載自己的檢查結(jié)果，并長(zhǎng)期保存在自己的電子存儲(chǔ)設(shè)備中，不僅環(huán)保，而且查看、攜帶極其方便。根據(jù)就診情況，患者在其他醫(yī)院就診過(guò)程中亦可即時(shí)查看本人影像，實(shí)現(xiàn)便捷地會(huì)診。網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建對(duì)平臺(tái)建設(shè)和影像數(shù)據(jù)均有要求，詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)參照浙江省數(shù)字影像服務(wù)專家共識(shí)[7]。

圖1 云網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建

1.2 云膠片網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的安全性

醫(yī)院對(duì)數(shù)據(jù)安全要求高，確保數(shù)據(jù)安全對(duì)云膠片的應(yīng)用至關(guān)重要。與云膠片服務(wù)商簽訂數(shù)據(jù)安全保密、數(shù)據(jù)所有權(quán)等協(xié)議，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私。搭建中轉(zhuǎn)服務(wù)器，確保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全，院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)中轉(zhuǎn)服務(wù)器推送膠片影像數(shù)據(jù)后發(fā)送至外網(wǎng)云平臺(tái)，避免內(nèi)服務(wù)器直接暴露在外網(wǎng)，避免內(nèi)外網(wǎng)數(shù)據(jù)直接互通，提高了安全性。共享影像數(shù)據(jù)獲取二次診斷意見(jiàn)，需通過(guò)權(quán)限認(rèn)證（如身份證后六位）并具有訪問(wèn)控制時(shí)效性（推送訪問(wèn)鏈接5 min內(nèi)有效），保障系統(tǒng)數(shù)據(jù)的可靠性與保密性。

1.3 基于DICOM標(biāo)準(zhǔn)的云膠片實(shí)現(xiàn)

我院應(yīng)用云膠片檢查結(jié)果自動(dòng)打印，全面實(shí)現(xiàn)無(wú)傳統(tǒng)膠片化，患者通過(guò)掃描二維碼獲取并打印診斷報(bào)告。若因特殊要求需要傳統(tǒng)膠片，可攜帶證件至工作臺(tái)打印。本研究記錄我院應(yīng)用云膠片以來(lái)DR、CT及MRI影像檢查總量、云膠片服務(wù)患者量及傳統(tǒng)膠片打印量，并分析應(yīng)用云膠片過(guò)程中仍需打印傳統(tǒng)膠片的主要因素。

2 結(jié)果

我院PACS連接的放射檢查設(shè)備包括3套DR機(jī)、1臺(tái)16排螺旋CT、1臺(tái)寶石能譜CT、1臺(tái)1.5 T MR等。通過(guò)云網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和膠片打印服務(wù)器的構(gòu)建，在全院影像檢查中實(shí)現(xiàn)云膠片功能（圖2～3）。自2018年10月正式應(yīng)用云膠片后，共服務(wù)患者約20萬(wàn)人次，服務(wù)患者總量如表1所示。

圖2 云膠片完整信息顯示要素

圖3 云膠片的獨(dú)特性——方便院內(nèi)外實(shí)時(shí)會(huì)診

表1 2018年10月至2019年9月云膠片服務(wù)人數(shù)及比例

應(yīng)用云膠片，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙贏，見(jiàn)表2。2017年10月至2018年9月，共計(jì)檢查184612人次，平均每人打印膠片3張，傳統(tǒng)膠片按每張18元計(jì)算，共計(jì)成本約997萬(wàn)元，打印出來(lái)未取的傳統(tǒng)膠片8863張，膠片耗損約16萬(wàn)元；而應(yīng)用云膠片后實(shí)行按人次收費(fèi)，云膠片價(jià)格為每人次20元，膠片成本約403萬(wàn)元，云膠片應(yīng)用后傳統(tǒng)膠片實(shí)行按需打印，共計(jì)4625張，未取膠片0張，廢片率為0，節(jié)約廢棄膠片。云膠片共服務(wù)檢查檢查197112人次，按平均每人產(chǎn)生影像數(shù)據(jù)300 M計(jì)算，共計(jì)節(jié)約本地存儲(chǔ)空間約48 TB。

表2 應(yīng)用云膠片前后1年對(duì)照表

應(yīng)用云膠片過(guò)程中，仍存在少部分患者對(duì)傳統(tǒng)膠片存在需求，見(jiàn)表3。傳統(tǒng)膠片需求人數(shù)占檢查總?cè)藬?shù)比為2.29%，其中MRI檢查患者對(duì)傳統(tǒng)膠片的需求最大，為MRI總?cè)藬?shù)的4.375%；對(duì)于DR及CT檢查患者，物理膠片需求比分別為各自檢查人數(shù)的1.55%、2.81%，傳統(tǒng)膠片需求量與檢查類別對(duì)疾病顯示清晰度呈正比。詳細(xì)記錄仍需傳統(tǒng)膠片的原因，見(jiàn)圖4。院外就診在傳統(tǒng)膠片需求原因中占首位，比例為39.76%；其次為理賠，占比16.24%；評(píng)殘對(duì)傳統(tǒng)膠片的需求次于理賠，占比13.51%；傳統(tǒng)膠片需求的原因還有醫(yī)生、手術(shù)及自我需求等。

表3 2018年10月至2019年9月膠片打印人數(shù)及比例

圖4 傳統(tǒng)膠片需求原因及所占比例

3 討論

隨著近年來(lái)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，國(guó)家也在積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”[8]，關(guān)乎人類健康福祉的醫(yī)療與“互聯(lián)網(wǎng)+”不斷碰撞，形成以互聯(lián)網(wǎng)為載體、以信息技術(shù)為手段（包括移動(dòng)技術(shù)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等）與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合的“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”模式[9-12]。云膠片應(yīng)運(yùn)而生，代表了我國(guó)醫(yī)學(xué)影像服務(wù)的新方向，也將帶動(dòng)影像服務(wù)模式的變革。

3.1 云膠片的應(yīng)用價(jià)值

影像檢查結(jié)果屬于患者的就診資料，要求圖像存儲(chǔ)30年[7]。然而，隨著自我健康意識(shí)的不斷提高、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及醫(yī)療環(huán)境的改善，醫(yī)療患者呈現(xiàn)日益增多的趨勢(shì)，對(duì)本地存儲(chǔ)空間和傳統(tǒng)膠片的需求量不斷擴(kuò)大。應(yīng)用云膠片后，絕大部分患者接受云膠片服務(wù)，減少了我院自助報(bào)告打印設(shè)備及傳統(tǒng)膠片的購(gòu)置，可為醫(yī)院節(jié)約年成本達(dá)百余萬(wàn)元；同時(shí)也減少膠片損耗，有助于環(huán)保[13]。

我國(guó)院內(nèi)影像目前以工作站瀏覽為主，院外就診醫(yī)生主要靠患者攜帶的傳統(tǒng)膠片會(huì)診，而傳統(tǒng)膠片上無(wú)法對(duì)病灶進(jìn)行大小、CT值測(cè)量等評(píng)估，不利于會(huì)診醫(yī)生精確診斷。云膠片不但包含具有DICOM格式的電子膠片，還具有原始影像數(shù)據(jù)，并且通過(guò)即時(shí)通信軟件以二維碼形式即可以將結(jié)果推送至?xí)\專家，方便快速便捷瀏覽影像，打破患者和醫(yī)生間的地域局限，助推分級(jí)診療和檢查互認(rèn)[14]。另外，因患疑難疾病至上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，患者可通過(guò)訪問(wèn)云膠片查看既往檢查結(jié)果，避免重復(fù)檢查，減少患者就醫(yī)費(fèi)用。

同一患者往往存在多種檢驗(yàn)檢查，既往在完成檢查后，部分患者需要在不同窗口反復(fù)咨詢，多次往返醫(yī)院領(lǐng)取報(bào)告和膠片。云膠片應(yīng)用后，醫(yī)生完成影像診斷并將結(jié)果發(fā)送至云平臺(tái)的同時(shí)，患者會(huì)收到手機(jī)短信報(bào)告提示，患者能夠結(jié)合自身情況合理安排領(lǐng)取檢查結(jié)果，簡(jiǎn)化患者就醫(yī)流程，減少等候時(shí)間[15]，明顯改善影像患者就醫(yī)體驗(yàn)。

3.2 存在的問(wèn)題與展望

云膠片是傳統(tǒng)膠片和基于PACS電子膠片的升華，取得了很好的效果。但就目前應(yīng)用來(lái)看，還存在些許不足：① 云膠片帶動(dòng)影像付費(fèi)方式的變革，浙江[7]等省份相繼出臺(tái)數(shù)字影像服務(wù)收費(fèi)政策，“云膠片”進(jìn)入當(dāng)?shù)厥召M(fèi)目錄，然而重慶市尚無(wú)相關(guān)政策出臺(tái)，我院延續(xù)既往膠片收費(fèi)政策，目前DR影像檢查仍包含普通膠片費(fèi)用，此問(wèn)題有待相關(guān)機(jī)構(gòu)落實(shí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；② 患者在訪問(wèn)云膠片時(shí)，手機(jī)是主要的途徑，但存在不可控性，應(yīng)用中存在0.22%患者手機(jī)訪問(wèn)云膠片服務(wù)器失敗而無(wú)法獲得電子圖像，故要求打印傳統(tǒng)膠片，其影響因素最常見(jiàn)的是手機(jī)系統(tǒng)原因，與既往應(yīng)用報(bào)道一致[16]，針對(duì)此問(wèn)題，專職人員提供人工服務(wù)是目前最好的解決方法；③ 云膠片儲(chǔ)存在外網(wǎng)云端，需上傳大量影像資料，數(shù)據(jù)同步到云端存在一定的滯后，保證數(shù)據(jù)安全性、完整性并兼顧傳輸速度是目前面臨的問(wèn)題，需要不斷探索和持續(xù)改進(jìn)；④ 在打印傳統(tǒng)膠片的原因中，院外就診占比居首位，仍有個(gè)別患者和醫(yī)生未形成云膠片閱片習(xí)慣，其次工傷理賠、司法鑒定等相關(guān)部門尚未順應(yīng)云膠片改變，致相關(guān)患者完善理賠時(shí)仍需攜帶傳統(tǒng)膠片。云膠片在互聯(lián)互通應(yīng)用方面，需醫(yī)院、衛(wèi)健委、醫(yī)保等各相關(guān)機(jī)構(gòu)積極探索合理的服務(wù)模式，共同協(xié)作，積極探索完善。