創(chuàng)新新建醫(yī)院績效分配模式

文/周煉 胡明聰 劉曉岑 張文銀 吳松

新建大型綜合醫(yī)院的績效分配問題是醫(yī)院發(fā)展的重點工作，可以采取動靜結(jié)合、量性結(jié)合的績效分配模式；如果新建醫(yī)院組建區(qū)域醫(yī)共體，其績效考核體系應(yīng)與醫(yī)共體的實際發(fā)展相適應(yīng)。

醫(yī)療健康領(lǐng)域越來越受國家重視，新建醫(yī)院越來越多，新建醫(yī)院如何發(fā)展好，這是一個曠日持久的、仁者見仁智者見智的課題。一般認(rèn)為，醫(yī)院發(fā)展的好與壞，與當(dāng)?shù)卣恼?、醫(yī)院規(guī)模的大小、設(shè)備的先進(jìn)與否、專家的數(shù)量與水平等有很大關(guān)系。然而除此之外，如管理、文化、口碑、地域等因素對于醫(yī)院的發(fā)展也至關(guān)重要。其中，確立科學(xué)合理、實用有效的績效管理制度，能有效調(diào)動醫(yī)院職工工作積極性，并對提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益具有重要意義。

中共中央“十四五”規(guī)劃中提到，要加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，深入推進(jìn)治理結(jié)構(gòu)、人事薪酬、編制管理和績效考核改革，加快建設(shè)分級診療體系，積極發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出，把改革人事管理制度、改革薪酬分配制度等作為激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力的重要舉措。

此外，《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》更是將健全績效考核制度作為完善醫(yī)院管理制度的重點內(nèi)容。科學(xué)、合理的績效薪酬核算與分配制度，不僅能夠引導(dǎo)公立醫(yī)院樹立正確的激勵導(dǎo)向和回歸公益性，更能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)患者的積極性、創(chuàng)新性和主觀能動性，醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮績效管理在醫(yī)院發(fā)展中作為“指揮棒”的作用。

本文將結(jié)合新建醫(yī)院前期業(yè)務(wù)量少、發(fā)展變化幅度大、影響因素多等特點，重點討論新建醫(yī)院管理中的績效分配問題。

科學(xué)、合理的績效薪酬核算與分配制度，不僅能夠引導(dǎo)公立醫(yī)院樹立正確的激勵導(dǎo)向和回歸公益性，更能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)患者的積極性、創(chuàng)新性和主觀能動性。

績效分配模式設(shè)計

第一，在人才梯隊建設(shè)方面，建立高層次人才引進(jìn)與績效考核機(jī)制。

人才為醫(yī)院的立足之本，人才梯隊建設(shè)是提升醫(yī)院綜合實力的決定因素。特別是對新建醫(yī)院而言，人才隊伍建設(shè)尤為重要。通過積極引進(jìn)高層次人才，打造優(yōu)勢學(xué)科，建設(shè)一流醫(yī)院。然而，高層次人才引進(jìn)之后如何發(fā)揮他們的最大價值，是新建醫(yī)院管理者需要深入思考的問題。可以通過借助績效管理這根“指揮棒”來調(diào)動人才主觀能動性。采用目標(biāo)管理法，從醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理等方面設(shè)定績效目標(biāo)，月、季、年靈活發(fā)放。實現(xiàn)每月預(yù)發(fā)績效，醫(yī)療管理方面每季度考核一次，科研教學(xué)方面每半年或一年考核一次，建立科學(xué)合理的人才發(fā)展激勵機(jī)制，構(gòu)建拴心留人的人才培養(yǎng)環(huán)境，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動力。

第二，在業(yè)務(wù)科室方面，實行動靜結(jié)合、量性結(jié)合的績效方案。

方案一：動靜結(jié)合。一般的績效方案無法適應(yīng)新建醫(yī)院的人員不斷增加、業(yè)務(wù)種類不斷變化、業(yè)務(wù)量不斷增長這些情況，這時一個穩(wěn)定的績效管理框架顯得非常重要。不能因為內(nèi)在外在因素的變動而導(dǎo)致績效框架發(fā)生大的變化，否則將嚴(yán)重影響醫(yī)院發(fā)展的穩(wěn)定性。因此，新建醫(yī)院要根據(jù)自身前期發(fā)展特點，構(gòu)建動靜結(jié)合的績效調(diào)整機(jī)制，即在保證醫(yī)院至少五年內(nèi)整體績效管理框架基本不變的前提下，其他細(xì)項可隨時調(diào)整（參考框架如圖1）。

如圖1所示，月度的管理框架是基本不變的，即使隨著業(yè)務(wù)量的不斷增長，只會微調(diào)比例和相關(guān)費率，這樣能保證每個月的績效發(fā)放穩(wěn)定有序。而對于經(jīng)常變動的關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）考核和不斷變化的臨時性的單項獎勵，如考核指標(biāo)（包括成本、質(zhì)量、效率等）和單獨的項目（如科研教學(xué)考核、公共衛(wèi)生項目、臨時性項目等）將在季度考核中體現(xiàn)。切忌把經(jīng)常變動的指標(biāo)放在月度績效里，否則會出現(xiàn)工作量巨大而導(dǎo)致績效發(fā)放速度慢、工作混亂、標(biāo)準(zhǔn)隨意調(diào)整等問題。

圖1 醫(yī)院績效一級分配結(jié)構(gòu)

方案二：量性結(jié)合。量性結(jié)合就是定量和定性相結(jié)合。在定量考核方面，新建醫(yī)院為保證醫(yī)生的積極性必須盡快實現(xiàn)盈虧平衡，建議采取收支結(jié)余（前期不宜采取RBRVS等方法）和醫(yī)師費相結(jié)合的方式。該方式操作簡單、易于理解、適應(yīng)變化、利于總額控制，同時由于醫(yī)師費是醫(yī)院層面直接分配給醫(yī)生，不用經(jīng)過科室二級分配的費用，對于醫(yī)生具有很強(qiáng)的激勵作用。

而在定性考核方面，就是采用在企業(yè)使用較多的非工作量化考核，如阿里巴巴借鑒通用汽車企業(yè)的“六脈神劍”考核法，業(yè)績考核KPI和價值觀考核各占50%的權(quán)重，其中價值觀考核包括客戶第一、團(tuán)隊合作、擁抱變化、激情、誠信、敬業(yè)。目前，定性考核用于醫(yī)院績效管理往往被認(rèn)為難以衡量，因此并未得到廣泛認(rèn)同。然而，只要制訂出科學(xué)有效的定性指標(biāo)，會起到更好的管理效果，如醫(yī)院的價值觀考核可以從服務(wù)第一、責(zé)任心、團(tuán)隊合作、學(xué)習(xí)及規(guī)則意識五方面進(jìn)行，橫向由不同部門之間互相打分，縱向上下級之間互相評分。

通過量性結(jié)合，可分別從客觀和主觀層面有效提高醫(yī)院職工的工作積極性。

第三，在行政管理部門方面，采取行為錨定法設(shè)計考核指標(biāo)。

行政管理部門的工作無法用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，因此很多醫(yī)院采取醫(yī)院平均薪酬的一定系數(shù)進(jìn)行發(fā)放。然而事實上，行政部門服務(wù)于臨床，會對臨床產(chǎn)生很大的影響，尤其是對于新建醫(yī)院而言，當(dāng)制度不完善、初期人員不穩(wěn)定、醫(yī)院文化尚未完全形成時，行政部門的工作顯得更加重要。

因此，可借鑒企業(yè)的評價方法，并結(jié)合醫(yī)院的固有特點，從工作業(yè)績和綜合價值表現(xiàn)兩個維度采取行為錨定法設(shè)計考核指標(biāo)。如工作業(yè)績維度選取工作效果、工作效率、及時反饋3條指標(biāo)，綜合價值表現(xiàn)維度選取服務(wù)第一、責(zé)任心、團(tuán)隊合作、學(xué)習(xí)、規(guī)則意識5條指標(biāo)。核心是工作業(yè)績和綜合價值表現(xiàn)的每條指標(biāo)須給出若干條可行的能衡量的行為準(zhǔn)則。沒有具體的行為準(zhǔn)則，將加大評判的主觀性，進(jìn)而無法執(zhí)行，形同虛設(shè)。

人工交互法識別：由于海岸線位置的地物細(xì)節(jié)較清晰，影像色彩、紋理豐富，基本無法自動識別，主要依賴人工判釋。根據(jù)不同岸線類型在影像上成像特征差異，從高分辨率無人機(jī)影像中手工描繪出人工岸線邊界線。

在具體評價環(huán)節(jié)，運用橫向和縱向相結(jié)合的考核法進(jìn)行評價：橫向由相關(guān)部門評分，臨床科室可以為行政科室打分；縱向由領(lǐng)導(dǎo)和下屬員工互相打分。每季度考核一次，并設(shè)置考核后的持續(xù)改進(jìn)指導(dǎo)計劃，與績效工資的一定比例進(jìn)行掛鉤，同時為員工的招聘、培訓(xùn)、晉升、薪資、福利、人員調(diào)配等提供依據(jù)，最終形成提升員工服務(wù)能力的良性循環(huán)。

組建區(qū)域醫(yī)共體的績效分配問題

緊密型醫(yī)共體是醫(yī)聯(lián)體的一種重要形式，近年來的實施得到了諸多研究者和實踐者的認(rèn)可，更有學(xué)者將其視為“中國醫(yī)改的戰(zhàn)略選擇”。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，要全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，完善醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團(tuán)等多種分工協(xié)作模式，提高服務(wù)體系整體績效。

國家在指導(dǎo)醫(yī)共體建設(shè)方面下發(fā)了不少具體的政策性文件，如《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提到，“完善人員保障和激勵機(jī)制，完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效工資政策，健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵機(jī)制。建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效考核機(jī)制，引導(dǎo)三級醫(yī)院履行責(zé)任、完善措施，主動幫扶基層，切實發(fā)揮引領(lǐng)作用，引導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與?！薄蛾P(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》指出，“逐步建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點、有利于人才下沉和醫(yī)共體發(fā)展的薪酬制度，醫(yī)務(wù)人員收入由醫(yī)共體自主分配，以崗位為基礎(chǔ)，以績效為核心，打破單位、層級和身份區(qū)別，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的內(nèi)部分配機(jī)制”。

醫(yī)共體一般包含一家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、若干一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，醫(yī)共體的績效方案與單個新建醫(yī)院的績效方案不同，其涉及范圍更廣，管理人群更復(fù)雜。

在醫(yī)共體組建的初期階段，由于其包含的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)具有運行中的獨立的績效考核體系，因此如果強(qiáng)行統(tǒng)一，會出現(xiàn)阻礙較多、難度太大的困境，但可以在醫(yī)共體內(nèi)部進(jìn)行縱向交叉，在以下幾個方面進(jìn)行。

在人員內(nèi)部流動的激勵方面：①根據(jù)需要間斷性派駐的人員。建議在醫(yī)院原有薪酬水平基礎(chǔ)上，按日計算工作量。②長期派駐人員。連續(xù)派駐工作超過3個月（含）的，視為長期派駐人員，按入駐醫(yī)院的績效分配方案進(jìn)行核算。③擔(dān)任行政職務(wù)的，計算職務(wù)補(bǔ)貼。④派駐人員考核。由入駐醫(yī)院進(jìn)行考核，考核得分超過80分（含）的，發(fā)放全額派駐績效；超過60分（含）低于80分的，按90%發(fā)放績效；不合格（低于60分）的，取消派駐績效。

在雙向轉(zhuǎn)診方面：①利用上轉(zhuǎn)接診單位確認(rèn)的上轉(zhuǎn)成功人次和下轉(zhuǎn)接診單位確認(rèn)的下轉(zhuǎn)成功人次計算績效獎金。②負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診的職能部門對轉(zhuǎn)診流程進(jìn)行監(jiān)督檢查，如發(fā)現(xiàn)未按雙向轉(zhuǎn)診要求進(jìn)行操作的，則扣除該科室當(dāng)月所有雙向轉(zhuǎn)診績效。

在醫(yī)共體發(fā)展穩(wěn)定后，力爭醫(yī)共體內(nèi)各成員單位的醫(yī)療績效方案基本一致，這時還需要打通的環(huán)節(jié)包括醫(yī)保、績效考核的信息系統(tǒng)、事業(yè)編制與非編制的不同、財政撥款的不同來源等。

深圳新建醫(yī)院績效現(xiàn)狀與淺探

目前深圳新建公立醫(yī)院基本采取員額制管理，根據(jù)核定員額數(shù)量進(jìn)行人員經(jīng)費基本補(bǔ)助。大部分新建醫(yī)院在發(fā)展初期為保障員工薪酬不受業(yè)務(wù)波動太大的影響，基本工資的比例偏大，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)逐步增長，逐漸提高薪酬結(jié)構(gòu)中績效工資的比例。值得注意的是，深圳員額制管理中人員經(jīng)費補(bǔ)助在醫(yī)院開業(yè)后逐年遞減，三年后自給自足、不再補(bǔ)貼。這就對績效方案的設(shè)計提出了挑戰(zhàn)：如何保證員工的薪酬水平在財政補(bǔ)貼結(jié)束后不產(chǎn)生大的波動。

根據(jù)目前的了解，深圳幾家新建醫(yī)院在開業(yè)三年后由于人員經(jīng)費補(bǔ)助的停止使得員工績效大幅變動，對醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生了重大影響。對此，可以采取部分措施緩解該現(xiàn)象，如簽合同時明確薪酬中的績效比例及考核發(fā)放、收入中用于發(fā)放績效的比例根據(jù)財政補(bǔ)貼的逐年降低而逐年增加、建立一個五年內(nèi)主體框架不會變動的績效模型、建立項目績效率由低到高的動態(tài)調(diào)整機(jī)制、建立科室業(yè)績獎懲管理辦法等。

總結(jié)

新建醫(yī)院的績效考核中定性和定量指標(biāo)相結(jié)合有利于發(fā)揮考核的激勵導(dǎo)向作用，同時還要根據(jù)自身的發(fā)展情況選擇合適的績效分配模式?？冃Э己朔桨敢w現(xiàn)知識和技術(shù)含量，體現(xiàn)腦力與體力結(jié)合，體現(xiàn)公益性與風(fēng)險性，建立一流人才一流服務(wù)，一流業(yè)績一流報酬，并且要在分配中體現(xiàn)技術(shù)要素、責(zé)任要素、風(fēng)險要素以及管理要素等，做到向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜，拉開收入差距，從而吸引和留住人才，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

醫(yī)共體是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要載體，也是推進(jìn)分級診療、完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的制度保障。醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)在基層，要通過醫(yī)共體等組織形式促進(jìn)醫(yī)療資源有序流動，達(dá)到增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，實現(xiàn)患者就醫(yī)合理分流，建立有序合理的分級診療制度。我國已廣泛建立的各種形式的醫(yī)共體，在推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉起到了重要作用。制定并開展與醫(yī)共體發(fā)展相適應(yīng)的績效考核，是引導(dǎo)醫(yī)共體朝著制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方向發(fā)展的重要動力。