老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)的三個樣本

文/本刊記者 曹凱

老年醫(yī)學(xué)發(fā)展要打破醫(yī)院的圍墻，把老年人群健康管理起來，提供連續(xù)性的健康服務(wù)。

繼全科醫(yī)學(xué)之后，衛(wèi)生健康主管部門2019年再次提出二級以上綜合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展老年醫(yī)學(xué)科。這也是當(dāng)前及將來一段時間內(nèi)，公立醫(yī)院科室建設(shè)的一個階段性任務(wù)。

老年醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，在國內(nèi)也就是最近二三十年的事情，學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范更是最近10年左右的事情。由于老年患者需求增加，一部分綜合醫(yī)院的老年保健科室，逐漸轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)學(xué)科，持續(xù)擴(kuò)大科室規(guī)模，逐步擴(kuò)大收治患者，推動國內(nèi)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

在老齡化社會到來之際，綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科不僅承擔(dān)著臨床診療，也承擔(dān)起老年疾病研究和老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重任，成為老年健康服務(wù)體系的骨干。《中國醫(yī)院院長》雜志記者特別走訪了中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（以下簡稱“湘雅醫(yī)院”）、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“宣武醫(yī)院”）、唐山市工人醫(yī)院3家醫(yī)院，截取3家醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展的樣本。

當(dāng)前，一部分公立醫(yī)院在籌建老年醫(yī)學(xué)科的過程中，在資源配置、科室管理、發(fā)展路徑上等關(guān)鍵問題上面臨選擇焦慮。《中國醫(yī)院院長》雜志記者走訪的3家醫(yī)院，在老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展探索上都有較長時間，逐漸形成一些共享經(jīng)驗可供借鑒。

李傳昶湘雅醫(yī)院老年病科主任

老年醫(yī)學(xué)科的發(fā)展不能完全全科化，不能總是等著叫其他科室的專家來會診，要形成自己的特色。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院老年病科

李傳昶：以?？苹苿涌剖野l(fā)展

湘雅醫(yī)院老年病科建科可以追溯到1990年，現(xiàn)在面向普通老年患者全面開放。2013年，科室拿到國家重點學(xué)科建設(shè)資質(zhì)，獲得政府和醫(yī)院雙重支持，學(xué)科發(fā)展開始進(jìn)入快車道。

科室主任李傳昶教授，1990年畢業(yè)于湖南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，畢業(yè)后一直在湘雅醫(yī)院從事心血管臨床，是國內(nèi)最早一批探索心血管疾病介入治療的醫(yī)生，也是原衛(wèi)生部首批心血管疾病介入診療培訓(xùn)導(dǎo)師。

2004年，李傳昶開始擔(dān)任老年病科副主任，直到2020年初出任科室主任，持續(xù)跟蹤老年心血管專科發(fā)展。自建科開始，老年心血管、老年神經(jīng)內(nèi)科是老年醫(yī)學(xué)科較早設(shè)立的兩大亞?？疲缃窀饔幸粋€單獨病區(qū)，每個亞?？漆t(yī)生數(shù)量也都是十三四位。

隨著科室業(yè)務(wù)發(fā)展，科室逐步增設(shè)呼吸、內(nèi)分泌、老年綜合、老年外科等亞專科。整個老年病科，包含國際醫(yī)療病區(qū)等在內(nèi)共有9個病區(qū)，276張病床位，每年出院患者8000多人次，門診量達(dá)到一年8萬人次。

在部分綜合醫(yī)院里面，學(xué)科之間的競爭非常激烈，老年醫(yī)學(xué)科往往處于相對邊緣化的位置。李傳昶強(qiáng)調(diào)，老年醫(yī)學(xué)科需要夯實基礎(chǔ)，做強(qiáng)自身服務(wù)能力?！袄夏赆t(yī)學(xué)科的發(fā)展不能完全全科化，不能總是等著叫其他科室的專家來會診，要形成自己的特色”；尤其是“不能讓患者把老年醫(yī)學(xué)科當(dāng)成康復(fù)、護(hù)理療養(yǎng)科室”。

作為國內(nèi)較早開展介入診療的心內(nèi)科權(quán)威專家，李傳昶指出，老年心內(nèi)科也要跟醫(yī)院心內(nèi)科形成差異化發(fā)展，堅持突出老年特色的心內(nèi)科發(fā)展方向。近年來，湘雅醫(yī)院老年心內(nèi)科在老年瓣膜病、老年肥厚型梗阻性心肌病等疾病診療上取得突破性進(jìn)展。

由于老年患者需求增加，一部分綜合醫(yī)院的老年保健科室，逐漸轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)學(xué)科。

同時，針對老年患者的特殊健康服務(wù)需求，老年醫(yī)學(xué)科人才培養(yǎng)一定要強(qiáng)調(diào)學(xué)科融合?！跋嫜裴t(yī)院老年病科主任，過去一般都來自大內(nèi)科，而不是在本科室內(nèi)部成長起來的。老年病科招收的研究生，在本科室輪轉(zhuǎn)3～5個月即可，剩下的時間全部都要到醫(yī)院各個科室去輪轉(zhuǎn)”。

盡管老年病科內(nèi)部也有不同的亞?？?，但是只在科室內(nèi)部輪轉(zhuǎn)并不利于個人職業(yè)發(fā)展?！笆紫茸龊靡幻t(yī)生，然后才是內(nèi)科醫(yī)生，最后才有可能做好一名老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生”。李傳昶指出，盡管老年醫(yī)學(xué)科中的心內(nèi)、神內(nèi)兩大亞專科的實力不輸部分三甲醫(yī)院心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科，但是年輕醫(yī)生還是應(yīng)該去本院的心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)。

“老年醫(yī)學(xué)科病種相對有限，有些疾病不到其他科室輪轉(zhuǎn)，根本就見不到，不利于個人成長。比如，川崎病是兒科疾病，一般從兒童時期發(fā)病，延續(xù)到老年階段，不到兒科輪轉(zhuǎn)就見不著?！?/p>

“以前在心內(nèi)科，對于肺部CT、頭部CT、磁共振影像閱片并沒有要求。到了老年病科，老年患者需求是全方位的，我自己也逐漸學(xué)習(xí)并掌握?！?/p>

同時，為了提升醫(yī)學(xué)生對老年醫(yī)學(xué)科的關(guān)注，他自己跟醫(yī)院去爭取，保證規(guī)培生在老年病科的輪轉(zhuǎn)時長。按照當(dāng)前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的政策設(shè)計，老年醫(yī)學(xué)科在內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中未做要求。在一些醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)時間僅一兩周，很容易被規(guī)培生忽視。

經(jīng)過30多年發(fā)展，整個科室有70多位醫(yī)生，其中高級職稱有34個，博導(dǎo)7名，碩導(dǎo)12名。2016年，湘雅醫(yī)院獲評國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，成為老年病科發(fā)展新起點，科室在復(fù)旦大學(xué)2019年度中國醫(yī)院?？婆判邪裰信琶?位。

目前，老年醫(yī)學(xué)科盡管具備較強(qiáng)急危重癥的診療能力，但是至今沒有老年醫(yī)學(xué)ICU,成為科室發(fā)展的一個瓶頸?！拔覀冋谙蜥t(yī)院積極爭取，等待醫(yī)院根據(jù)全院重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的整體布局來進(jìn)行協(xié)調(diào)”。

“另外，科室科研還存在短板，希望引進(jìn)一批專職科研人才，實現(xiàn)臨床與科研的協(xié)同發(fā)展?！崩顐麝谱詈笾赋?。

陳彪首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部主任

老年人需要長期的健康管理，老年疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)及在居家、社區(qū)、醫(yī)院等不同環(huán)節(jié)的健康服務(wù)都需要連續(xù)。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部

陳彪：為老年患者提供連續(xù)管理

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院南門正對著的綜合病房大樓，2017年才正式對外開放，就是老年醫(yī)學(xué)部的臨床樓。

走進(jìn)這棟大樓，就會發(fā)現(xiàn)大廳墻上展示著“國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心”。截至目前，國內(nèi)目前僅有6家頂尖醫(yī)院獲此殊榮，宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部就是這一國家級中心的建設(shè)依托單位。

實際上，宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)起步較早。北京市老年病醫(yī)療研究中心、北京市老年保健及疾病防治中心落地醫(yī)院數(shù)十年之久；同時，醫(yī)院也一直在政府規(guī)劃中被視為“北京市老年健康服務(wù)體系的龍頭”。

2000年，陳彪回國在宣武醫(yī)院工作，一直從事帕金森病、運動障礙疾病的診療和研究工作，也致力于推動老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)發(fā)展。2004年，他一手組建首都醫(yī)科大學(xué)老年醫(yī)學(xué)系，整合首醫(yī)20余所醫(yī)院的相關(guān)學(xué)科資源，并長期擔(dān)任系主任。這是國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校中第一個以老年醫(yī)學(xué)為中心的專門科系。宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部2014年成立以來，他也一直擔(dān)任科室主任。

在很多大型三甲醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)科相當(dāng)于“院中院”，有相對獨立的業(yè)務(wù)空間和相對獨立醫(yī)護(hù)團(tuán)隊；亞?？埔彩前凑掌鞴傧到y(tǒng)劃分，模擬綜合醫(yī)院科室設(shè)置。與此形成鮮明對比的是，宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部則采取立體化的發(fā)展模式。

首先，老年醫(yī)學(xué)部下設(shè)獨立的老年醫(yī)學(xué)科，現(xiàn)有醫(yī)生團(tuán)隊六七十人，面向老年患者提供臨床診療服務(wù)，并承擔(dān)老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)任務(wù)。

其次，醫(yī)院其他科室建立“老年醫(yī)學(xué)小組”，開展老年患者的專科疾病診治和研究，也會跟老年醫(yī)學(xué)科組成多學(xué)科管理團(tuán)隊。醫(yī)院優(yōu)勢特色學(xué)科，還成立獨立的老年認(rèn)知障礙、帕金森及運動障礙疾病和心腦血管共病研究型病房。

另外，醫(yī)院還組建跨學(xué)科的老年醫(yī)學(xué)特色融合平臺。比如，高齡外科圍手術(shù)期評估和管理中心、高齡外科研究型病房、老年多重用藥管理平臺等。

陳彪指出，這種結(jié)合“管人”和“管病”的交叉模式，能夠充分發(fā)揮宣武醫(yī)院“老年醫(yī)學(xué)”和“神經(jīng)科學(xué)”的學(xué)科特色優(yōu)勢。而且，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心則圍繞老年重大慢性疾病防控、老年共病防治及老年綜合健康評估等關(guān)鍵問題，牽頭建立了24個?？茖２÷?lián)盟，覆蓋全國，整合資源，開展大量基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究。

老年人群需要連續(xù)的健康管理，而不單單是疾病管理。

2015年3月的蘋果公司全球發(fā)布會上，蘋果與全球多家醫(yī)院研究團(tuán)隊合作推出了醫(yī)學(xué)研究平臺ResearchKit，特別是推介了一款用于帕金森病患者管理的mPower APP。宣武醫(yī)院則是中國國內(nèi)參與這一應(yīng)用開發(fā)中的唯一合作單位。這一事件，也讓更多人看到智能技術(shù)、可穿戴設(shè)備在類似帕金森病等老年疾病管理中的價值。

“年齡超過65歲的老年人，身體功能由于持續(xù)不斷衰退，會出現(xiàn)一些老年綜合征，盡管并非疾病，但是會影響老年人的生活質(zhì)量。而且，老年人一旦生病，往往會多病共存，甚至長期伴有失能和殘疾。”陳彪特別強(qiáng)調(diào)，老年人需要長期的健康管理，以提升其生活質(zhì)量；同時，老年疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)乃至臨終關(guān)懷需要連續(xù)，老年人在居家、社區(qū)、醫(yī)院等不同環(huán)節(jié)的健康服務(wù)也需要連續(xù)。

不過，老年患者雖然有這樣的需求，但是當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系以大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重心，以治病為中心，并不能滿足老年人群的健康管理需求；同時，基層社區(qū)醫(yī)療資源比較薄弱，無法獲得患者信任，無法跟大型醫(yī)院形成健康管理閉環(huán)。

以帕金森病為例，中國60歲以上老年人群發(fā)病率約為1.7%～2%，由于專家資源地域分布不均，帕金森病知曉率和確診率偏低，診斷時間延遲，確診患者則缺乏連續(xù)管理。

宣武醫(yī)院是全球最大的帕金森疾病臨床診療中心，每年確診數(shù)萬名患者，也有一流的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，在帕金森病診療和管理中仍有潛力可挖。陳彪希望打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍墻的束縛，將更多帕金森患者管理起來。

一方面，依托國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陳彪積極推動帕金森病聯(lián)盟的建立，幫助各地醫(yī)院培訓(xùn)更多?？漆t(yī)生，最終提高帕金森病知曉率和確診率。

另一方面，他也嘗試借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、信息技術(shù)、智能技術(shù)，將更多?？漆t(yī)生串聯(lián)起來，也將更多的帕金森病患者連接起來，希望超越時空地理障礙，為患者提供連續(xù)性健康管理服務(wù)。

唐山市工人醫(yī)院老年病二科

黃煒：專業(yè)融合發(fā)展

“2007年，我跟老年病一科主任一起，跟醫(yī)院申請，要求醫(yī)院給科室更名，改成如今的老年病科。”唐山市工人醫(yī)院老年病二科主任黃煒告訴《中國醫(yī)院院長》，更名之后，新科室的工作重心就從醫(yī)療保健轉(zhuǎn)向老年醫(yī)學(xué)。

當(dāng)時，由于全社會醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)院各個科室接診的患者都越來越多。其他科室發(fā)展欣欣向榮，老年病科也要與時俱進(jìn)。2007年才剛剛上任不久的黃煒，就提出了改名。

黃煒1994年被分配到工人醫(yī)院工作，最初在中西醫(yī)結(jié)合科工作過，通過進(jìn)修和考研，轉(zhuǎn)攻風(fēng)濕免疫。

科室更名之初，僅有4名醫(yī)生，更像是一個大會診專科，“接診患者有需要，再去找心內(nèi)科、神經(jīng)科、呼吸科等不同科室來會診”。黃煒指出，“神經(jīng)內(nèi)科主任當(dāng)時跟我說，老年病科要發(fā)展到有人請你們會診，就行了”。

2007年，老年病二科將床位從30多張擴(kuò)展到58張，并逐年擴(kuò)充科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊。同時，她還鼓勵醫(yī)生多出門診，科室門診數(shù)量從1個逐步增加到現(xiàn)在的3個。

經(jīng)過多年發(fā)展，老年病二科現(xiàn)有醫(yī)生13名，心內(nèi)科醫(yī)生3名，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生2名，呼吸科醫(yī)生2名，消化科醫(yī)生2名，腎內(nèi)科醫(yī)生1名，內(nèi)分泌醫(yī)生1名，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生1名，變態(tài)科醫(yī)生1名，其中心理咨詢師資質(zhì)醫(yī)生2名，基本涵蓋老年患者需要的主要學(xué)科。而且，整個醫(yī)生團(tuán)隊，70%以上都是碩士，還有1位博士，2位在讀博士，現(xiàn)在基本上不需要邀請其他科室來會診。

而且，為了響應(yīng)國家發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的政策，醫(yī)院還從老年病二科分出去一部分醫(yī)生，組建全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊。

同時，由于黃煒還擔(dān)任著醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院的副院長、中醫(yī)科的主任，將中醫(yī)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊也吸納進(jìn)來，跟老年病二科團(tuán)隊一起工作，讓中醫(yī)的針灸、中醫(yī)藥也滲透到老年科，服務(wù)患者，開展患者早期床旁神經(jīng)、心肺康復(fù)。

同時，在她的努力下，老年病二科牽頭組建唐山市老年醫(yī)學(xué)聯(lián)盟，目前聯(lián)盟成員包括周邊32家醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科，未來還將逐步延伸，樹立科室在當(dāng)?shù)乩夏赆t(yī)學(xué)領(lǐng)域的帶頭引領(lǐng)作用。

醫(yī)保支付要考慮老年醫(yī)學(xué)科的特殊情況，患者不僅普遍年齡偏高，往往還伴隨失能失聰。

為了推動學(xué)科快速發(fā)展，黃煒也曾經(jīng)想過設(shè)置一些亞?？?，還去參觀過一些大型三甲醫(yī)院。最終，她并沒有選擇按照器官系統(tǒng)繼續(xù)細(xì)分亞?？啤＿@樣傳統(tǒng)的發(fā)展模式在她看來并不符合老年患者需求，也不符合老年醫(yī)學(xué)特點。

“跟別的學(xué)科不一樣，老年醫(yī)學(xué)關(guān)注的是老年患者全人全程的健康管理。這就需要醫(yī)生個人全面綜合的發(fā)展，也需要團(tuán)隊更加密切的 協(xié)作?！?/p>

在科室每位醫(yī)生發(fā)展自身專業(yè)的同時，科室一直堅持每周五的科室全體學(xué)習(xí)，由團(tuán)隊里的醫(yī)生輪流主持。同時，她還積極爭取醫(yī)院支持，先后將8名醫(yī)生派出去培訓(xùn)學(xué)習(xí)，都拿到老年醫(yī)生的資質(zhì)。不過，由于河北老年醫(yī)學(xué)專業(yè)職稱評審渠道暫時沒有打開，無法按照老年醫(yī)學(xué)專業(yè)晉升。

“下一步，我們希望爭取醫(yī)院支持，建立亞監(jiān)護(hù)室，提升危急重癥救治能力?！秉S煒繼續(xù)補(bǔ)充，“科室不同亞?？频娜藛T比較齊備，未來希望跟康復(fù)、營養(yǎng)、藥學(xué)、心理科合作，開展MDT綜合診療?！?/p>

隨著人口老齡化，老年醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)的人才缺口非常大，學(xué)科發(fā)展還需要政策扶持。黃煒強(qiáng)調(diào)，老年綜合評估的定價和收費問題，應(yīng)該逐步解決；同時，由于老年住院患者往往多病共存，甚至伴有失能，住院時間也偏長，醫(yī)保DRG/DIP付費模式下老年醫(yī)學(xué)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

黃煒唐山市工人醫(yī)院老年病二科主任

老年醫(yī)學(xué)關(guān)注的是老年患者全人全程的健康管理。這就需要醫(yī)生個人全面綜合的發(fā)展，也需要團(tuán)隊更加密切的協(xié)作。