“銀發(fā)浪潮”呼喚老年醫(yī)學(xué)前行

文/本刊編輯 唐超

面對(duì)洶涌而來的“銀發(fā)浪潮”，老年醫(yī)學(xué)發(fā)展事業(yè)的道路上面臨著各種難題，仍須砥礪前行。

近期，國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布了第7次全國人口普查數(shù)據(jù)結(jié)果，讓“老齡化”再次成為熱議話題。

據(jù)普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上人口為2.64億，占總?cè)丝诘?8.70%，65歲及以上人口為1.90億，占總?cè)丝诘?3.50%。我國60～69歲的低齡老年人占全體老年人的比例為55.8%，超過了一半。相比2010年，60歲及以上人口的比重上升5.44%，65歲及以上人口的比重上升4.63%。

“毫無疑問，我國人口老齡化的規(guī)模和速度都是全世界最大、最快的?！眹鴦?wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)、中國老年保健協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立指出，我國老齡化呈現(xiàn)未富先老、未備先老的特點(diǎn)。

“當(dāng)前，必須正視一個(gè)重要問題是，我們的服務(wù)和保障體系是否能夠有效應(yīng)對(duì)這種變化？特別是在健康領(lǐng)域，中國老年人的整體健康狀況不容樂觀?！眲⑦h(yuǎn)立如是設(shè)問。

作為一個(gè)特殊群體，老年人往往合并患有多種慢性病、軀體功能及認(rèn)知功能下降，以及老年綜合征等。據(jù)研究，患有一種以上慢性病的老年人比例高達(dá)75%，失能和部分失能老年人超過4000萬。面對(duì)洶涌而來的“銀發(fā)浪潮”，傳統(tǒng)“以單個(gè)器官系統(tǒng)為中心”的亞?？茊尾≡\療模式，已不再適用于老年患者這一特殊而又復(fù)雜的群體。

如何發(fā)展老年醫(yī)學(xué)，成為擺在我們面前迫切需要解決的嚴(yán)重問題。

頂層設(shè)計(jì)逐步明確

近年來，黨中央、國務(wù)院高度重視老年健康工作。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)，為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。

2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料、安寧療護(hù)一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)。

2017年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等12個(gè)部門聯(lián)合制定《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，明確了“健康老齡化”的理念及實(shí)施路徑，即從生命全過程的角度，對(duì)所有影響老年健康的因素進(jìn)行綜合、系統(tǒng)的干預(yù)，這也成為指導(dǎo)我國老年健康服務(wù)發(fā)展的理念目標(biāo)。

在2018年的國家機(jī)構(gòu)改革中，國家衛(wèi)生健康委組建成立“老齡健康司”，整合了老齡相關(guān)工作職責(zé)，賦予了國家衛(wèi)生健康委建立完善老年健康服務(wù)體系的新職責(zé)，為老年健康服務(wù)體系建設(shè)提供了強(qiáng)有力的組織管理保障。

在國家衛(wèi)生健康委老齡健康司成立一年后，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家發(fā)展改革委等8部門出臺(tái)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。國家衛(wèi)生健康委老齡健康司司長(zhǎng)王海東指出，作為我國首部建設(shè)老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)性文件，《意見》明確了老年健康服務(wù)體系的頂層設(shè)計(jì)——整體推動(dòng)服務(wù)體系完善和服務(wù)水平的提升。

同時(shí)，《意見》明確指出在建立完善老年人健康服務(wù)體系的過程中，首先要強(qiáng)化老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，并提出了三項(xiàng)具體量化工作指標(biāo)：到2022年，二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到50%以上；到2022年，80%以上的綜合性醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；到2022年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理床位占比達(dá)到30%。

2019年12月，為指導(dǎo)規(guī)范老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理，推進(jìn)老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生健康委組織制定了《老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），《指南》要求有條件的二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院要開設(shè)老年醫(yī)學(xué)科，并對(duì)老年醫(yī)學(xué)科的設(shè)置運(yùn)行、人員配備、科室管理、質(zhì)量監(jiān)管等方面作出了明確要求。

劉遠(yuǎn)立國務(wù)院參事北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)中國老年保健協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)

當(dāng)前，必須正視一個(gè)重要的問題是，我們的服務(wù)和保障體系是否能夠有效應(yīng)對(duì)這種變化？特別是在健康領(lǐng)域，中國老年人的整體健康狀況不容樂觀。

“國家隊(duì)”創(chuàng)新引領(lǐng)

在國家政策層面不斷布局推進(jìn)老年醫(yī)學(xué)的同時(shí)，為推動(dòng)實(shí)現(xiàn)健康老齡化，促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)事業(yè)更好更快發(fā)展，2015年，在原國家衛(wèi)生計(jì)生委的批準(zhǔn)下，國家老年醫(yī)學(xué)中心落戶北京醫(yī)院，并于2018年5月正式成立。

國家老年醫(yī)學(xué)中心主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、北京醫(yī)院原院長(zhǎng)王建業(yè)表示，國家老年醫(yī)學(xué)中心的成立，是我國老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要里程碑，肩負(fù)著使老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)研究、臨床醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理與公共衛(wèi)生政策、健康管理融為一體的使命。

王建業(yè)介紹，國家老年醫(yī)學(xué)中心以老年醫(yī)學(xué)為研究特色，以實(shí)現(xiàn)健康老齡化和老年人群的健康需求為導(dǎo)向，有針對(duì)性地解決老年疾病與功能維護(hù)問題，統(tǒng)籌我國老年學(xué)科的臨床資源，與在老年病學(xué)領(lǐng)域具有顯著學(xué)術(shù)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)的大型醫(yī)院形成廣泛合作，共同推進(jìn)我國老齡健康建設(shè)工程，為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化提供有益支撐。同時(shí)以創(chuàng)新推進(jìn)研究升級(jí)深化，從發(fā)現(xiàn)老年健康在機(jī)體不同層面上的新現(xiàn)象、新機(jī)理和新的影響因素入手，推動(dòng)老年醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的深度與廣度。

據(jù)悉，國家老年醫(yī)學(xué)中心成立以來，獲得了多項(xiàng)國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題、國家科技支撐計(jì)劃、國家自然科學(xué)基金。今年5月，國家老年醫(yī)學(xué)中心獲科威特國老年人衛(wèi)生保健和健康促進(jìn)研究獎(jiǎng)。王建業(yè)表示，“獲得此殊榮，不僅是對(duì)國家老年醫(yī)學(xué)中心工作的肯定，還是對(duì)中國近20年來促進(jìn)老年人健康工作的肯定。”

王建業(yè)透露，政府已在懷柔區(qū)為國家老年醫(yī)學(xué)中心劃撥700多畝建筑用地，未來，國家老年醫(yī)學(xué)中心將是融醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、預(yù)防、管理及政策制定功能“七位一體”的重大疾病防治和健康管理的核心機(jī)構(gòu)。

除國家老年醫(yī)學(xué)中心外，科技部也高度重視老齡化應(yīng)對(duì)工作，在全國牽頭布局國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，將老年人群健康途徑、疾病防控、養(yǎng)老服務(wù)作為科研任務(wù)的部署重點(diǎn)。截至2019年底，共有國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心6個(gè)，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京醫(yī)院等國內(nèi)頂級(jí)醫(yī)院均獲批國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，著力推進(jìn)老年醫(yī)學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化。

各地布局探索

面對(duì)老齡化進(jìn)程的不斷加快，全國各省區(qū)市也在積極建設(shè)老年醫(yī)院及老年醫(yī)學(xué)科，與此同時(shí)，公立醫(yī)院在政府和衛(wèi)生健康行政部門支持下，加緊布局，積極探索老年醫(yī)學(xué)創(chuàng)新模式。

上海市發(fā)展老年醫(yī)學(xué)科，可以追溯到20世紀(jì)80年代。1986年，上海市老年醫(yī)學(xué)研究所在華東醫(yī)院成立，成為上海老年醫(yī)學(xué)科起步的標(biāo)志。此后，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開設(shè)老年科，并不斷探索創(chuàng)新老年醫(yī)學(xué)特有疾病門診。

今年1月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年病科增設(shè)老年共病門診、“肌少癥”專病門診，臨床醫(yī)師藥師共同加入老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)（GIT），實(shí)現(xiàn)“掛一次號(hào)就得到團(tuán)隊(duì)診療”。在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，老年人記憶門診、衰弱門診陸續(xù)開出，形成疾病規(guī)范診療，并逐步推廣示范。3月，核定1000張床位的上海市老年醫(yī)學(xué)中心（由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)營管理）將啟動(dòng)試運(yùn)行。今年內(nèi)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院也將整合建設(shè)發(fā)展老年醫(yī)學(xué)中心，這一老年醫(yī)學(xué)中心將采取“松緊結(jié)合”的管理模式，更有針對(duì)性地為老年患者提供幫助。

就在近日，《上海市老齡事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》出臺(tái)，規(guī)劃中提出將推動(dòng)二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開設(shè)老年醫(yī)學(xué)科，形成以市老年醫(yī)學(xué)中心為引領(lǐng)、綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科為骨干、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)、相關(guān)教學(xué)科研機(jī)構(gòu)為支撐的老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

在廣東，2019年廣東省印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的若干措施》，規(guī)定到2021年，各地級(jí)以上市至少建有1家設(shè)有老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院或中醫(yī)院等的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

2020年，江蘇省衛(wèi)生健康委、發(fā)改委、民政廳等8部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施意見》要求，到2022年，該省每個(gè)設(shè)區(qū)市至少設(shè)立1家三級(jí)老年醫(yī)院，人口超過50萬的縣（市、涉農(nóng)區(qū)）設(shè)立1家以上二級(jí)老年醫(yī)院，全省二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立符合標(biāo)準(zhǔn)的老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)80%以上。

2021年，北京市發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)北京市建立完善老年健康服務(wù)體系實(shí)施方案的通知》，作出周密安排并明確目標(biāo)，將完善以老年醫(yī)院和綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科為核心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，相關(guān)教學(xué)科研機(jī)構(gòu)為支撐的老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加大老年醫(yī)院建設(shè)力度，推進(jìn)老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)，計(jì)劃到2022年，二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到50%。

表1 近20年來我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策歸納匯總

圖1 中國歷次人口普查老年人口占比變化趨勢(shì)（2000—2021年）

而作為在2000年時(shí)轉(zhuǎn)型成老年醫(yī)院的北京市隆福醫(yī)院，“首先探索的是老年的整個(gè)連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)時(shí)從老年的健康管理到老年疾病診治，包括慢性病管理、康復(fù)、中長(zhǎng)期照護(hù)，一直到最后臨終狀態(tài)的安寧療護(hù)，醫(yī)院做了一系列連續(xù)化的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院還建立了3個(gè)中心：老年醫(yī)療康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)中心、綜合評(píng)估中心、老年醫(yī)療服務(wù)中心。”院長(zhǎng)盧艷麗介紹道，“此外，醫(yī)院還自己建立了8支上門服務(wù)的隊(duì)伍，比如哪個(gè)老人需要一些護(hù)理的、康復(fù)的，甚至急性病的診治，我們都提供這樣的上門服務(wù)?！?/p>

作為浙江省老年病診療的龍頭醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)一直以來是浙江醫(yī)院的傳統(tǒng)和特色學(xué)科，技術(shù)和實(shí)力優(yōu)勢(shì)也讓浙江醫(yī)院在推動(dòng)老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展方面做了更多的創(chuàng)新。據(jù)醫(yī)院黨委書記嚴(yán)靜介紹，醫(yī)院首創(chuàng)“老年病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式”，成立首個(gè)“老年病綜合示范病房”；并牽頭聯(lián)合省內(nèi)各級(jí)老年病?？漆t(yī)院、設(shè)有老年科的綜合醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心以及醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化機(jī)構(gòu)，共同組建浙江省老年病專科聯(lián)盟及浙江醫(yī)院高水平醫(yī)聯(lián)體，形成“1+6+28”?？坡?lián)盟+醫(yī)聯(lián)體模式。此外，浙江醫(yī)院三墩院區(qū)，也就是浙江省老年醫(yī)療中心已于2018年6月正式投入運(yùn)營。

在河南，河南省人民醫(yī)院建立了一套“老年綜合評(píng)估”軟件系統(tǒng)。全院各科室收治的患者，只要滿足65歲以上、患有多種疾病等條件，其信息都會(huì)進(jìn)入這個(gè)軟件系統(tǒng)，由老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生參與評(píng)估，根據(jù)需要給出相關(guān)治療建議。河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科含有呼吸、神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌和消化5個(gè)亞專業(yè)，主要針對(duì)糖尿病、冠心病、便秘等老人常見病。醫(yī)院還成立了骨科、眼科、泌尿外科等十幾個(gè)共享亞專業(yè)單位。例如，一個(gè)有骨科疾病的老人，在老年醫(yī)學(xué)科住院，可以隨時(shí)邀請(qǐng)骨科專家會(huì)診，讓患者少跑路，也能得到更專業(yè)的診療。

盡管我國公立醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科及老年?？漆t(yī)院把握老齡化社會(huì)發(fā)展的機(jī)遇，得到了快速發(fā)展，但對(duì)于我國人口老齡化的挑戰(zhàn)來說，提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與能力都絕對(duì)不足。

據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2019年底，我國三級(jí)醫(yī)院2749個(gè)（其中：三級(jí)甲等醫(yī)院1516個(gè)），二級(jí)醫(yī)院9687個(gè)；設(shè)有老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3459個(gè)，其中，設(shè)有老年醫(yī)學(xué)科的二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院2175個(gè)。這與《意見》中“到2022年，二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到50%以上”的要求還相差甚遠(yuǎn)。

徐鳳芹中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長(zhǎng)、中國中醫(yī)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)

我國綜合醫(yī)院老年科設(shè)置數(shù)量不足的一個(gè)重要原因就在于缺乏人才。

人才瓶頸之慮

在中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長(zhǎng)、中國中醫(yī)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)徐鳳芹看來，我國綜合醫(yī)院老年科設(shè)置數(shù)量不足的一個(gè)重要原因就在于缺乏人才。

王建業(yè)也指出，“雖然我國老年?？漆t(yī)師的隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，但是相對(duì)于我國現(xiàn)有2.64億老年人口數(shù)量和近年來每年近千萬的老年人口增量來說，我們距離實(shí)際的需求絕對(duì)值還差得很遠(yuǎn)?！?/p>

據(jù)悉，老年相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士總數(shù)僅2.5萬人，存在巨大缺口。而這，與我國老年醫(yī)學(xué)人才體系的不完善緊密相關(guān)。

在醫(yī)學(xué)院校教育階段，專家調(diào)研發(fā)現(xiàn)，非常愿意從事老年醫(yī)學(xué)的學(xué)生低于15%。造成我國醫(yī)學(xué)生意愿低下的主要原因，徐鳳芹認(rèn)為，“一方面是老年醫(yī)學(xué)是以改善老年人的功能狀態(tài)，提高老年人生活質(zhì)量為最終目的，而醫(yī)學(xué)生喜歡選擇年輕的患者和可以治愈的急性患者；另一方面是很多醫(yī)學(xué)生對(duì)老年醫(yī)學(xué)的重要性和巨大需求沒有足夠的認(rèn)識(shí)，本科階段也沒有相應(yīng)的老年醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)?！?/p>

徐鳳芹指出，在醫(yī)學(xué)院校教育階段，我國222所醫(yī)學(xué)院校中,只有59所建立了老年醫(yī)學(xué)專業(yè),并且存在“部分學(xué)校課程設(shè)置上有缺陷,專業(yè)師資不足,大多以選修課程的形式出現(xiàn)，缺乏相應(yīng)的實(shí)習(xí)課程或缺乏臨床教學(xué)實(shí)習(xí)基地”等問題，“這使得許多醫(yī)學(xué)生缺乏基本的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生不了解老年醫(yī)學(xué)?！?/p>

為此，徐風(fēng)芹建議，應(yīng)盡快制定老年醫(yī)學(xué)本科教育和考核標(biāo)準(zhǔn)，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育的全過程加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力的傳授。同時(shí)，應(yīng)加大高層次老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度。擴(kuò)大老年醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士、博士招生指標(biāo)，包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合老年醫(yī)學(xué)碩士、博士培養(yǎng)指標(biāo)，培養(yǎng)更多高素質(zhì)老年病科醫(yī)生、護(hù)士。

在繼續(xù)教育方面，徐風(fēng)芹認(rèn)為，老年醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲取最重要的是在住院醫(yī)師規(guī)培階段，但目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并不包含老年醫(yī)學(xué)科。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在很多省市，無論是西醫(yī)綜合醫(yī)院還是中醫(yī)醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)科僅是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的選修輪轉(zhuǎn)科室，不是必轉(zhuǎn)科室；而凡是老年醫(yī)學(xué)科不是必須輪轉(zhuǎn)的省市，僅有不足10%的住院醫(yī)師選擇到老年醫(yī)學(xué)科。

“這既不符合醫(yī)學(xué)教育和臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，更不能滿足我國老齡化逐漸加深的實(shí)際需求?！焙幽鲜∪嗣襻t(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任黃改榮對(duì)此表示道。

出于現(xiàn)實(shí)迫切需求，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)分會(huì)在2015年啟動(dòng)了老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，2019年確立了46家老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地，但老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)過程中面臨的主要問題就是生源不足。黃改榮強(qiáng)調(diào)，“老年醫(yī)學(xué)科人才匱乏，急需建立起一套人才培訓(xùn)系統(tǒng)，并在細(xì)節(jié)上進(jìn)行完善。”

老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師缺乏準(zhǔn)入制度也是值得關(guān)注的問題?！拔覈夏赆t(yī)學(xué)科多數(shù)是由干部保健科轉(zhuǎn)變而來，但是具有干部保健任務(wù)的醫(yī)院畢竟是少數(shù)，多數(shù)沒有承擔(dān)干部保健任務(wù)的醫(yī)院在老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展上顯得先天不足?！毙禅P芹說道，“不少醫(yī)院成立老年醫(yī)學(xué)科后，科室醫(yī)生、護(hù)士都是從其他臨床各科抽調(diào)組成的，大多數(shù)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)從業(yè)人員未接受老年醫(yī)學(xué)專業(yè)教育和培訓(xùn)，因此，依然采用?？萍夹g(shù)和理念診治老年病?！?/p>

同時(shí)，老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生晉升考核機(jī)制不健全，也是制約老年醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)的重要原因——大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的晉升方向只是內(nèi)科里的某個(gè)亞專科。

實(shí)際上，老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的“含金量”是很高的，在中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)范利看來，“應(yīng)至少滿足3個(gè)要求：既是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的全科醫(yī)師，又要具備對(duì)老年病某方面處理的深厚知識(shí)技能，有綜合分析與處理問題的能力；還要有熟悉老年綜合評(píng)估并據(jù)之對(duì)老年綜合征作出判斷的能力及處理能力?！?/p>

此外，還須解決老年科醫(yī)生收入水平對(duì)人才缺乏吸引力的問題。老年醫(yī)學(xué)科的社會(huì)效益很高，但經(jīng)濟(jì)效益相對(duì)不高。在一些綜合醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)科處于比較弱勢(shì)的地位。正因如此，老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生在收入方面無法與其他科室醫(yī)生相比，導(dǎo)致對(duì)人才吸引力不足。這就需要醫(yī)院管理者足夠重視，給予老年醫(yī)學(xué)科相關(guān)政策傾斜。

政策空白地帶

我國已進(jìn)入深度老齡化階段，老齡化帶來的社會(huì)問題更加顯著，這促使政府和社會(huì)對(duì)老年問題更加關(guān)注，也出臺(tái)了多項(xiàng)有利于老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的政策。“但這些政策尚不足，需要繼續(xù)加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)體系的建設(shè)。”王建業(yè)表示。

老年醫(yī)學(xué)體系建設(shè)是一項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及方方面面，需要立足實(shí)際，統(tǒng)籌謀劃。但有專家指出，“當(dāng)前，這一體系建設(shè)工作在推進(jìn)過程中還存在碎片化、不成體系的問題。”

在政府層面，對(duì)于老年醫(yī)學(xué)體系一直缺乏系統(tǒng)性、整體性規(guī)劃和全面的頂層設(shè)計(jì)，相關(guān)部門單打獨(dú)斗，形不成整體合力，也導(dǎo)致了諸多政策“空白地帶”。因此，迫切需要國家和政府站在全局戰(zhàn)略高度，大手筆推進(jìn)和統(tǒng)領(lǐng)老年醫(yī)學(xué)服務(wù)領(lǐng)域改革，大力加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)體系建設(shè)頂層設(shè)計(jì)，緊緊抓住老年醫(yī)學(xué)“體系”這個(gè)關(guān)鍵問題重點(diǎn)突破，對(duì)現(xiàn)有老年醫(yī)學(xué)體系的結(jié)構(gòu)進(jìn)行重組和優(yōu)化，借此全面推進(jìn)老年醫(yī)學(xué)服務(wù)領(lǐng)域深化改革。這位專家強(qiáng)調(diào)道，“只有先搭好老年醫(yī)學(xué)體系的制度框架，才能在此基礎(chǔ)上構(gòu)建老年醫(yī)學(xué)服務(wù)體制和各項(xiàng)運(yùn)行機(jī)制?！?/p>

在國家醫(yī)院管理分類標(biāo)準(zhǔn)中，目前還未設(shè)置“老年醫(yī)院”一項(xiàng)，對(duì)老年醫(yī)院也就自然缺乏相應(yīng)的準(zhǔn)入和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。上述專家表示，“國外早就實(shí)行老年病專業(yè)醫(yī)師資格認(rèn)證和晉升考試，而在國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)設(shè)置中，還未有老年醫(yī)院編制，與之相匹配的政策及人員職數(shù)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、職稱考評(píng)、等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)更是一片空白?！?/p>

對(duì)于這些空白，劉遠(yuǎn)立這樣概括，“主要就是缺乏‘三個(gè)力’，即能力、動(dòng)力和壓力?！?/p>

人才缺乏是制約能力的主要因素。而在動(dòng)力方面，“老年醫(yī)學(xué)科很多環(huán)節(jié)社會(huì)效益很高，但是不盈利。比如出院后的健康指導(dǎo)、公益性宣教、技術(shù)下沉等都是免費(fèi)的。”黃改榮表示，“然而，諸如坐式體重計(jì)、翻身床等老年專用設(shè)備，卻是醫(yī)院自身需要投入的?！?/p>

表2 典型國家長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障對(duì)象及服務(wù)形式

表3 我國各地長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障對(duì)象及服務(wù)形式

因此，老年醫(yī)學(xué)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，成為其發(fā)展必須解決的一大現(xiàn)實(shí)問題。

1 國家老年醫(yī)學(xué)中心揭牌儀式。

2 新加坡政府倡導(dǎo)“樂齡”養(yǎng)老，逐步建立起政府引導(dǎo)、制度保障、社會(huì)參與、居家為主的養(yǎng)老模式。中國老年保健協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立參觀新加坡樂齡輔導(dǎo)中心。

北京協(xié)和醫(yī)院國際醫(yī)療部?jī)?nèi)科醫(yī)生戴曉艷接受媒體采訪時(shí)表示，老年醫(yī)學(xué)科的治療，需要醫(yī)生花時(shí)間跟患者交流，綜合評(píng)估，而老年病科門診有的評(píng)估收費(fèi)只有5～10元。此外，老年病科醫(yī)生在治療上，對(duì)于藥物選擇更多是在做“減法”，以降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)?！艾F(xiàn)行的診療費(fèi)價(jià)格體系和醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，還沒有讓老年病科醫(yī)生的價(jià)值得到很好的體現(xiàn)?！?/p>

北京市和平街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張新全也表示，如果按照現(xiàn)有的醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院開設(shè)老年病科必然面臨虧損的風(fēng)險(xiǎn)。

在壓力方面，劉遠(yuǎn)立表示，當(dāng)前公立醫(yī)院一個(gè)很重要的指揮棒——績(jī)效“國考”，在績(jī)效考核指標(biāo)中，并未將醫(yī)院必須建設(shè)老年醫(yī)學(xué)科納入考核。因此，公立醫(yī)院缺少建設(shè)老年醫(yī)學(xué)科的壓力，“當(dāng)動(dòng)力和壓力同時(shí)存在時(shí)，完善體系的目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)?！?/p>

同時(shí)，在不少專家看來，用目前的績(jī)效“國考”指標(biāo)來考核綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，也是不科學(xué)、不符合實(shí)際的。

老年醫(yī)學(xué)科的平均住院日、床位使用率及周轉(zhuǎn)率等績(jī)效考核指標(biāo)相比于其他科室，非常特殊。因此，王建業(yè)建議，“將老年醫(yī)學(xué)科的績(jī)效考核從綜合醫(yī)院中分離出去，必須根據(jù)老年人特點(diǎn)及其所患疾病的復(fù)雜性，建立更加科學(xué)合理的成本核算、績(jī)效考核體系，進(jìn)而落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的相應(yīng)補(bǔ)償 機(jī)制?！?/p>

“18歲的年輕人得闌尾炎和80歲的老人得闌尾炎，手術(shù)肯定是不一樣的，老年人心功能、腎功能、肺功能等都比較差，所以同樣的疾病在不同人身上處理起來是不一樣的。再加上還有很多疾病是老年人特有的，如前列腺肥大、老年癡呆等，很多腫瘤也只有老年人才有。”王建業(yè)向《中國醫(yī)院院長(zhǎng)》舉例道，“因此，老年醫(yī)學(xué)的老年人醫(yī)療服務(wù)并非單純?yōu)榱酥委熂膊『徒档筒∷缆?，其目?biāo)是為老年人提供全面、合理的治療與預(yù)防保健服務(wù)，最大限度地維持或改善患者的功能狀態(tài)，提高獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量的同時(shí)，延長(zhǎng)健康預(yù)期壽命?！?/p>

體系尚待完善

在老年醫(yī)學(xué)體系建設(shè)方面，需要完善的方面還有很多。

老年預(yù)防醫(yī)學(xué)方面，“我國的老年預(yù)防醫(yī)學(xué)其實(shí)就是健康老齡化的問題，讓老年人不得病、少得病、晚得病?！蓖踅I(yè)強(qiáng)調(diào)，“老年預(yù)防醫(yī)學(xué)是目前我國老年醫(yī)學(xué)體系的一大弱點(diǎn)，但也將是未來發(fā)展的焦點(diǎn)和重點(diǎn)。”

劉遠(yuǎn)立也認(rèn)為，“不應(yīng)過度強(qiáng)調(diào)在老年醫(yī)療被動(dòng)治病這方面的投入，而忽視了預(yù)防控制健康，促進(jìn)關(guān)口前移，主動(dòng)健康這方面的投入?！?/p>

我國在老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究方面仍十分缺乏。王建業(yè)認(rèn)為，首先要解決“衰老與抗衰老”等問題，我們要從機(jī)制上研究清楚“人為什么會(huì)衰老”“為什么肝臟功能衰減是從40歲開始，而腎臟是從50歲開始”等問題，進(jìn)而完成“如何去延緩衰老”的問題。

人到老年，器官功能退化，老年人的健康正常值不能和年輕人一樣。以高血壓為例，以前的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為血壓超過120/80毫米汞柱就是血壓偏高，“原來醫(yī)院的普通標(biāo)準(zhǔn)可以來衡量60歲左右的老年人，但對(duì)于80歲以上的高齡老年人來說，肯定是不適合的?！?此外，還缺少老年人的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。兼任老年健康標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)主任的王建業(yè)透露，目前專委會(huì)正在牽頭制定老年人的健康標(biāo)準(zhǔn)。

其次，針對(duì)老年人的用藥劑量也應(yīng)更為科學(xué)講究，由于大部分新技術(shù)、藥物在臨床試驗(yàn)階段，都會(huì)選用身體情況良好或年輕人進(jìn)行測(cè)試，然而對(duì)于老年人的研究通常是空缺的，致使有一些“有效”藥物在運(yùn)用到老年人時(shí)，功效大減甚至加重患者其他功能的損傷。劉遠(yuǎn)立所在的中國老年保健協(xié)會(huì)專門成立了臨床藥物專委會(huì)，對(duì)老年患者提供藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)及用藥劑量的研究等。

王建業(yè)教授也欣慰地告訴記者，現(xiàn)在國家已經(jīng)啟動(dòng)了國家老年醫(yī)學(xué)中心、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心等一系列國家中心建設(shè)，將來要投入大量的資源開展這方面的研究。

在老年康復(fù)醫(yī)學(xué)方面，我國有4000多萬名失能和半失能老年人，王建業(yè)指出，“如果把這些人的康復(fù)治療做好，其中許多人是可以生活自理的，這會(huì)大大緩解社會(huì)的壓力。這是亟須加強(qiáng)的工作?！钡壳艾F(xiàn)實(shí)情況是：康復(fù)更多需要在社區(qū)一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)既沒有人才，也沒有康復(fù)設(shè)備，甚至一些縣級(jí)醫(yī)院的康復(fù)能力也很薄弱。

而在老年患者的護(hù)理及舒緩醫(yī)療方面也需要推動(dòng)。老年護(hù)理與舒緩醫(yī)療是未來發(fā)展最容易見效的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一?！斑^去我們對(duì)舒緩醫(yī)療關(guān)注度不足，致使許多老年患者不是過度醫(yī)療，就是治療不足。其中有部分患者實(shí)際上并無有效的治療方法，但仍在源源不斷地進(jìn)行各種治療，在患者飽受痛苦的同時(shí)，也是一種資源浪費(fèi)。”王建業(yè)強(qiáng)調(diào)，“對(duì)此，我們應(yīng)該做的是在讓患者無痛苦、平穩(wěn)、自然地走完人生旅程的同時(shí)，也安撫患者家屬的情緒，這需要舒緩醫(yī)療和老年護(hù)理的有效支持?！?/p>

除此之外，不僅公眾對(duì)老年病科缺乏了解，即使是國內(nèi)知名綜合醫(yī)院的很多?？漆t(yī)生也并不是十分了解老年科，這種狀況也迫切需要得到改變。在采訪過程中，一位醫(yī)院管理者提及，“有一次我參加老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議，一位老年醫(yī)學(xué)科主任在會(huì)上表示，他是神經(jīng)專科醫(yī)生，被調(diào)到老年醫(yī)學(xué)科后，仍不太知道老年醫(yī)學(xué)科面對(duì)哪些人群?！庇纱丝梢?，老年醫(yī)學(xué)還需要在業(yè)內(nèi)外做更多推廣培訓(xùn)工作。

王建業(yè)國家老年醫(yī)學(xué)中心主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員北京醫(yī)院原院長(zhǎng)

我國的老年預(yù)防醫(yī)學(xué)其實(shí)就是健康老齡化的問題，讓老年人不得病、少得病、晚得病。

呼喚長(zhǎng)期照護(hù)制度

有學(xué)者利用2002—2014年中國老年人健康長(zhǎng)壽影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，未來失能老年人口規(guī)模將不斷擴(kuò)大，65歲及以上失能老年人口將從2020年的1867萬左右上升至2050年的5205萬左右，失能老年人口占老年人口總數(shù)的比重也將持續(xù)上升，2050年將達(dá)到13.68%。

按照《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》，圍繞老年人健康特點(diǎn)和老年人健康服務(wù)需求，健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、安寧療護(hù)是6個(gè)重要環(huán)節(jié)。這6個(gè)方面，都將是老年健康服務(wù)加快發(fā)展的著力點(diǎn)和突破口。

然而，有專家強(qiáng)調(diào)指出，為失能老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)以及保障，是我國亟待彌補(bǔ)的短板——目前95%以上的老年人所需要的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)靠家庭成員或家族成員提供，所需費(fèi)用主要靠個(gè)人或家庭支付。

我國于2016年開始在上海、廣州、重慶、成都、青島、長(zhǎng)春等城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，截至2019年6月，15個(gè)試點(diǎn)城市和2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份的參保人數(shù)達(dá)8854萬，享受待遇人數(shù)42.6萬，年人均基金支付9200多元。2020年，新增了14個(gè)城市為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市，擬在更大范圍檢驗(yàn)試點(diǎn)成果，進(jìn)一步探索適應(yīng)我國國情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架。

在長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)方面雖取得了一些成效，證明了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的重要性及可及性。然而，在發(fā)展過程中也出現(xiàn)一些問題和困難，主要包括制度建設(shè)城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、基金籌資水平較低、保障范圍差異較大、服務(wù)體系尚不健全，等等。

因此，在總結(jié)我國試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和借鑒國際成熟經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，劉遠(yuǎn)立表示，應(yīng)盡快建立我國長(zhǎng)期照護(hù)基本保障制度。

他建議，一是將長(zhǎng)期照護(hù)基本保障制度納入我國基本社會(huì)保障制度，在此基礎(chǔ)上建立多層次保障體系。作為長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的主題，可以從建立以救急濟(jì)窮為原則的基本保障制度開始。

為更全面了解老年健康現(xiàn)狀，劉遠(yuǎn)立深入一線調(diào)研走訪。

二是積極拓寬籌資渠道，提高籌資水平。在籌資對(duì)象上，除了城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)參保人員，新農(nóng)合參保人員也應(yīng)納入，統(tǒng)籌層次也相應(yīng)提升至市級(jí)或省級(jí)。

三是采取“雙評(píng)估”的辦法，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)基本保障制度運(yùn)行的公平目標(biāo)。為了把有限的資源分配給最需要的保障對(duì)象，劉遠(yuǎn)立建議，首先需要明確“基本”保障制度的優(yōu)先保障對(duì)象。公平分配公共資源的基本原則應(yīng)該是按需分配，我們只有對(duì)照護(hù)對(duì)象進(jìn)行身體失能狀況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估，優(yōu)先照護(hù)那些最需要照護(hù)、支付能力又最低的老年人，才能實(shí)現(xiàn)有限公共資源的公平配置。

四是采取“兩保障”的辦法，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)基本保障制度運(yùn)行的高效目標(biāo)?；凇半p評(píng)估”方法可以篩選出最需要得到長(zhǎng)期照護(hù)基本保障制度覆蓋的病殘長(zhǎng)者，但接下來的問題是，應(yīng)該給他們覆蓋什么內(nèi)容？劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，不同身體狀況和家庭狀況的老年人所需要的保障內(nèi)容是不同的，因此，長(zhǎng)期照護(hù)基本保障制度應(yīng)該考慮保障對(duì)象的優(yōu)先需要，提供針對(duì)性的“精準(zhǔn)保障”。

五是通過人力資源、財(cái)政、稅收等政策，扶持并規(guī)范老年照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

此外，對(duì)于失能半失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)，徐鳳芹從醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的角度提出建議，表示應(yīng)逐步構(gòu)建完善中西醫(yī)結(jié)合的老年醫(yī)學(xué)服務(wù)新模式與新機(jī)制。

整合服務(wù)的必由之路

盡管我國老年醫(yī)學(xué)整體起步晚、水平參差不齊，但就社會(huì)需求看，老年醫(yī)學(xué)無疑是一個(gè)朝陽學(xué)科，其發(fā)展既順應(yīng)了老齡化社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)，也符合我國當(dāng)前優(yōu)化醫(yī)療資源配置的現(xiàn)實(shí)需求。

健康是保障老年人獨(dú)立自主和參與社會(huì)的基礎(chǔ)，推進(jìn)健康老齡化是建設(shè)健康中國的重要任務(wù)，也是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的長(zhǎng)久之計(jì)。王建業(yè)說，占我國16%人口的老年人消耗了70%的醫(yī)療費(fèi)用，這提醒我們要充分重視醫(yī)療資源合理利用，避免過度浪費(fèi)，以“健康老齡化”為目標(biāo)，從根本上解決老年人就醫(yī)問題。

劉遠(yuǎn)立也認(rèn)為，健康老齡化必須以關(guān)注老年人的健康需求為基本出發(fā)點(diǎn)。從老年人的健康需求來看，老年人共患疾病發(fā)生率高，常常多種慢性病同時(shí)存在，很多時(shí)候健康管理比疾病治療更加重要，這就需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員之間高度合作與協(xié)同，各種服務(wù)有效銜接。

目前，我國的老年健康服務(wù)主要是以“治療”為核心的醫(yī)院服務(wù)提供模式，這種模式下，各相關(guān)機(jī)構(gòu)間的運(yùn)行和服務(wù)人員都相對(duì)獨(dú)立，各級(jí)各類機(jī)構(gòu)間沒有形成有效銜接，單個(gè)機(jī)構(gòu)的微觀效率高，而整個(gè)體系的宏觀效率低。劉遠(yuǎn)立指出，“我們千萬不能將健康老齡化的問題過度醫(yī)學(xué)化，這樣就會(huì)導(dǎo)致我們過度強(qiáng)調(diào)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，而忽視了其他非醫(yī)療干預(yù)措施的作用。同時(shí)會(huì)過于強(qiáng)調(diào)在老年醫(yī)學(xué)被動(dòng)治病方面的投入，而忽視了預(yù)防控制健康和主動(dòng)健康方面的投入”。

老年人需要的是從預(yù)防保健、健康教育到治療、康復(fù)護(hù)理和臨終關(guān)懷的全周期服務(wù)，然而，目前這一全周期服務(wù)鏈條并沒有建立起來，缺乏以人為本、以需求為導(dǎo)向的整合型服務(wù)，導(dǎo)致老年慢性病患者的健康狀況和就醫(yī)體驗(yàn)較差，降低了其生活和生命質(zhì)量。

因此，應(yīng)以維護(hù)老年健康權(quán)益和滿足老年健康服務(wù)需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，大力推進(jìn)老年健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，服?wù)體系由以提高老年疾病診療能力為主向以生命全周期、健康服務(wù)全覆蓋為主轉(zhuǎn)變，保障老年人能夠獲得適宜的、綜合的、連續(xù)的整合型健康服務(wù)。