護(hù)理院外延伸的舊意與新途

文/本刊記者 黃柳

后疫情時(shí)代，經(jīng)歷了一段培育期，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”或引導(dǎo)護(hù)理院外延伸開拓出一條發(fā)展新途。

我國人口老齡化和慢性病發(fā)病率增高的問題日益嚴(yán)峻，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾長期、連續(xù)的健康照顧需求。

護(hù)理院外延伸的重要意義已無須贅言，在歐美等發(fā)達(dá)國家，擁有部分處方權(quán)的護(hù)士可獨(dú)立執(zhí)業(yè)，護(hù)理站作為獨(dú)立運(yùn)營的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加貼近、靈活地滿足了社區(qū)中患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求。在我國，進(jìn)入21世紀(jì)以來，護(hù)理院外延伸從理論到實(shí)踐開始了持續(xù)的探索，在構(gòu)建城市醫(yī)療集團(tuán)、梳理分級(jí)診療體系過程中，一些地區(qū)由主管部門發(fā)起了“高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)”的試點(diǎn)項(xiàng)目，更有大量的三級(jí)綜合醫(yī)院以幫扶、護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的模式讓高水平的護(hù)理力量延伸至更廣的區(qū)域，更深的領(lǐng)域中去。

經(jīng)歷疫情，在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”更加成為剛需，政策許可與醫(yī)保支付同步跟進(jìn)的背景中，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的探索也取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，穩(wěn)定的業(yè)務(wù)量更佐證了這一模式的現(xiàn)實(shí)需求以及推廣的必要性。

經(jīng)歷疫情，在“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療”更加成為剛需，政策許可與醫(yī)保支付同步跟進(jìn)的背景中，“互聯(lián) 網(wǎng)+護(hù)理”的探索也取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，穩(wěn)定的業(yè)務(wù)量更佐證了這一模式的現(xiàn)實(shí)需求以及推廣的必要性。

燕化醫(yī)院數(shù)十個(gè)護(hù)理項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)約”

燕化醫(yī)院坐落于北京房山區(qū)燕山地區(qū)，該地區(qū)60歲以上老年人口已超過2.5萬人，占比29.3%，高于全國平均水平。為滿足區(qū)域內(nèi)老齡患者的就醫(yī)需求，尤其是護(hù)理相關(guān)需求，醫(yī)院在2019年下半年，也就是當(dāng)年7月《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》發(fā)布后，在醫(yī)院開發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)“北京燕化醫(yī)院”APP上正式上線了護(hù)理上門服務(wù)板塊“鳳凰好護(hù)士”。

“現(xiàn)在少子化的趨勢日益明顯，老年人上一次醫(yī)院，子女都得提前數(shù)天計(jì)劃，要請(qǐng)假，要預(yù)約，過來醫(yī)院了也得跑上跑下，但來醫(yī)院要做的往往只是復(fù)診或者換胃管等不算復(fù)雜的項(xiàng)目?！贬t(yī)院副院長邵學(xué)財(cái)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療運(yùn)營中心主任馬秀芳告訴記者，上線“鳳凰好護(hù)士”板塊之初，醫(yī)院將其作為惠民舉措予以推廣，醫(yī)院聯(lián)合鳳凰健康公益基金會(huì)為本地區(qū)特殊患者提供免費(fèi)管路維護(hù)服務(wù)，得到了當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)和政府的高度認(rèn)可。

這期間，醫(yī)院負(fù)責(zé)按國家與區(qū)域相關(guān)文件規(guī)范對(duì)全院參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，馬秀芳介紹，“以‘鳳凰好護(hù)士’網(wǎng)約護(hù)理平臺(tái)為例，我們對(duì)各項(xiàng)上門護(hù)理服務(wù)進(jìn)行考核準(zhǔn)入，有的護(hù)士有‘尿管更換’的資質(zhì)，但不一定有‘胃管更換’的許可，平臺(tái)會(huì)根據(jù)線上需求與線下排班、護(hù)士資質(zhì)范圍進(jìn)行匹配后‘派單’，確?；颊邼M意度?！?/p>

而就在2020年初新冠肺炎疫情中以及常態(tài)化疫情防控形勢下，醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)厚積薄發(fā)表現(xiàn)出色，而護(hù)理“網(wǎng)約”發(fā)展迎來真正的拐點(diǎn)。

邵學(xué)財(cái)告訴記者，新冠肺炎疫情期間，截至4月10日，燕化醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)的總訪問量超過了45萬人次，平臺(tái)為近30萬人次提供了服務(wù)，預(yù)約掛號(hào)服務(wù)超10萬人次，快速問診約6939人次，提供視頻問診、復(fù)診、開處方123人次，送藥上門服務(wù)113人次。

“疫情中，醫(yī)院率先通過北京市醫(yī)保局‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)保定點(diǎn)的資質(zhì)審批，上門護(hù)理這塊，患者的耗材、藥品費(fèi)用可以納入醫(yī)保報(bào)銷，但需要自費(fèi)200元/次的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用給到平臺(tái)?！瘪R秀芳表示，盡管200元/次的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用相較院內(nèi)收費(fèi)高出一些，但患者及家屬節(jié)省了時(shí)間，也省去了很多預(yù)約、等待的環(huán)節(jié)，其反饋普遍是積極的。

她繼而介紹，隨著疫情防控形勢區(qū)域穩(wěn)定，從去年5月到今年5月，醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)共完成護(hù)理上門服務(wù)共計(jì)5195人次，其中包括放置維護(hù)尿管、放置維護(hù)胃管、靜脈采血、肌肉注射、清潔灌腸、一般灌腸、普通傷口護(hù)理、傷口換藥、上門隨診服務(wù)、壓瘡換藥、霧化吸入、PICC換藥、尿路造口護(hù)理、回結(jié)腸造口護(hù)理、母嬰護(hù)理、安寧療護(hù)。

馬秀芳還介紹，在疫情中，燕山地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施封閉管理期間，在民政系統(tǒng)的要求下醫(yī)院承擔(dān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的上門護(hù)理服務(wù)任務(wù)，得到了政府機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老院、老人及家屬的好評(píng)。

2020年10月，該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)面向更多的患者以及亞健康人群的需求新增了中醫(yī)項(xiàng)目，包括中醫(yī)推拿、居家康復(fù)、刮痧、艾灸、耳穴壓豆，與此同時(shí)，就醫(yī)陪診、暖心陪伴、健康指導(dǎo)、核酸檢測、護(hù)理評(píng)估等服務(wù)也逐步推開，受到平臺(tái)用戶的一致好評(píng)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的平臺(tái)上，“網(wǎng)約”護(hù)理踐行著傳統(tǒng)“以醫(yī)院為中心”的理念很難觸及和實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)。

高年資護(hù)士向社區(qū)延伸須注重激勵(lì)

早在2017年，安徽省醫(yī)療改革辦公室借鑒國外社區(qū)開業(yè)護(hù)士的成功經(jīng)驗(yàn)，提出開展“盤活優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源、做實(shí)城市醫(yī)聯(lián)體”試點(diǎn)工作，安排綜合醫(yī)院的高年資護(hù)士扶持社區(qū)醫(yī)療和護(hù)理工作，構(gòu)建綜合醫(yī)院高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)方案。2017年《關(guān)于引發(fā)安徽省高年資護(hù)士在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理的通知》中有詳細(xì)的政策闡釋。

文件發(fā)布后，當(dāng)年8月，合肥廬陽區(qū)、蕪湖市、蚌埠市3個(gè)區(qū)域展開了試點(diǎn)工作。2018年底，安徽省立醫(yī)院（現(xiàn)同時(shí)掛牌“中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院”）的任海燕等在《中華護(hù)理雜志》上發(fā)表了對(duì)相關(guān)工作的調(diào)查與研究報(bào)告。

他們指出，在“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，社區(qū)護(hù)士的服務(wù)范圍較廣，包括提供社區(qū)慢性病患者與其他疾病患者的健康管理、開展社區(qū)健康教育、提供社區(qū)急危重癥患者的轉(zhuǎn)診服務(wù)等，這對(duì)社區(qū)護(hù)士的核心能力提出了更高的要求。

而綜合高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)，在幫扶社區(qū)護(hù)士能力提升的同時(shí)，還協(xié)同社區(qū)家庭醫(yī)生小組，幫助慢性病、高年齡、行動(dòng)不便的居民便捷就診或居家就診。他們協(xié)助搭建社區(qū)—醫(yī)院慢性病防控專家工作室，聯(lián)絡(luò)綜合醫(yī)院專家定期進(jìn)社區(qū)指導(dǎo)或義診等，定期邀請(qǐng)內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年科專家，按需邀請(qǐng)兒科、婦科、康復(fù)科等專家，為家庭醫(yī)生小組提供技術(shù)指導(dǎo)。其工作內(nèi)容還包括聯(lián)合家庭醫(yī)生小組，健全“上門”服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種就醫(yī)形式；協(xié)同社區(qū)護(hù)士提供壓力性損傷護(hù)理、PICC護(hù)理、傷口造口護(hù)理、胃管/導(dǎo)尿管護(hù)理、氣管切開護(hù)理、“上門”體檢服務(wù)等；與綜合醫(yī)院門診合作，為疑難復(fù)雜的病例提供咨詢或預(yù)約專家門診。

調(diào)研結(jié)論還表明，綜合醫(yī)院高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)方案可提高慢性病患者的自我管理能力，提升社區(qū)護(hù)士的護(hù)理核心能力，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)效益，大部分簽約居民表示滿意。

研究發(fā)現(xiàn)，高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)方案實(shí)施后，社區(qū)的門診人次和門診收入均有增加，說明高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)方案的實(shí)施，能有效擴(kuò)充社區(qū)醫(yī)療資源，有利于引導(dǎo)居民基層就醫(yī)。高年資護(hù)士在社區(qū)的工作量呈逐月遞增，間接支持了這一結(jié)論。但任海燕和同事們提出，目前居民“首診在社區(qū)”的習(xí)慣暫未養(yǎng)成，建議相關(guān)部門加大社區(qū)宣傳力度，進(jìn)一步促進(jìn)高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)方案的推廣。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院潘習(xí)龍結(jié)合自己的觀察表示，一方面社區(qū)引入三甲醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)理資源來吸引患者就近就醫(yī)，值得提倡；另一方面，要讓三甲醫(yī)院的醫(yī)生定點(diǎn)定時(shí)到社區(qū)出診，讓高年資護(hù)士愿意長期扎根社區(qū)執(zhí)業(yè)，這其實(shí)涉及許多深層次的問題，包括現(xiàn)有社區(qū)機(jī)構(gòu)管理框架的問題，外派護(hù)士與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員尤其是醫(yī)生的協(xié)同、績效方案的制定等各個(gè)方面。