經(jīng)皮強化椎弓釘聯(lián)合后凸成形術治療重度骨質疏松胸腰椎骨折

袁 偉，王明鶴，代耀軍，史迎賓，燕 冰*

（1.鄭州骨科醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000；2.鄭州衛(wèi)生健康職業(yè)學院，河南鄭州 450000）

骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折（osteoporotic verte?bral compression fractures,OVCF）是老年人群常見骨折類型之一，主要表現(xiàn)為急慢性胸腰背疼痛及腰背后凸畸形等，重則可致殘、致死［1］。OVCF的治療方法多以保守治療為主，但極易發(fā)生骨折不愈合或再骨折等，且存在諸多的臥床并發(fā)癥發(fā)生風險，臨床治療往往顧此失彼［2］。經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）已被應用于OVCF的治療，整體療效尚可，但對重度OVCF往往難以獲得理想療效，臨床常聯(lián)合后路椎弓根螺釘內固定，以提高矯正效果并降低術后傷椎前緣高度丟失率［3］。但采取后路內固定也容易發(fā)生傷椎“蛋殼樣變”、螺釘松動等，導致內固定失敗，這也是OVCF手術治療面臨的棘手問題［4］。部分學者嘗試在經(jīng)皮后路椎弓根內固定中經(jīng)釘?shù)雷⑸涔撬鄰娀刁w，且證實了短期內的安全性和有效性［5］。老年重度OVCF患者能否從釘?shù)缽娀?jīng)皮后路椎弓根內固定聯(lián)合PKP中獲益，目前仍缺乏中長期隨訪研究報道。本研究72例老年重度OVCF患者接受釘?shù)缽娀?jīng)皮后路椎弓根內固定聯(lián)合PKP治療，中長期隨訪顯示安全性及有效性良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月—2017年12月，共72例老年重度OVCF骨折患者納入本研究。其中，男性44例，女性 28例；年齡60～83歲，平均（74.32±6.04）歲；受傷至手術時間2～12 d，平均（4.52±1.02）d；32例有明確外傷史，其余40例因用力咳嗽等輕力骨折；骨折節(jié)段：T116例，T1229例，L126例；L211例；骨質疏松分級：Ⅱ級41例，Ⅲ級31例；48例合并基礎疾病（27例高血壓，19例糖尿病，5例心肺疾?。?。本研究獲鄭州骨科醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

全身麻醉，患者取俯臥位并墊高腹部，以C形臂X線機透視準確定位傷椎并標記體表投影。經(jīng)傷椎上下椎體的椎弓根投影點外側1 cm左右建立切口，逐層切開后于C形臂X線機監(jiān)視下，根據(jù)骨質疏松情況進行椎弓根及椎體攻絲。完成釘?shù)李A制后進行骨水泥調制，至粘稠期，經(jīng)釘?shù)纼染徛⑷胫敝脸錆M釘?shù)溃俅瓮敢暣_認彌散良好且無滲漏后，置入椎弓根螺釘。連接預彎連接棒，留置體外撐開裝置于透視下緩慢撐開復位傷椎，椎體高度恢復至正常水平的80%左右后，固定螺釘。再經(jīng)傷椎單側或雙側椎弓根置入穿刺針至傷椎后緣1/3部位，建立工作通道，置入球囊并緩慢注入造影劑，X線監(jiān)護下擴張球囊并緩慢注射預調骨水泥，透視確認復位滿意且骨水泥分布滿意后，沖洗并縫合切口，切口加壓包扎。

術后處理：使用抗菌藥物2 d，臥床休息2～3 d后在脊柱支具保護下開始下床活動，繼續(xù)抗骨質疏松治療。

1.3 評價指標

記錄術中出血量、手術時間、術中X線暴露次數(shù)等。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability in?dex,ODI）評價臨床結果。行影像檢查，測量傷椎前緣高度、后凸Cobb角和椎體矢狀面指數(shù)（sagittal in?dex,SI）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 圍手術期情況

72例患者均順利完成手術，手術時間60～180 min，平均（92.65±15.44）min；術中出血量 40～100 ml，平均（52.59±14.58）ml；首次下床活動時間 2～4 d，平均（2.85±0.74）d；術后住院時間 6～14 d，平均（9.24±1.41）d。PKP手術中，單側椎弓根注射31例，雙側注射41例，每椎注射骨水泥量1.5～6 ml，平均（2.50±0.55）ml。術中無硬膜撕裂或血管、神經(jīng)損傷，術中有2例（2.78%）發(fā)生骨水泥椎旁滲漏，無靜脈滲漏、肺栓塞等發(fā)生，滲漏病例及時發(fā)現(xiàn)并停止注射骨水泥，未發(fā)生神經(jīng)癥狀。術后無切口感染病例及脊髓神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象。

2.2 隨訪結果

72例患者均獲隨訪，1例患者在術后3年因心肌梗死死亡，隨訪時間24～66個月，平均（36.21±6.94）個月。72例患者隨訪資料見表1。隨時間推移腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分和ODI均顯著降低（P<0.05）。

表1 72例患者隨訪結果（±s）與比較

表1 72例患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_79_1299_2075_1541_2155.pngimages/BZ_79_1541_2075_1736_2155.pngimages/BZ_79_1736_2075_2005_2155.pngimages/BZ_79_2005_2075_2276_2155.pngimages/BZ_79_1299_2234_1541_2314.pngimages/BZ_79_1541_2234_1736_2314.pngimages/BZ_79_1736_2234_2005_2314.pngimages/BZ_79_2005_2234_2276_2314.pngimages/BZ_79_1299_2394_1541_2473.pngimages/BZ_79_1541_2394_1736_2473.pngimages/BZ_79_1736_2394_2005_2473.pngimages/BZ_79_2005_2394_2276_2473.pngimages/BZ_79_1299_2553_1541_2633.png術前術后1年末次隨訪images/BZ_79_1541_2553_1736_2633.png9.23±0.77 2.62±0.61 1.91±0.23images/BZ_79_1736_2553_2005_2633.png8.28±0.74 2.34±0.58 1.34±0.21images/BZ_79_2005_2553_2276_2633.png88.12±9.02 34.23±6.71 30.82±6.13

隨訪過程中，9例（12.50%）新發(fā)骨折，均發(fā)生于2年內，其中5例（6.94%）為相鄰節(jié)段骨折，均發(fā)生于術后1年內，再次接受PKP治療后癥狀緩解。

2.3 影像學評估

72例患者影像測量見表2。與術前相比，術后后凸Cobb角顯著減少（P<0.05），而傷椎前緣高度比和SI均顯著增加（P<0.05）。術后各時間點間比較，上述指標均無顯著改變（P>0.05）。至末次隨訪，72例患者均未發(fā)現(xiàn)內固定物松動、斷裂。

表2 72例患者影像測量結果（±s）與比較

表2 72例患者影像測量結果（±s）與比較

images/BZ_80_204_1297_362_1413.pngimages/BZ_80_362_1297_612_1413.pngimages/BZ_80_612_1297_906_1413.pngimages/BZ_80_906_1297_1194_1413.pngimages/BZ_80_204_1480_362_1546.pngimages/BZ_80_362_1480_612_1546.pngimages/BZ_80_612_1480_906_1546.pngimages/BZ_80_906_1480_1194_1546.pngimages/BZ_80_204_1612_362_1679.pngimages/BZ_80_362_1612_612_1679.pngimages/BZ_80_612_1612_906_1679.pngimages/BZ_80_906_1612_1194_1679.pngimages/BZ_80_204_1745_362_1811.png術前術后1年末次隨訪images/BZ_80_362_1745_612_1811.png34.21±6.73 7.73±1.41 8.15±1.56images/BZ_80_612_1745_906_1811.png43.61±8.14 86.14±8.72 85.49±8.24images/BZ_80_906_1745_1194_1811.png50.02±4.73 86.85±5.53 86.02±5.19

圖1 患者，男，71歲，咳嗽后出現(xiàn)腰背部疼痛入院，L1椎體壓縮性骨折 1a:術前腰椎側位片示L1椎體壓縮性骨折 1b:術前腰椎CT（冠狀面）示L1椎體壓縮性骨折 1c:術后腰椎側位X線片 1d,1e:術后腰椎CT（矢狀面、冠狀面）示骨水泥均勻填充，椎體密度增高，未見骨水泥滲漏

3 討論

PKP聯(lián)合后路椎弓根系統(tǒng)內固定是臨床治療OVCF的常用手段，可實現(xiàn)脊柱三維矯形，提高脊柱穩(wěn)定性，降低傷椎塌陷、再骨折等發(fā)生風險［6］。由于OVCF患者的椎體骨量丟失，椎弓根螺釘在椎體中的把持力較差，尤其是對重度OVCF而言挑戰(zhàn)嚴峻，術后容易發(fā)生螺釘松動、脫落甚至加速椎間隙退變進程［7］。

PMMA骨水泥有較高的固定強度和速凝性，應用于椎弓根內固定術中進行釘?shù)缽娀稍鰪娮刁w對螺釘?shù)陌殉至?，使螺釘軸向抗拔出力及脊柱抗疲勞性增強，有助于提高復位及矯正效果［8］。雖然骨水泥強化椎弓根內固定術原為無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者而設計，但近年的研究認為其對OVCF患者同樣適用［9］。

本研究對老年重度OVCF患者設計釘?shù)缽娀?jīng)皮后路椎弓根螺釘內固定聯(lián)合PKP治療，直至末次隨訪未見內固定失敗病例，骨水泥滲漏發(fā)生率僅為2.78%，且均無神經(jīng)癥狀，其安全性及可靠性得到了證實。隨訪結果顯示，術后1周時腰背痛、下肢痛VAS評分及ODI均較術前獲得顯著下降，且在末次隨訪時仍呈進一步降低。證實該技術可使患者獲得急性疼痛緩解，功能恢復良好，且隨著術后規(guī)范化抗骨質疏松治療的開展，疼痛癥狀及功能狀態(tài)可獲得進一步改善。

相鄰節(jié)段再骨折是OVCF內固定術后另一常見并發(fā)癥之一，術后5年內相鄰節(jié)段再骨折發(fā)生率可達17%以上［10］。本研究中有9例（12.50%）術后新發(fā)骨折，其中6.94%為相鄰節(jié)段再骨折，低于上述報道，認為堅強的螺釘把持力是確保內固定可靠性及有效性的重要因素。脊柱內固定術后相鄰節(jié)段再骨折多發(fā)生于術后2年內，考慮與相鄰節(jié)段應力集中及骨質疏松等因素有關［11］。本研究中，9例新發(fā)骨折均見于術后2年內發(fā)生，且相鄰節(jié)段再骨折均發(fā)生于術后1年內，認為術后1年內需進行密切隨訪和規(guī)范化骨質疏松治療。術后1周時，患者的后凸Cobb角較術前顯著降低，椎體前緣高度比及SI較術前顯著提高，末次隨訪時有一定程度的丟失，丟失以術后1年內較多，考慮與骨質疏松的自然進程、相鄰椎間盤退變等因素有關。但后凸Cobb角、椎體前緣高度比及SI的丟失率均處于較低水平，表明在重度OVCF條件下，釘?shù)缽娀?jīng)皮后路椎弓根螺釘內固定聯(lián)合PKP仍可獲得良好的即刻穩(wěn)定性，有效重建傷椎高度并維持良好的穩(wěn)定性。

綜上所述，在嚴格掌握適應證的情況下，釘?shù)缽娀?jīng)皮后路椎弓根螺釘內固定聯(lián)合PKP同樣適用于老年重度OVCF，有利于改善和維持傷椎前緣高度及后凸畸形的矯正效果。但因本研究未設置對照組，未來仍需進一步前瞻性隨機對照研究及延長隨訪時間加以完善。