關節(jié)置換與內固定治療高齡股骨粗隆間骨折的比較

雷洲洋，秦忠堂，李軍民*，肖甲宇，賈 福，張仲子，楊正宗

［1.昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院（昆明市延安醫(yī)院）骨科，云南昆明650051；2.云南省硯山縣人民醫(yī)院骨科，云南文山，663100］

隨著老年人口的逐年增加，股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢［1］。外科手術治療能使患者及早開始功能鍛煉、減少并發(fā)癥和死亡率，已經逐漸成為首選治療方法［2］。但對于手術方式的選擇，目前尚無共識。大多學者認為對于高齡股骨粗隆間骨折的手術治療方法應首選股骨近端抗旋轉髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）［3］。然而，有許多文獻報道將髖關節(jié)置換術（hip arthroplasty,HA）作為治療高齡股骨粗隆間骨折的首選治療方法［4，5］。近年來，隨著人工關節(jié)置換技術的發(fā)展，越來越多的學者主張應用非水泥股骨假體柄人工髖關節(jié)置換術治療高齡股骨粗隆間骨折，并且取得了滿意的臨床療效［6，7］。本研究回顧性分析2017年7月—2018年12月診治的120例高齡股骨粗隆間骨折，分別采用關節(jié)置換與內固定治療，比較兩種手術方法的治療效果，為臨床治療的選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡75周歲及以上；（2）同時伴有重度骨質疏松癥；（3）患者傷前具有一定的行走能力及正常生活能力；（4）病史明確及術前X線片符合股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折診斷標準（Evans-Jensen分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）；（5）自愿接受手術治療，無手術絕對禁忌證。

排除標準：（1）合并嚴重基礎疾病無法耐受手術者；（2）合并精神障礙的患者；（3）病例資料隨訪不完整者。

1.2 一般資料

2017年7月—2018年12月，120例高齡股骨粗隆骨折患者符合上述標準，納入本研究。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結果，將患者分為兩組。其中，60例接受HA手術（置換組），另外60例采用閉合復位PFNA內固定（固定組）。兩組患者術前資料見表1。兩組在年齡、性別、損傷至手術時間、BMI指數(shù)、側別的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有納入研究患者術前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

置換組：對于Dorr B型股骨髓腔、骨折遠端僅波及至小粗隆的股骨粗隆間骨折患者，選擇傳統(tǒng)常規(guī)股骨假體柄共36例；對于Dorr B型股骨髓腔、骨折遠端超過小粗隆以下或伴局部股骨距缺損的股骨粗隆間骨折患者，選擇加長生物型股骨假體柄共16例；對于Dorr C型股骨髓腔、骨折粉碎較嚴重伴有骨質缺損的股骨粗隆間骨折患者，選擇柱狀粗大的Wag?ner股骨假體柄共8例。行雙動人工股骨頭置換48例，全髖關節(jié)置換12例。腰硬膜外聯(lián)合麻醉，取患者健側臥位，以改良后外側入路。行股骨頸截骨并取出股骨頭。在股骨近端開口并依次擴髓，安裝合適的股骨柄頭頸試模，測試前傾角、偏心距、肢體長度和關節(jié)松緊度，滿意后，選擇相應的非水泥股骨假體柄。以假體柄為支撐盡量將大、小粗隆骨折復位至解剖位置，游離的小粗隆可用不銹鋼絲環(huán)扎固定；大粗隆骨折采用克氏針張力帶鋼絲或可吸收縫線固定，沖洗切口、放置負壓引流管，通過打孔穿線方式將外旋肌和四方形關節(jié)囊瓣縫回股骨原位，逐層縫合關閉切口。

固定組：腰硬膜外聯(lián)合麻醉，患者仰臥位于牽引床上，C形臂X線機透視下行閉合牽引復位。以大粗隆頂點為中心作一約3～5 cm縱行切口，于大粗隆頂點稍前處鉆孔，置入導針、擴髓，插入合適的PFNA主釘，調整主釘位置透視滿意后插入導針，置入螺旋刀片及遠端螺釘，安裝尾帽，透視確認骨折斷端復位滿意及PFNA固定在位后，沖洗切口、放置負壓引流管，逐層縫合關閉切口。

兩組患者術后均常規(guī)使用抗生素預防感染，鎮(zhèn)痛藥物對癥治療，并常規(guī)應用低分子肝素預防深靜脈血栓形成。

1.4 評價指標

記錄兩組患者圍手術期資料。采用下地行走時間、完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、髖關節(jié)功能Harris評分評價臨床結果。行影像學檢查，置換組按照Engh固定/穩(wěn)定標準評估股骨假體柄生物固定情況［8］；固定組評價骨折復位、愈合及內固定物變化情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同隨訪時間點比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用x2檢驗進行分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

全部120例患者均順利完成手術，術中均未發(fā)生血管神經損傷等術中并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2，固定組在手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量均顯著優(yōu)于置換組（P<0.05）；而置換組術中透視次數(shù)、住院時間少于固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后切口均愈合良好，無切口感染；兩組患者圍手術期均未發(fā)生癥狀性血栓、嚴重心腦事件、死亡等嚴重并發(fā)癥。置換組2例術后早期出現(xiàn)肺部感染，經抗感染治療后痊愈，3例術后大腿痛明顯，經鎮(zhèn)痛藥物治療后癥狀明顯緩解；固定組3例術后早期出現(xiàn)肺部感染，經抗感染治療后痊愈，2例術后大腿痛明顯，經鎮(zhèn)痛藥物治療后癥狀明顯緩解。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_24_1292_381_1604_447.pngimages/BZ_24_1604_381_1874_447.pngimages/BZ_24_1874_381_2131_447.pngimages/BZ_24_2131_381_2275_447.pngimages/BZ_24_1292_514_1604_580.pngimages/BZ_24_1604_514_1874_580.pngimages/BZ_24_1874_514_2131_580.pngimages/BZ_24_2131_514_2275_580.pngimages/BZ_24_1292_646_1604_713.pngimages/BZ_24_1604_646_1874_713.pngimages/BZ_24_1874_646_2131_713.pngimages/BZ_24_2131_646_2275_713.pngimages/BZ_24_1292_779_1604_845.png手術時間（min）切口長度（cm）術后引流量（ml）images/BZ_24_1604_779_1874_845.png55.45±10.35 13.42±1.82 219.25±20.44images/BZ_24_1874_779_2131_845.png51.77±3.71 5.65±1.40 136.75±20.10images/BZ_24_2131_779_2275_845.png0.011<0.001<0.001

2.2 隨訪結果

兩組患者隨訪12-36個月，平均（20.01±6.76）個月。隨訪期間固定組1例發(fā)生內固定松動，1例出現(xiàn)股骨頭切割，2例內固定失敗，均行人工全髖關節(jié)置換翻修術；置換組無再次翻修術者。兩組病例均未發(fā)生死亡情況。

兩組患者隨訪資料見表3。置換組術后下地行走時間及完全負重活動時間均顯著早于固定組（P<0.05）。隨時間推移，兩組患者VAS評分均顯著減少（P<0.05），而Harris評分均顯著增加（P<0.05）。術后1個月，固定組VAS評分顯著小于置換組（P<0.05）；術后6個月和末次隨訪時，兩組間VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1個月和6個月時，置換組髖關節(jié)功能Harris評分均顯著高于固定組（P<0.05），末次隨訪時，兩組間髖關節(jié)功能Harris評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料與比較

末次隨訪時，置換組60例患者中，51例完全無痛，5例行走時輕度疼痛，4例明顯疼痛；54例行走正常，無跛行，3例輕度跛行，3例明顯跛行；18例下蹲活動正常，34例下蹲活動輕度受限；8例下蹲活動明顯受限；46例恢復傷前運動和勞動能力，14例未恢復至傷前運動勞動能力水平。固定組60例患者中，53例完全無痛，4例行走時輕度疼痛，3例明顯疼痛；53例行走正常，無跛行，3例輕度跛行，4例明顯跛行；29例下蹲活動正常，25例下蹲活動輕度受限；6例下蹲活動明顯受限；49例恢復傷前運動和勞動能力，11例未恢復至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

術后X線片顯示，60例固定組術后即刻均實現(xiàn)了良好的骨折復位及內固定位置。置換組60例患者的股骨假體柄均實現(xiàn)了即刻生物壓配，其中12例行全髖關節(jié)置換的患者髖臼杯實現(xiàn)了良好的生物壓配；術后6個月按Engh固定/穩(wěn)定標準評定股骨假體柄固定效果良好，所有患者均為穩(wěn)定骨長入；末次隨訪中，全部60例患者均未出現(xiàn)假體松動、脫位等情況。典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女，79歲，右側股骨粗隆間骨折，行右側人工半髖關節(jié)置換術治療 1a:術前攝X線片示右側股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折，Evans-JensenⅤ型 1b:術后X線片示人工股骨頭假體位置良好，大、小粗隆骨折鋼絲內固定，復位滿意 1c:術后6個月復查X線片示假體位置良好，大、小粗隆骨折斷端見骨痂生長 1d:術后1年復查X線片示人工股骨頭假體位置良好，無松動、脫位，大、小粗隆骨折愈合良好

圖2 患者，女，76歲，右側股骨粗隆間骨折，行右側股骨粗隆間骨折PFNA內固定術治療 2a:術前攝X線片示右側股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折，Evans-JensenⅣ型 2b:術后X線片示PFNA內固定術后骨折對位、對線良好，內固定位置滿意2c:術后6個月復查X線片示股骨粗隆部骨折斷端見骨痂生長，內固定無松動、斷裂 2d:術后1年復查X線片示股骨粗隆部骨折已愈合，內固定無松動、斷裂

3 討論

股骨粗隆間骨折約占成人骨折的3.4%，是老年人常見的髖部骨折之一，死亡率約為14.9%～21.20%。保守治療對于基礎功能較差的老年人而言并發(fā)癥及死亡發(fā)生率較高，目前國內外不少學者都推薦手術治療作為老年股骨粗隆間骨折的首選治療方法。股骨粗隆間骨折的手術方法主要有內固定術與人工髖關節(jié)置換術兩大類。PFNA內固定因其創(chuàng)傷小、良好的生物力學特點及較高的骨折愈合率，已成為老年股骨粗隆間骨折內固定治療的主要方式。近年來有研究發(fā)現(xiàn)PFNA內固定術后發(fā)生螺旋刀片切割、髖內翻、退釘?shù)炔l(fā)癥的病例頻繁出現(xiàn)，且內固定失敗后患者髖關節(jié)將出現(xiàn)嚴重功能障礙。尤其是對于高齡并伴有重度骨質疏松癥的患者，常常由于尖頂距（tipapex distance,TAD） 過大、外側壁脆弱或破壞及不穩(wěn)定骨折導致PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折內固定失?。?，10］。

人工髖關節(jié)置換術能夠使患者術后即可獲得良好的髖關節(jié)穩(wěn)定性并行髖關節(jié)活動，以及在部分負重下進行髖關節(jié)功能鍛煉，從而減少術后并發(fā)癥，達到快速康復的治療目的。但在股骨假體柄的選擇上，目前仍有較大爭議，骨水泥型假體可通過骨水泥的牢固結合，從而提供術后的即刻穩(wěn)定作用，但對于合并多種內科疾病的高齡患者，可能出現(xiàn)骨水泥中毒反應。而非水泥假體則有利于更好的生物固定，且具有更好的手術安全性。有文獻報道使用廣泛羥基磷灰石涂層的非骨水泥雙極半髖置換術治療嚴重骨質疏松的老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折可取得良好的效果和髖關節(jié)功能［11，12］。本研究中選用非水泥股骨假體柄的原則是根據(jù)股骨近端髓腔的形態(tài)、骨折波及的范圍來選擇相適合的非水泥假體，從而獲得了良好的臨床療效。

本組研究結果顯示固定組在手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量均優(yōu)于置換組；而置換組術中透視次數(shù)、住院時間少于固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1個月，固定組VAS評分小于置換組；術后1、6個月，髖關節(jié)功能Harris評分置換組均高于固定組，術后下地行走時間及完全負重活動時間置換組均明顯早于固定組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

根據(jù)本研究結果顯示，PFNA內固定術及人工髖關節(jié)置換術兩種方法治療高齡股骨粗隆間骨折均可以取得滿意的臨床效果。PFNA內固定術具有微創(chuàng)及良好的生物力學特點，可用于老年股骨粗隆間骨折的治療。但是對于伴有重度骨質疏松、骨折為粉碎性、外側壁脆弱或破損的高齡股骨粗隆間骨折，人工髖關節(jié)置換術是更好的選擇。但由于本組樣本量小，觀察時間較短和后期患者數(shù)據(jù)收集的波動，下一步需要大樣本長時間的進行兩種治療方法的比較研究。此外，臨床選擇治療方式時應嚴格把握適應證，個性化的治療方案是獲得滿意治療效果的關鍵。