血液透析聯(lián)合血液灌流治療對(duì)慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)、認(rèn)知功能及腎功能的影響

高 樂(lè)，韓亞男，張振宇

慢性腎衰竭(chronic renal failure， CRF)是臨床上多種腎臟疾病的晚期階段，以腎功能減退為主要特征，患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、體內(nèi)代謝潴留、機(jī)體酸堿失衡等狀態(tài)[1]。目前臨床上對(duì)于CRF的治療以血液透析(hemodialysis， HD)為主，該治療通過(guò)外周血管置管，將體內(nèi)血液引至血液凈化裝置，而后再輸入體內(nèi)，使血液中的代謝廢物及多余水分清除，實(shí)現(xiàn)酸堿平衡[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單純HD治療效果欠佳，針對(duì)炎性介質(zhì)、脂溶性及大分子毒素?zé)o法有效清除，易堆積體內(nèi)，不良反應(yīng)發(fā)生率高；同時(shí)HD還可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎性因子加重疾病進(jìn)展。血液灌流(hemoperfusion， HP)可在保證體內(nèi)酸堿平衡的同時(shí)，有效清除大分子毒素，控制炎性因子，降低不良反應(yīng)[3-4]。本研究分析了HD、HD聯(lián)合HP兩種方式治療CRF患者的臨床資料，對(duì)比了微炎癥狀態(tài)、認(rèn)知功能及腎功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年1月—2020年1月我院收治的98例CRF為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往給予HD治療者；伴有心、肝等全身嚴(yán)重系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重精神類疾病而無(wú)法配合研究者。根據(jù)治療方式分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。觀察組給予HD聯(lián)合HP治療，對(duì)照組給予HD治療。對(duì)照組男29例，女20例；中位年齡67歲，中位病程7年。觀察組男27例，女22例；中位年齡為67歲，中位病程7年。2組性別、中位年齡及中位病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組給予HD治療：患者常規(guī)給予補(bǔ)充葉酸、碳酸鈣D片、鐵劑等。準(zhǔn)備所需透析物品，并對(duì)透析儀器(德國(guó)4008S型，透析器：Fx60型)進(jìn)行開機(jī)檢查?；颊呓Ⅲw外循環(huán)并記錄血流量、靜脈壓、跨膜壓等情況，監(jiān)測(cè)生命體征，在HD前后采血。隨后給予HD，血流量設(shè)置為150 ml/min，透析液流量為50 ml/min，時(shí)間為4～5 h，每周3次。

1.2.2觀察組給予HD聯(lián)合HP治療：患者常規(guī)給予補(bǔ)充葉酸、碳酸鈣D片、鐵劑等。灌流前對(duì)動(dòng)脈管路予以0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行預(yù)沖，而后采用 YTS-60 型血液灌流器，將該儀器與動(dòng)脈管路進(jìn)行串聯(lián)，并采用葡萄糖注射液進(jìn)行沖洗，而后再以沖洗液沖洗，沖洗液由肝素注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液500 ml組成，在沖洗過(guò)程中需對(duì)儀器進(jìn)行輕拍、轉(zhuǎn)動(dòng)，避免產(chǎn)生氣泡。灌流時(shí)間為每周1次，其余操作同對(duì)照組。需連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：根據(jù)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則進(jìn)行[6]：顯效為治療后患者臨床癥狀消失，無(wú)感染及臟器受損，血肌酐下降或肌酐清除率(Ccr)升高≥30%。有效為治療后患者臨床癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，未見感染，臟器損傷較治療前減輕，血肌酐值下降或Ccr升高5%～30%。無(wú)效為治療后患者臨床癥狀無(wú)明顯變化，臟器損傷無(wú)變化甚至加重，血肌酐值下降或Ccr升高<5%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2微炎癥狀態(tài)指標(biāo)：于治療前后分別采集2組靜脈血4 ml，加入枸櫞酸鈉抗凝，離心后置于恒溫箱中保存待檢。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由上海心語(yǔ)生物科技有限公司，以上操作遵循臨床操作原則。

1.3.3認(rèn)知功能及生活質(zhì)量情況：①認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[7]對(duì)患者記憶、語(yǔ)言、計(jì)算、定向、注意集中、思維等方面進(jìn)行檢查，量表總計(jì)30分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好。②生活質(zhì)量量表[8]包括角色、軀體、情緒、社會(huì)功能等方面，總分100分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.3.4腎功能情況：于治療前后取2組晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min，4℃離心10 min后，分離血漿和血清檢測(cè)腎功能指標(biāo)，包括尿素、血肌酐、Ccr。

1.3.5不良反應(yīng)：胃腸道不適、頭痛、皮疹、頭暈等。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組CRF臨床療效比較[例(%)]

2.2微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較 2組治療前CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后CRP、IL-6、TNF-α水平下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組CRF治療前后微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較

2.3認(rèn)知功能及生活質(zhì)量比較 2組治療前MoCA及生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后MoCA及生活質(zhì)量評(píng)分明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組CRF治療前后認(rèn)知功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.4腎功能指標(biāo)比較 2組治療前腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后尿素、血肌酐水平降低，Ccr水平升高，且觀察組改善較對(duì)照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組CRF治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組CRF不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

血液中毒素沉積是誘發(fā)CRF的主要原因，當(dāng)中分子毒素進(jìn)入血液，可對(duì)調(diào)節(jié)因子及酶代謝造成干擾，導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂；因此，提升血液內(nèi)中分子毒素清除率是保障CRF患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[9-10]。

HD是CRF的常用治療方式，通過(guò)吸附作用清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)、脂溶性毒素，達(dá)到清除小分子毒素及部分結(jié)合性大分子毒素目的，以達(dá)到血液凈化的效果[11]。文獻(xiàn)報(bào)道，HD無(wú)法有效清除中、大分子物質(zhì)及炎性介質(zhì)，極易導(dǎo)致患者體內(nèi)毒物積聚發(fā)生多種不良反應(yīng)；而聯(lián)合HP治療可最大限度地清除毒性物質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提升療效[12]。HP治療是將患者血液借助灌流儀引流至體外循環(huán)，而后對(duì)血液中藥物、毒性物質(zhì)及代謝物質(zhì)進(jìn)行吸附清除，使血液進(jìn)行凈化；具有吸附快、容量大、強(qiáng)度高等優(yōu)勢(shì)[13]。He和Xie[14]報(bào)道，HP對(duì)血液中的中分子物質(zhì)、胍類、有機(jī)酸、尿酸等相關(guān)介質(zhì)可有效清除，但無(wú)法對(duì)水分、磷酸鹽、尿素等成分清除，故在治療尿毒癥時(shí)，HP與HD聯(lián)合治療可將兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提升療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，與付天文等[15]研究一致，HD聯(lián)合HP治療CRF患者可有效彌補(bǔ)其中不足，并保持體內(nèi)酸堿平衡，有效將小分子毒素清除，降低不良反應(yīng)。說(shuō)明HD聯(lián)合HP治療可顯著提高CRF的療效，具有顯著臨床優(yōu)勢(shì)。

文獻(xiàn)報(bào)道，CRF患者體內(nèi)抗氧化損傷機(jī)制減弱、高容量負(fù)荷堆積、透析膜及透析液的生物相容性等毒素積聚，可誘發(fā)患者產(chǎn)生微炎癥反應(yīng)，釋放促炎因子，加重疾病進(jìn)展[16]。CRP是機(jī)體應(yīng)激的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，參與CRF疾病進(jìn)展，激發(fā)機(jī)體炎癥、凝血纖溶及補(bǔ)體系統(tǒng)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生氧化反應(yīng)[17]。IL-6、TNF-α是常見的促炎因子，其水平升高可損傷介導(dǎo)組織，引起局部組織損失，影響預(yù)后[18]。張炫[19]報(bào)道，CRF患者采用HD聯(lián)合HP治療可改善血肌酐、尿素等腎功能指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后微炎癥狀態(tài)及尿素、血肌酐、Ccr改善更顯著，說(shuō)明HD聯(lián)合HP治療可改善患者疾病轉(zhuǎn)歸。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組MoCA及生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明HD聯(lián)合HP治療對(duì)改善CRF疾病患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量具有促進(jìn)作用[20]。

綜上所述，HD聯(lián)合HP治療CRF效果佳，可控制炎癥反應(yīng)，改善腎功能及認(rèn)知功能，提升患者生活質(zhì)量，安全性高。