腹腔鏡輔助下膽總管探查術(shù)后一期縫合對(duì)肝外膽管結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo)、免疫及胃腸功能恢復(fù)的影響

馮美麗，趙 娜，趙晨陽(yáng)，鄭海平

肝外膽管結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)疾病，分為原發(fā)性、繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石導(dǎo)致膽管梗阻可引起膽汁淤積，從而繼發(fā)感染，形成膽管炎；若梗阻繼續(xù)加重甚至可引發(fā)膿毒血癥，嚴(yán)重威脅了患者生命安全[1]。肝外膽管結(jié)石多采用外科手術(shù)治療，雖然傳統(tǒng)采用開腹膽總管探查術(shù)療效滿意，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，存在誘發(fā)感染、加重疼痛、嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程等劣勢(shì)[2-3]。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展成熟，腹腔鏡輔助下膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE)日益成熟， LCBDE術(shù)的應(yīng)用已成為臨床研究的重點(diǎn)[4]；其中有關(guān)術(shù)后T管引流與否的問(wèn)題引發(fā)熱議。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后T管引流單管出血、膽管炎及彌漫性腹膜炎、膽漏等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較高，而一期縫合的治療具有優(yōu)越性，可避免T管引流引起的大量膽汁丟失和電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究分析了LCBDE后一期縫合對(duì)肝外膽管結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo)、免疫功能及胃腸功能恢復(fù)的影響，旨在為臨床治療提供思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年2月—2020年2月本院收治的120例肝外膽管結(jié)石的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)彩超、CT 等檢查確診為肝外膽管結(jié)石，膽管直徑≤0.7 cm；無(wú)膽囊炎癥反應(yīng)；膽管下段未出現(xiàn)狹窄、畸形等現(xiàn)象；無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，十二指腸乳頭功能正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重癥胰腺炎等炎性疾病；伴有免疫系統(tǒng)異常；心、肝、腎功能不全；合并惡性腫瘤疾??；有上腹部手術(shù)史。根據(jù)LCBDE術(shù)后是否給予一期縫合分為觀察組69例與對(duì)照組51例。2組年齡、性別、病程、結(jié)石直徑等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組肝外膽管結(jié)石一般資料比較

1.2方法 2組均給予氣管插管全身麻醉，取足低頭高位，略向右方傾斜。行四孔法穿刺，暴露膽總管，切斷膽囊動(dòng)脈，游離至膽總管與膽囊管交界處。夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，將膽囊沿右上方牽引，膽總管暴露后行LCBDE。以小電鉤將膽總管表面無(wú)血管部位的腹膜切開，對(duì)膽總管行穿刺處理，膽汁流出后，剪開膽總管前壁方向1.5 cm。放置纖維膽道鏡，對(duì)肝內(nèi)、外膽管進(jìn)行嚴(yán)密探查，采用網(wǎng)籃將結(jié)石取出。再次進(jìn)鏡觀察，確認(rèn)膽胰壺腹括約肌收縮良好，膽總管下段暢通，確保無(wú)結(jié)石殘留。①觀察組采用4-0號(hào)無(wú)損傷可吸收線對(duì)膽總管切口進(jìn)行連續(xù)或“8”字法縫合，邊距與針距保持在1.5～2.0 mm。縫合結(jié)束后，以干紗條輕壓切口，確認(rèn)無(wú)膽漏。于膽總管表面縫合處噴灑生物膠水，其后覆蓋表層腹膜。留置小網(wǎng)膜孔引流管，檢查是否流出膽汁樣液體。②對(duì)照組將T管置入膽總管，采用4-0號(hào)無(wú)損傷可吸收線間斷縫合膽總管，針距2～3 mm、邊距2 mm。應(yīng)用注水試驗(yàn)，判斷膽管壁有無(wú)損傷，在文氏孔處常規(guī)放置引流管引流。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸液量、腹腔引流時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.3.2免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)：分別于手術(shù)前后抽取2組外周靜脈血，以熒光免疫標(biāo)記法檢測(cè)免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)含量。采用激素免疫法測(cè)定其皮質(zhì)醇和腎上腺素水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.3胃腸功能：比較2組術(shù)后腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后腸鳴音消失時(shí)間及術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間。

1.3.4生存質(zhì)量：于手術(shù)前1 d和手術(shù)后2周采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)[6]評(píng)估2組生存質(zhì)量，該量表主要包括生理功能、精神狀態(tài)、日常生活能力、癥狀學(xué)及社會(huì)活動(dòng)5個(gè)維度，共36個(gè)條目，各條目均以0～4分計(jì)，總分為100分，分值越高則生存質(zhì)量越好。

1.3.5并發(fā)癥發(fā)生情況：包括膽漏、膽管狹窄、急性胰腺炎及急性腹膜炎等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、總住院時(shí)間均縮短，術(shù)后輸液量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組肝外膽管結(jié)石手術(shù)指標(biāo)比較

2.2免疫功能比較 2組術(shù)前IgA、IgG和IgM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后IgA、IgG水平升高，IgM水平降低，且觀察組較對(duì)照組變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組肝外膽管結(jié)石手術(shù)前后免疫功能比較

2.3胃腸功能比較 觀察組術(shù)后腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后腸鳴音消失時(shí)間及術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.01)。見表4。

表4 2組肝外膽管結(jié)石術(shù)后胃腸功能改善情況比較

2.4應(yīng)激反應(yīng)比較 2組術(shù)前皮質(zhì)醇、腎上腺素、CRP和IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后皮質(zhì)醇、腎上腺素、CRP和IL-6水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組肝外膽管結(jié)石手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5生存質(zhì)量比較 2組術(shù)前生理功能、精神狀態(tài)、日常生活能力、癥狀學(xué)及社會(huì)活動(dòng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后生理功能、精神狀態(tài)、日常生活能力、癥狀學(xué)及社會(huì)活動(dòng)評(píng)分升高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表6。

表6 2組肝外膽管結(jié)石手術(shù)前后GIQLI評(píng)分比較分)

2.6并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)膽管炎、膽漏各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.90%(2/69)；對(duì)照組出現(xiàn)膽管狹窄、膽管炎各3例，膽漏2例，腹腔感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%(9/51)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

肝外膽管結(jié)石多指肝總管或膽總管內(nèi)結(jié)石，發(fā)病率在膽石癥中占15.3%～31.7%[7]。由于肝外膽管結(jié)石多因感染所致，因此臨床手術(shù)治療時(shí)常以去除感染病灶、取凈結(jié)石、保證術(shù)后膽管引流通暢為主要原則[8]。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡、內(nèi)鏡等方式治療肝外膽管結(jié)石已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討的熱點(diǎn)問(wèn)題[9]。

目前LCBDE術(shù)中膽管切開取石后行一期縫合和T管引流兩種方法，但各具優(yōu)勢(shì)[10]。研究表明，LCBDE術(shù)后膽總管內(nèi)T管放置引流具有以下作用：降低術(shù)后膽道壓力及膽管縫合張力，預(yù)防膽漏發(fā)生；為術(shù)后膽管提供一定支撐力，避免膽道狹窄或閉塞出現(xiàn)；有助于提高術(shù)后經(jīng)T管竇道清除膽管內(nèi)殘留結(jié)石效果。而近年國(guó)內(nèi)外存在諸多有關(guān)T管引流并發(fā)癥的報(bào)告，均揭示了T管引流的弊端[11-12]。文獻(xiàn)報(bào)道，T管引流包括以下缺點(diǎn)：患者疼痛明顯，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及下床活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；T管長(zhǎng)時(shí)間放置引流可導(dǎo)致大量消化液丟失，如補(bǔ)液不及時(shí)可引起水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良；受到腹腔鏡術(shù)后T管竇道形成困難及手術(shù)操作局限性的影響，T管放置所致膽道感染、狹窄及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥亦較為頻發(fā)[13-15]。

一期縫合是指對(duì)一類傷口或經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)的二類傷口進(jìn)行直接縫合，以達(dá)到一期愈合的目的[16]。近年，不少學(xué)者主張LCBDE術(shù)后行一期縫合膽管，以期減少T管引流的諸多弊端，且經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，目前一期縫合已可行。研究表示，一期縫合優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：有效防止了膽道狹窄、膽管炎及膽漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步拓寬了膽總管探查術(shù)后一期縫合的適應(yīng)證[17-18]；取代T管，避免了膽汁丟失而引起的消化功能減退或電解質(zhì)紊亂，并保持了膽道的完整性及正常的生理功能；由于術(shù)中腹壁切口小，患者因手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)同樣較小，在一定程度上抑制了交感神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而緩解了手術(shù)對(duì)胃腸功能的抑制作用[19]；腹內(nèi)臟器的損傷程度較輕，且腹腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾較小，保持了穩(wěn)定性，使得術(shù)后胃腸道肌電活動(dòng)恢復(fù)快，縮短了術(shù)后腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后腸鳴音消失時(shí)間及術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間[20]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、總住院時(shí)間均縮短，術(shù)后輸液量少，且觀察組術(shù)后免疫功能指標(biāo)改善情況、胃腸功能恢復(fù)速度、應(yīng)激反應(yīng)及生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。與上述文獻(xiàn)一致。

綜上所述， LCBDE后一期縫合能全面促進(jìn)肝外膽管結(jié)石患者胃腸功能恢復(fù)，減少應(yīng)激反應(yīng)，提高其免疫功能，縮短住院時(shí)間，避免T管所致的各種可能并發(fā)癥。