神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)切除無功能性垂體大腺瘤的臨床應(yīng)用

呼虹宇，張?zhí)於?，趙君爽，李龍，景治濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110001）

垂體腺瘤是鞍區(qū)內(nèi)常見的良性腫瘤，多數(shù)起源于腺垂體細(xì)胞，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的10%～20%，僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤［1］。垂體瘤的治療方式包括手術(shù)、藥物和放射治療，目前以經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)為主要治療方式。在垂體瘤中，直徑≤1 cm的垂體瘤臨床上稱為垂體微腺瘤；直徑＞1 cm的垂體瘤為垂體大腺瘤；直徑＞4 cm的垂體瘤為垂體巨腺瘤［2］。垂體瘤還可根據(jù)是否具有內(nèi)分泌功能分為分泌型（臨床表現(xiàn)為垂體激素異常）和無功能型（垂體激素?zé)o異常分泌），無功能性垂體瘤約占垂體腺瘤發(fā)病率的14%～54%［3］。無功能性垂體瘤因其沒有分泌激素的功能，生長緩慢，且在臨床表現(xiàn)上有很大差異。早期無明顯癥狀，后期逐漸出現(xiàn)視力、視野障礙，頭痛，垂體前葉功能下降等癥狀［4］。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡和多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的不斷發(fā)展，將兩者和術(shù)前鼻咽部、顱底部電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描三維重建成像（three-dimensional computerized tomography，3D-CT）、顱腦磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）及彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等有效結(jié)合，可以在術(shù)中實(shí)時提供圖像，以展示顱內(nèi)鞍區(qū)病變及病變周圍的解剖結(jié)構(gòu)，同時聯(lián)合術(shù)中多普勒超聲和電生理監(jiān)測等技術(shù)手段為手術(shù)切除腫瘤提供更加可靠的安全保障。本研究擬探討神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)手術(shù)切除無功能性垂體大腺瘤的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)檢查為垂體腺瘤，腫瘤直徑1～4 cm；（2）患者有完整的術(shù)前和術(shù)后的血液化驗(yàn)、影像學(xué)及視力、視野檢查等相關(guān)臨床資料；（3）術(shù)后病理支持垂體腺瘤的診斷；（4）就診時為首次接受手術(shù)治療并且術(shù)式為神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）攜帶心臟起博器或術(shù)后安置金屬物（眼球異物、金屬固定器、人工關(guān)節(jié)等）；（2）體內(nèi)有金屬性藥物泵；（3）合并心臟、肺、肝臟、腎臟等重要器官功能障礙；（4）哺乳期和妊娠期婦女；（5）存在凝血功能障礙。以上因素會影響MRI及存在手術(shù)相關(guān)禁忌證，故排除在外。

本研究選取在2017年6月至2020年6月于我院經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除無功能性垂體大腺瘤的76例患者，其中，觀察組38例，對照組38例。男35例（46.05%），女41例（53.95%），年齡21～72歲，中位年齡為49歲，病程9～24個月。收集患者的病史、術(shù)前及術(shù)后的血化驗(yàn)結(jié)果、視力及視野變化、影像學(xué)檢查、腫瘤切除情況以及術(shù)后并發(fā)癥和患者的生活質(zhì)量等資料。

1.2 臨床表現(xiàn)

最早及最常出現(xiàn)的臨床癥狀為頭痛，早期疼痛多位于眼眶后側(cè)，呈間歇性發(fā)作性疼痛。隨后由于腫瘤體積變大，導(dǎo)致鞍區(qū)壓力增高，出現(xiàn)視神經(jīng)和相應(yīng)血管受壓，表現(xiàn)出其他相關(guān)臨床癥狀，如視力下降，視野變窄等。術(shù)前主要癥狀包括頭痛16例，視力減退及視野缺損6例，復(fù)視1例。術(shù)后新出現(xiàn)的主要癥狀包括內(nèi)分泌功能紊亂（甲狀腺功能、腎上腺功能及性腺功能減退）7例，尿崩癥7例，顱內(nèi)感染4例，嗅覺減退4例，腦脊液鼻漏3例，鼻部出血1例，視力下降1例。

1.3 術(shù)中導(dǎo)航

患者術(shù)前均行鼻咽部3D-CT、顱底3D-CT、顱腦MRI和MRA及DTI相關(guān)導(dǎo)航影像學(xué)檢查，將檢查的相關(guān)序列導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)中（神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)設(shè)備及廠家：Medtronic；導(dǎo)航軟件名稱：Cranial；導(dǎo)航型號：S7），通過圖像融合后進(jìn)行三維重建，將不同的結(jié)構(gòu)給予相應(yīng)的成像模式和顏色分配，準(zhǔn)確地展示鞍區(qū)腫瘤與周圍血管、顱骨和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的毗鄰解剖關(guān)系，見圖1。

圖1 多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)圖像三維重建Fig.1 Three-dimensional reconstruction of multimodal neuronavigation system image

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后住院時間比較

觀察組術(shù)中出血量（術(shù)中失血量=吸引器吸出總量-術(shù)中生理鹽水沖洗總量）少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。2組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較（）Tab.1 Comparison of intraoperative blood loss，operation time and duration of postoperative hospital stay between the two groups（）

表1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較（）Tab.1 Comparison of intraoperative blood loss，operation time and duration of postoperative hospital stay between the two groups（）

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后視覺功能比較

患者術(shù)前、術(shù)后視覺功能檢查結(jié)果顯示，視野計(jì)檢查（mean deviation，MD）、模式標(biāo)準(zhǔn)差（patternstandard deviation，PSD）及視野指數(shù)（visual field index，VFI）的變化情況。術(shù)前及術(shù)后2組視覺功能比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后視覺功能比較（，分）Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative visual function between the two groups（，point）

表2 2組術(shù)前及術(shù)后視覺功能比較（，分）Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative visual function between the two groups（，point）

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者均出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂、尿崩癥、顱內(nèi)感染、嗅覺減退、腦脊液漏、鼻部出血和視力下降等術(shù)后并發(fā)癥，觀察組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥相比較 ［n（%）］Tab.3 Postoperative complications were compared between the two groups ［n（%）］

2.4 2組垂體瘤全切率和復(fù)發(fā)率比較

觀察組和對照組的垂體瘤全切率和復(fù)發(fā)率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。見表4。

表4 2組垂體瘤全切率和復(fù)發(fā)率比較 ［n（%）］Tab.4 Comparison of total resection rate and recurrence rate of pituitary tumor between the two groups ［n（%）］

3 討論

目前，越來越多的臨床醫(yī)生使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔-蝶竇切除垂體瘤，因?yàn)閮?nèi)鏡可使術(shù)者視野擴(kuò)大且更加直觀，減少手術(shù)創(chuàng)傷［5］。然而，神經(jīng)內(nèi)鏡也有不足之處，通過內(nèi)鏡展現(xiàn)的二維圖像缺乏立體感，且圖像變形使手術(shù)操作變得困難；當(dāng)血管大量出血時，容易污染鏡頭，使術(shù)野模糊［6］。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)能實(shí)時向術(shù)者傳遞病變區(qū)域及周圍相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)信息，同時融合3D圖像，立體顯示出顱骨、血管、神經(jīng)及病變的相互關(guān)系［7］。但是在使用過程中發(fā)現(xiàn)，切開硬腦膜后，由于顱內(nèi)壓改變，腦組織、神經(jīng)纖維和血管發(fā)生位置改變，稱之為“漂移”［8］。這種誤差使導(dǎo)航的精確度下降，影響病變解剖毗鄰關(guān)系的判斷。所以，在神經(jīng)導(dǎo)航提供信息的基礎(chǔ)上結(jié)合術(shù)中超聲，可以識別腫瘤的供血血管與頸內(nèi)動脈的關(guān)系，避免在手術(shù)過程中損傷頸內(nèi)動脈造成大出血；還可以結(jié)合術(shù)中電生理檢查，在切除侵襲性垂體瘤手術(shù)時，為神經(jīng)損傷提供預(yù)警，改善患者的預(yù)后［9］。

腦脊液鼻漏是經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)中撕裂鞍膈或在術(shù)后由于腦脊液沖擊薄弱的鞍膈使其破裂而造成的［10］。本研究中有3例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，均留置腰大池引流管，抗感染治療后1～2周，關(guān)閉腰大池引流管，其中對照組和觀察組分別有1例患者鼻漏停止。另有1例觀察組患者仍有腦脊液鼻漏，再次手術(shù)，采用患者自體脂肪和筋膜填補(bǔ)鞍底漏口，并覆蓋生物膜和預(yù)留蝶竇前壁黏膜瓣，術(shù)后腦脊液鼻漏停止。

下丘腦功能障礙常表現(xiàn)為術(shù)后尿崩癥和內(nèi)分泌功能紊亂，本研究中有7例患者出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，7例出現(xiàn)術(shù)后尿崩癥。應(yīng)在手術(shù)時注意辨認(rèn)垂體柄結(jié)構(gòu)，避免在垂體柄上過多操作，術(shù)后并發(fā)尿崩癥患者口服彌凝醋酸去氨加壓素片1～2周，患者癥狀均逐漸緩解且檢驗(yàn)相關(guān)生化指標(biāo)正常。

本研究中所有術(shù)后患者進(jìn)行嗅閾、氣味區(qū)分及氣味辨別檢查，發(fā)現(xiàn)有4例患者術(shù)后出現(xiàn)嗅覺減退，可能由鼻黏膜及嗅覺通路的損傷所引起。術(shù)后鼻腔噴激素可抑制小息肉芽腫形成，促進(jìn)黏膜再生，防止術(shù)腔粘連，促進(jìn)黏膜術(shù)腔上皮化和再生；嗅覺訓(xùn)練可以刺激嗅神經(jīng)元再生［11］。本研究嗅覺減退的4例患者術(shù)后采取鼻腔噴激素和嗅覺訓(xùn)練治療，隨訪期間4例患者嗅覺均改善。另有對照組1例患者術(shù)后出現(xiàn)鼻部大量出血，視力下降，急查頭部CT，見鞍區(qū)有高密度影，急診在內(nèi)鏡下探查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈分支的其中一個小動脈出血，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻再次手術(shù)，出血區(qū)域止血后患者安返病房，出院時視力恢復(fù)至術(shù)前。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)再輔以術(shù)中多普勒超聲和電生理監(jiān)測為無功能性垂體大腺瘤手術(shù)順利切除及良好預(yù)后提供了更安全的保障。結(jié)合術(shù)中MRI和術(shù)中CT，進(jìn)一步提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性，增加腫瘤的全切率，使得患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)率降低。