γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流及預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

胡美榮，張嵚垚，楊智勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110004）

急性心肌梗死是目前致死率較高的疾病之 一。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者首選的治療策略。然而部分患者在開通罪犯血管后遠(yuǎn)端心肌仍無法得到有效的血流灌注，稱之為無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［1］。預(yù)防和處理無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，對患者預(yù)后有重要意義。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）是反映體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的指標(biāo)［2］。近來研究［3］表明，GGT與許多心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)，如代謝綜合征、血脂異常、糖尿病和高血壓等。并且GGT可能在動脈粥樣硬化和斑塊不穩(wěn)定性的發(fā)病機(jī)制中起作用。本研究旨在探討GGT與STEMI患者行直接PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象和預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究，入選對象為2017年1月至2018年12月就診于我院的390例STEMI患者，所有患者在胸痛發(fā)生的24 h內(nèi)成功施行PCI。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病例符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會STEMT診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：罪犯血管未成功開通者；資料不全者；近期有感染史、手術(shù)史及外傷史者；嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫性疾病及腫瘤等疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：通過我院電子病歷記錄患者一般臨床資料，所有患者行PCI前采集靜脈血進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)并記錄；入院48 h內(nèi)行超聲心動圖檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.2.2 PCI過程：所有患者術(shù)前常規(guī)口服負(fù)荷量阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷（300 mg）或替格瑞洛（180 mg），術(shù)中靜脈注射普通肝素（100 U/kg），所有PCI手術(shù)均由高年資的醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)方法執(zhí)行。并采用心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級判斷血流灌注情況，記錄初始及術(shù)后TIMI血流分級，記錄冠脈病變情況。

1.2.3 TIMI血流分級的定義［5］：0級，閉塞血管遠(yuǎn)端無前向血流灌注；1級，造影劑部分通過阻塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級，在3個(gè)心動周期以上，造影劑可完全充盈病變冠脈遠(yuǎn)端血管，但造影劑充盈速度較慢；3級，在3個(gè)心動周期內(nèi)，造影劑可完全充盈病變冠狀動脈遠(yuǎn)端血管。

1.2.4 分組與隨訪：根據(jù)我院血清GGT值正常參考值上限，將患者分為正常GGT組（GGT≤64 U/L）和高GGT組（GGT＞64 U/L）。所有患者均采用電話形式隨訪12個(gè)月，記錄主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括全因死亡、心肌缺血導(dǎo)致的非計(jì)劃血運(yùn)重建和新發(fā)心力衰竭。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組件比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過logistic回歸分析術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。生存率的計(jì)算采用 Kaplan-Meier法，組間生存率比較采用 log-rank 檢驗(yàn)。應(yīng)用Cox回歸分析評價(jià)血清GGT水平對于患者預(yù)后的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料和造影結(jié)果比較

與正常GGT組相比，高GGT組患者年齡更小，合并有吸煙史和飲酒史的比例更高，心率和killip心功能分級更高（P＜ 0.05）。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，高GGT組患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、甘油三酯和總膽固醇更高（P＜ 0.05），在造影結(jié)果方面，高GGT組更易發(fā)生無復(fù)流（P＜ 0.05），見表1。

表1 2組患者的基線臨床特征Tab.1 Baseline clinical characteristics in the two groups

2.2 血清GGT水平對術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測分析

單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、肌鈣蛋白Ⅰ、腎小球?yàn)V過率估計(jì)值、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、killip＞1級和GGT＞64 U/L（OR=2.14，95%CI：1.08～4.26，P=0.029）都是STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立預(yù)測因子。多因素logistic回歸結(jié)果顯示，GGT＞64 U/L仍與其獨(dú)立相關(guān)（OR=2.34，95%CI：1.04～5.27，P=0.039）。見表2。

表2 單因素與多因素logistic回歸分析預(yù)測無復(fù)流現(xiàn)象Tab.2 Univariate and multivariate regression analysis of predictors of no-reflow phenomenon

2.3 血清GGT水平對STEMI患者的預(yù)后價(jià)值

Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，高GGT組患者發(fā)生MACE和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于正常GGT組（P均＜0.05，圖1），而2組患者新發(fā)心衰和再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Cox回歸分析結(jié)果顯示（表3），與正常GGT組患者相比，高GGT組患者直接PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是正常GGT組患者的2.38倍（HR=2.38，95%CI：1.12～5.05，P=0.023），發(fā)生全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)是正常GGT組患者的3.87倍（HR=3.87，95%CI：1.10～13.60，P=0.035）。

表3 高GGT水平預(yù)測MACE的單因素和多因素Cox回歸分析Tab.3 Univariate and multivariate Cox regression analysis of predicting MACEs with high GGT levels

圖1 2組患者發(fā)生MACE和全因死亡的Kaplan-Meier曲線Fig.1 Kaplan-Meier curves of major adverse cardiovascular events and all-cause mortality

3 討論

GGT是反應(yīng)體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的指標(biāo)，主要用于肝膽疾病及酒精性肝病的診斷和監(jiān)測［2］。病理研究［6-8］表明在動脈粥樣硬化斑塊中存在具有催化活性的GGT，同時(shí)還有氧化低密度脂蛋白。GGT可能經(jīng)低密度脂蛋白攜帶進(jìn)入血管損傷部位，水解谷胱甘肽進(jìn)而催化氧化低密度脂蛋白的形成，進(jìn)而有利于動脈粥樣硬化斑塊的形成；另外，氧化應(yīng)激后形成的活性氧簇不僅具有催化作用，還能促進(jìn)與炎癥有關(guān)的產(chǎn)物形成。因此，血清GGT升高提示了動脈斑塊的不穩(wěn)定性。急診PCI能夠盡快開通梗死相關(guān)動脈恢復(fù)前向血流，從而改善患者的癥狀和預(yù)后，然而術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率仍較高［9］。無復(fù)流現(xiàn)象作為PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，能加重心肌缺血，擴(kuò)大梗死面積，是近期和遠(yuǎn)期心衰及死亡的預(yù)測因子［10］。目前對于無復(fù)流發(fā)生的病理生理機(jī)制未完全明確，有研究［11］認(rèn)為主要與心肌缺血再灌注損傷、遠(yuǎn)端血管栓塞、微循環(huán)功能障礙及炎癥細(xì)胞浸潤等有關(guān)。本研究結(jié)果表明，無復(fù)流現(xiàn)象與STEMI患者遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且升高的GGT水平可以獨(dú)立預(yù)測無復(fù)流的發(fā)生。提示升高的GGT可能通過炎癥細(xì)胞浸潤和影響微循環(huán)功能等機(jī)制促使無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，從而進(jìn)一步影響患者的預(yù)后。

臨床研究表明GGT與冠狀動脈嚴(yán)重程度相關(guān)，并能夠預(yù)測冠心病患者的近期及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。LOOMBA等［2］研究發(fā)現(xiàn)，血清GGT是老年人群全因死亡、心血管死亡和肝臟疾病相關(guān)的死亡的預(yù)測因素。LEE等［12］對163 944例成人進(jìn)行長達(dá)17年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，GGT是年輕人群心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。王樂等［13］研究發(fā)現(xiàn)GGT水平升高，患者合并多支病變的比例增高。此外，血清GGT水平是PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的標(biāo)志物［14］；本研究同樣發(fā)現(xiàn)，隨著GGT的升高，STEMI患者發(fā)生MACE和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)也增高，且GGT對發(fā)生全因死亡的預(yù)測能力更強(qiáng)。但在本研究中，GGT高低與梗死相關(guān)動脈及病變支數(shù)不相關(guān)，不能反映冠狀動脈病變嚴(yán)重程度，與既往研究不符。這可能與納入患者數(shù)量較少及分組方式不同有關(guān)，還需要更大的樣本量及更合理的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究存在一定的局限性。首先，該研究入選患者數(shù)量有限，且為單中心研究。其次該研究只評估了入院時(shí)的GGT水平，心肌梗死急性期后未評估GGT水平。另外，一些脂肪肝患者可能沒有在本研究中被發(fā)現(xiàn)，這可能會使結(jié)果偏向于夸大GGT對心肌梗死患者的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。然而，有研究［15］表明，血清GGT水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與脂肪肝無關(guān)。

綜上所述，血清GGT檢測方便，其水平能夠獨(dú)立預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生以及長期MACE的發(fā)生，特別是對于全因死亡的預(yù)測價(jià)值更加突出。目前，缺少準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)或評分來預(yù)測STEMI患者的預(yù)后，GGT可以用作一個(gè)合適的預(yù)后指標(biāo)納入相應(yīng)的評分中，從而對臨床預(yù)防及治療提供指導(dǎo)。而干預(yù)GGT是否能改善STEMI患者的預(yù)后有待進(jìn)一步研究。