微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定支架治療骨盆前環(huán)損傷

沈建國(guó) 芮敏 顧家燁

【關(guān)鍵詞】骨盆;骨折固定術(shù);微創(chuàng)性

骨盆骨折通常由高能量損傷導(dǎo)致，約占全身骨折的3%，如治療不當(dāng)，易發(fā)生畸形愈合、功能障礙等并發(fā)癥。骨盆前環(huán)損傷傳統(tǒng)治療方法包括外固定架固定、切開復(fù)位內(nèi)固定。外固定架主要用于骨盆前環(huán)損傷急救處理，但存在釘?shù)浪蓜?dòng)、感染，皮膚壞死等并發(fā)癥，還會(huì)對(duì)患者生活帶來不便。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定可解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定骨折，但術(shù)中需廣泛剝離軟組織，有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多等缺陷[1]。鑒于上述治療技術(shù)的不足，骨盆前環(huán)微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定支架（minimal invasive subcutaneous internal fixator， INFIX） 已廣泛應(yīng)用于骨盆前環(huán)損傷的治療[2]。本研究通過回顧性分析2015 年6 月到2018 年6 月，在我院采用INFIX 治療21 例不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)損傷患者，以探討其臨床療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 自2015 年6 月至2018 年6 月期間我院采用INFIX 手術(shù)方法治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折患者21 例，其中男12 例、女9 例，年26～75 歲，平均年齡 51.8 歲。致傷原因：交通事故傷11 例，高處墜落傷9 例，重物砸傷1 例。骨折按Tile 分型，B1 型2 例，B2 型11 例，B3 型7 例，C1 型1 例。其中6 例合并四肢骨折，2 例合并胸腰椎骨折，4 例合并胸腹部損傷。患者均待病情平穩(wěn)后手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均5.6 d。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，患者仰臥于可透X 線的碳素床，雙髖保持屈曲位。骨盆前、后環(huán)均損傷且不穩(wěn)定者，先復(fù)位固定后環(huán)，再固定前環(huán)。自雙側(cè)髂前下棘體表投影處沿腹股溝方向做3 cm 斜形切口，切開皮膚，分離皮下軟組織，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。自縫匠肌、髂腰肌間隙進(jìn)入，顯露髂前下棘。確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)后，椎弓根開路椎尾部呈外展、尾傾位開口、擴(kuò)道，導(dǎo)針確認(rèn)位于內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)骨道內(nèi)，擰入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。分別拍攝骨盆正位、髂骨斜位X 片確認(rèn)螺釘位置。自恥骨聯(lián)合上方1 cm 做一約3 cm 橫行切口， 逐層分離軟組織，暴露恥骨聯(lián)合。平行恥骨支方向擰入中間螺釘，避免螺釘位置過深、過后以防損傷尿道、膀胱，拍骨盆正位及入口位X 片判斷螺釘深度、位置及方向。取合適長(zhǎng)度鈦連接棒預(yù)彎成弧形，盡可能減少連接棒外露部分長(zhǎng)度以減少對(duì)神經(jīng)刺激。必要時(shí)用釘棒撐開—加壓裝置行前環(huán)骨折復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即可在床上行下肢功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況及患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者負(fù)重程度，骨折愈合后完全負(fù)重行走。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估 記錄術(shù)中處理前環(huán)損傷手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，患者術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月來院隨訪，拍攝X 片評(píng)估骨愈合情況。末次隨訪時(shí)采用Majeed 評(píng)分[3] 評(píng)估術(shù)后功能恢復(fù)情況，該評(píng)分包括疼痛、工作、坐、性功能和站立行走5 項(xiàng)內(nèi)容，滿分100 分，85～100 分為優(yōu)，70～84分為良，55～69 分為可，< 55 分為差。

2 結(jié)果

本組患者均由同一組醫(yī)生手術(shù)完成，手術(shù)時(shí)間30～75min，平均52.9 min，術(shù)中出血量10～90 mL，平均42.6 mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～15 個(gè)月，平均11.1 個(gè)月。患者均未發(fā)生血管及膀胱損傷，骨折均愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂發(fā)生。患者無異位骨化、傷口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。2 例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，術(shù)后均自行恢復(fù)。末次隨訪時(shí)根據(jù)Majeed 評(píng)分，本組患者優(yōu)15 例，良5 例，可1 例，差0 例，優(yōu)良率95.2%（20/21）。術(shù)后所有患者Infix 內(nèi)固定支架均取出，取出時(shí)間4～10 個(gè)月，平均取出時(shí)間5.7 個(gè)月。典型病例見圖1。

A：術(shù)前骨盆正位X 線示雙側(cè)恥骨支骨折;B-C：術(shù)前三維CT 重建示骨盆前后環(huán)骨折移位情況;D 術(shù)后骨盆正位X線示骨折復(fù)位良好;E：第3 個(gè)月骨盆正位示骨折位置良好，內(nèi)固定無松動(dòng);F：術(shù)后第7 個(gè)月取出infix 內(nèi)固定示骨愈合良好，無異位骨化

3 討論

不穩(wěn)定性骨盆骨折常伴有骨盆前環(huán)損傷，固定骨盆前環(huán)不僅能恢復(fù)前環(huán)完整性，還能阻止后環(huán)骨折發(fā)生移位。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在治療四肢骨折中應(yīng)用愈加成熟，微創(chuàng)技術(shù)治療骨盆骨折逐漸受到重視[4]。經(jīng)皮前路重建鋼板內(nèi)固定、經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定、外固定架是治療骨盆前環(huán)損傷的常用技術(shù)，但都存在一定局限性[5， 6]：經(jīng)皮前路鋼板固定暴露少，術(shù)中易損傷血管神經(jīng)，對(duì)術(shù)者要求較高，如患者存在“死亡冠”血管變異，發(fā)生損傷風(fēng)險(xiǎn)極大[7];經(jīng)皮螺釘固定術(shù)中需全程反復(fù)透視，增加X 線暴露量，且不能減少手術(shù)時(shí)間;外固定架操作簡(jiǎn)單，但穩(wěn)定性差，存在螺釘松動(dòng)、固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后護(hù)理困難，限制了患者日?；顒?dòng)。

為克服外固定架等所引起相關(guān)并發(fā)癥，提高患者術(shù)后舒適度，Kuttner 等[8] 率先應(yīng)用前環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定支架治療19 例骨盆前環(huán)損傷，經(jīng)過平均2.54 年隨訪，患者優(yōu)良率可達(dá)94.8%，僅1 例發(fā)生傷口感染，1 例螺釘松動(dòng)，據(jù)此他們認(rèn)為，該技術(shù)兼有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可減少軟組織損傷，降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免釘?shù)栏腥?，為患者早期?fù)重活動(dòng)提供便利。Jonathan 等[9] 通過制作9 例前后擠壓型III 型骨盆骨折模型，依據(jù)前環(huán)固定方式分為前路鋼板內(nèi)固定組、Inifx 組及外固定支架組，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Infix 支架內(nèi)固定方式較外固定支架具有更好的軸向穩(wěn)定性及強(qiáng)度，結(jié)合其創(chuàng)傷小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可作為固定骨盆前環(huán)的較好選擇方式。本組研究中，所有患者骨折均愈合，無一例患者發(fā)生骨折移位、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥，該結(jié)果顯示Infix 內(nèi)固定支架治療骨盆前環(huán)損傷具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

雖然Infix 支架治療骨盆前環(huán)損傷具有手術(shù)創(chuàng)傷小、堅(jiān)強(qiáng)固定骨折端的優(yōu)勢(shì)，但存在一定并發(fā)癥，其中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是其最常見并發(fā)癥之一。Gardner 等研究報(bào)道，其發(fā)生率約15.38%（2/13），最終癥狀均自行消失。Vaidya 等的臨床研究納入了24 例患者，其中2 例患者發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，主要表現(xiàn)為單側(cè)大腿前方感覺異常，癥狀約3～4 周后自行消失。但既往研究樣本量偏少，我們?nèi)孕韪啻髽颖九R床研究以評(píng)估該并發(fā)癥發(fā)生情況。我科本組研究中，2 例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后均自行恢復(fù)。2 例患者體型均為瘦小型，可能與患者皮下脂肪、軟組織少，導(dǎo)致髂前下棘至皮膚距離較近，術(shù)中為避免螺釘尾帽對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激，常需使螺釘置入深度稍大，使連接釘棒下方軟組織壓力增大有關(guān)。姜鏵財(cái)?shù)纫舱J(rèn)為，連接釘棒下方空間較小，萬向螺釘尾帽可能使釘棒發(fā)生旋轉(zhuǎn)致其壓迫深部組織[10]。

總之，本研究顯示Infix 能夠有效復(fù)位、固定不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，是一種安全有效的治療技術(shù)。