基于細菌生物膜慢性傷口個體化治療的療效觀察

宋霞 方秋娜 李銘章

【關(guān)鍵詞】細菌生物膜 慢性傷口 個體化 清創(chuàng) 新型敷料 壓力治療

隨著全球范圍內(nèi)各種慢性傷口致殘率與致死率的攀升，慢性傷口因治療困難、周期長、費用高和占用大量醫(yī)療資源而成為社會和家庭的重大負擔。慢性傷口，是指機體正常皮膚及組織損傷后，接受4 周正規(guī)臨床治療后，仍無法及時有序地按正常修復程序達到解剖及功能上完整的無愈合傾向創(chuàng)面[1]。早在2008 年James 等發(fā)現(xiàn)60% 的慢性傷口存在 生物膜感染，近期研究顯示其在慢性傷口中發(fā)生率已達到75% ～90%。生物膜是細菌為適應(yīng)生存環(huán)境的變化而群居并吸附于傷口表面，產(chǎn)生富含多糖、蛋白質(zhì)、DNA、脂類和水等物質(zhì)的 細胞外基質(zhì)（Extracellular polymericsub stances， EPS），并形成 具有立體結(jié)構(gòu)的膜樣復合物[2]。 如僅按普通傷口換藥對待處理，往往療效甚微。由于患者個體的差異性，不同患者的機體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同，我們在臨床傷口治療中可采用個體化治療策略來處理?，F(xiàn)將收治2018 年1 月至2020 年10 月我院收治的慢性傷口采用兩種方法治療的病例作比較研究，報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例納入 將2018 年1 月至2020 年10 月我院治療的慢性傷口84 例患者納入研究范圍，年齡12～65 歲，男性40例、女性44 例;包括靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壓力性潰瘍以及由腫瘤和結(jié)締組織疾病如麻風等引起的創(chuàng)面;曾接受正規(guī)治療1 個月仍未出現(xiàn)愈合或愈合傾向的創(chuàng)面;符合細菌生物膜傷口的臨床診斷標準，并沒有其他合并癥，無藥物治療過敏史。根據(jù)來院就診的時間先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者分為治療組和對照組。其中治療組男19 例、女22 例，年齡16～65 歲，平均年齡（48.65±4.23） 歲;對照組男21 例、女22 例，年齡12～58 歲，平均年齡（48.55±4.30） 歲。經(jīng)統(tǒng)計學分析治療組與對照組的一般資料和首次換藥傷口面積比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），本次研究具有可比性。

1.2 病例排除標準 慢性骨髓炎所致慢性傷口者;自身免疫疾病所致慢性傷口者;癌性潰瘍患者需接受腫瘤放化療者;伴有危及生命的急癥或器官衰竭者;有慢精神病病史者;依從性差、有嚴重認知障礙者;拒絕簽署知情同意書者。

1.3 樣本處理流程 ①對局部傷口進行評估，包括傷口類型、解剖位置、大小、形狀;傷口所處階段、滲出液的顏色和量;傷口基底組織、周圍皮膚情況、傷口疼痛評估等。②對患者進行整體護理評估，包括年齡、性別、潛在疾病（ 糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病）、血液循環(huán)功能、營養(yǎng)狀況、感覺或運動障礙疾病、心理狀況、全身用藥等。

③對傷口細菌生物膜臨床識別：由同一醫(yī)師在嚴格無菌操作下取組織行細菌培養(yǎng)，若出現(xiàn)產(chǎn)粘液型菌落，則為細菌生物膜存在的重要陽性特征[3]。④對傷口進行清洗、對失活組織進行序列清創(chuàng)：均由同一名外科醫(yī)生進行清創(chuàng)操作， 使用生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面， 清除創(chuàng)面內(nèi)膿苔;碘伏常規(guī)消毒、鋪巾后徹底清除創(chuàng)面內(nèi)異常滲出物， 切除失活皮緣、皮下組織、肌肉， 直至組織滲血或觸及可收縮的肌肉組織為止。⑤治療組采用個體治療策略：再次評估傷口，根據(jù)傷口不同情況、不同時期的護理需求使用不同的敷料;根據(jù)傷口滲液情況動態(tài)調(diào)整傷口敷料的使用情況，如傷口周圍皮膚浸漬，提示滲液量過大，則應(yīng)更換吸收滲液更強的敷料或是縮短換藥頻率，傷口炎癥期使用銀離子抗菌敷料處理;向患者交代換藥時機及注意事項，避免傷口二次污染或因人為因素加重病情;通過使用彈力繃帶、穿戴彈力套、彈力襪等方法進行壓力治療。

⑥對照組采用普通換藥：碘伏清洗傷口后用無菌網(wǎng)眼粗紗覆蓋，早期2 d換藥一次，后期根據(jù)傷敷料滲透情況和傷口愈合情況進行換藥頻率調(diào)整。⑦兩組患者可根據(jù)血常規(guī)檢查、傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，酌情局部或全身使用抗生素治療。

1.4 觀察指標 ①創(chuàng)面面積變化= 首次清洗時創(chuàng)面面積- 隨訪終點創(chuàng)面面積;②創(chuàng)面痊愈標準：創(chuàng)面閉合，表面顏色與周圍健康皮膚顏色接近或稍有區(qū)別。創(chuàng)面有完整上皮組織覆蓋，適當外力作用下傷口無開裂、破潰現(xiàn)象。創(chuàng)面痊愈判斷均由指定的2 名本科主治醫(yī)師進行判斷，兩人一致認為創(chuàng)面已達到痊愈標準時記錄為創(chuàng)面愈合時間;如2 個月隨訪結(jié)束后創(chuàng)面仍未痊愈，則該患例創(chuàng)面愈合時間記為60d。③創(chuàng)面愈合率= 創(chuàng)面面積變化之和/首次換藥傷口總面積×100%。④創(chuàng)面平均愈合時間= 納入病例創(chuàng)面達痊愈標準時所需天數(shù)之和/ 納入總數(shù)。⑤患者不良反應(yīng)：記錄治療過程中患者的任何不良反應(yīng)，如發(fā)熱、疼痛、過敏等或其他不適主訴及不良反應(yīng)。⑥換藥疼痛評分：采用 VAS 對患者的疼痛程度進行評價：未感覺到疼痛記為0 分;感覺到輕度疼痛記為1～3 分;感覺到中度疼痛記為4～6 分;感覺到重度疼痛記為7～10 分。

1.5 隨訪 以首次清洗傷口為研究起點，每次換藥日（ 治療首日、第3、5、7、9……天及傷口愈合前） 隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括測量傷口大小、患者不良反應(yīng)、患者疼痛評分，隨訪終末點為傷口痊愈或首次清洗傷口后滿2 個月。

1.6 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用spss18.0 軟件進行處理，計量資料用x±s 表示，計量資料采用t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2 檢驗;以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組創(chuàng)面愈合率較對照組顯著增高（P<0.05），而創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組（P<0.05）;采用個體化治療后，患者的換藥疼痛評分較對照組降低（P<0.05），而患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為5%（ 發(fā)熱1 例），較對照組的25%（ 發(fā)熱3 例，過敏2 例） 亦有所減少。詳見表1。

3 討論

當前，慢性傷口中的細菌生物膜（Bacterial biofilm， BBF）是傷口管理界的研究熱點，選擇合適的方法處理細菌生物膜將直接影響到慢性傷口的愈合效果。但是，如果對基于細菌生物膜的慢性傷口僅僅按一般傷口進行常規(guī)換藥，頻率高、時間長，患者不良反應(yīng)大，愈合率低。這是因為生物膜形成的致密物理屏障對紫外線、殺菌劑、抗生素和人體免疫系統(tǒng)等都具有極強的防御能力，細菌生物膜難以被清除、或反復出現(xiàn)于慢性創(chuàng)面，造成傷口遷延不愈[4]。因此，當慢性傷口出現(xiàn)生物膜時，細菌就具有極強的耐藥性，造成慢性感染傷口遷延不愈，愈合率降低，愈合時間延長。我們采用個體化治療策略，根據(jù)不同患者的機體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同制定換藥策略：在肉芽組織生長期（ 紅期），使用藻酸鹽敷料促進血液凝固、保護暴露的神經(jīng)末梢減輕疼痛、保持傷口愈合所需的濕潤性環(huán)境，吸引巨噬細胞加快愈合;如傷口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫，則使用親水纖維銀敷料來抗菌、促進肉芽形成和分解壞死組織;在傷口上皮形成期（ 粉期） 選用泡沫敷料、海綿類敷料、水膠體類敷料來有效促進上皮細胞爬行，加速傷口的愈合[5]。當傷口滲液為膿性、渾濁，則提示內(nèi)有白血細胞及細菌或是炎性反應(yīng)或感染，應(yīng)使用抗菌敷料;如傷口滲液為粉紅或紅色，則提示毛細血管損傷，應(yīng)使用具有止血抗凝類敷料。局部保護可以避免傷口二次污染或因人為因素加重病情。通過使用彈力繃帶、穿戴彈力套、彈力襪等方法進行局部壓力治療，可改變機體內(nèi)外的壓力差，促進血管內(nèi)外物質(zhì)交換，促進潰瘍及傷口的修復和愈合。本次研究結(jié)果顯示，采用上述個體化治療后，治療組創(chuàng)面愈合率、傷口痊愈率較對照組顯著增高，傷口平均愈合時間明顯短于對照組，患者的不良反應(yīng)、換藥疼痛評分亦較對照組降低[6]。

綜上所述，由于患者個體的差異性，不同患者的機體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同，我們在臨床傷口管理中根據(jù)不同患者的機體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同，采用新型敷料、滲液管理、局部保護、壓力治療等個體化治療策略，可以提高創(chuàng)面愈合率、傷口痊愈率，縮短細菌生物膜慢性傷口的愈合時間，減輕患者疼痛等不良反應(yīng)，提升患者生存質(zhì)量，改善預后，值得臨床推廣。